（優選）超聲引導下的神經阻滯課件本文檔共47頁；當前第1頁；編輯于星期六\17點23分傳統神經阻滯方法局部解剖的體表標志、動脈搏動針刺感覺異常神經刺激器探查定位技術本文檔共47頁；當前第2頁；編輯于星期六\17點23分存在的問題方法的盲目性嚴重并發癥(氣胸或血管內局麻藥注射)神經鞘存在纖維隔，妨礙了局麻藥的擴散個體解剖學上的變異本文檔共47頁；當前第3頁；編輯于星期六\17點23分教科書往往僅提供理想化解剖圖像！本文檔共47頁；當前第4頁；編輯于星期六\17點23分如何解決這些問題？尋找一種全新的神經阻滯超聲引導技術本文檔共47頁；當前第5頁；編輯于星期六\17點23分超聲波本文檔共47頁；當前第6頁；編輯于星期六\17點23分

利用超聲波的物理特性和人體器官組織聲學特性相互作用后產生的信息，并將其接收、放大和信息處理后形成圖形、曲線或其他數據，借此對人體組織的物理特性、形態結構與功能狀態進行判斷的一種非創傷性檢查方法。超聲檢查本文檔共47頁；當前第7頁；編輯于星期六\17點23分1978年，超聲技術首次應用于區域阻滯麻醉，當時利用超聲血流探測技術定位鎖骨下動脈，間接完成了鎖骨上臂叢神經阻滯，但對神經結構顯示非常模糊。1994年，第一次真正在超聲引導下完成鎖骨上臂叢神經阻滯。laGrangeP,FosterPA,PretoriusLK.ApplicationoftheDopplerultrasoundbloodflowdetectorinsupraclavicularbrachialplexusblock.BrJAnaesth.1978,50:965–957.發展歷史本文檔共47頁；當前第8頁；編輯于星期六\17點23分超聲設備B型超聲（二維）M型超聲彩色多普勒（D型）頻譜多普勒三維成像經食道超聲心動圖（TEE）本文檔共47頁；當前第9頁；編輯于星期六\17點23分二維灰階（B型）超聲用平面圖形的形式來顯示被探查組織的具體情況。檢查時，首先將人體界面的反射信號轉變為強弱不同的光點，這些光點可通過熒光屏顯現出來。這種方法直觀性好，重復性強，可供前后對比、診斷。

本文檔共47頁；當前第10頁；編輯于星期六\17點23分多普勒效應由于聲源和接受體之間的相對運動而引起聲波頻率發生改變的現象。兩者作相向運動時，接收到的聲波頻率高于聲源所發出的頻率。兩者運動方向相反時，接收頻率低于聲源發出的頻率。超聲多普勒技術用于檢測心血管內的血流方向、流速等。本文檔共47頁；當前第11頁；編輯于星期六\17點23分彩色多普勒血流成像colorDopplerflowimagingCDFI

是利用Doppler原理，提取Doppler頻移，作自相關處理，并用彩色編碼。常規把迎著換能器方向（即入射聲束方向）而來的血流顯示為紅色，遠離換能器（入射聲束）而去的血流為藍色。血流速度快，彩色顯示亮而色淡；血流速度慢，彩色顯示暗而色深。本文檔共47頁；當前第12頁；編輯于星期六\17點23分Doppler頻譜曲線可檢測有關血流動力學參數以及反映器官組織的血流灌注。本文檔共47頁；當前第13頁；編輯于星期六\17點23分超聲技術的基礎知識

兩個重要的概念穿透性與波長相關分辨力與頻率相關分辨力（頻率）提高時，穿透性（波長）便降低。本文檔共47頁；當前第14頁；編輯于星期六\17點23分醫學診斷超聲常用頻率（不同電振蕩頻率形成不同頻率超聲波）7～10MHz用于淺表器官成像，如甲狀腺、神經、頸部及四肢血管，穿透4～8cm。2.5～5MHz用于心臟、腹部成像。特點穿透力強，穿透深度15～20cm。本文檔共47頁；當前第15頁；編輯于星期六\17點23分為什么淺表器官檢查

要用高頻超聲？本文檔共47頁；當前第16頁；編輯于星期六\17點23分頻率越低則波長越長，穿透力高，遠場圖像好，分辨力有所下降，用于腹部。聲速＝頻率×波長人體組織內聲速基本確定＝1500米/秒頻率越高波長越短，穿透力低，分辨力高，近場圖象好，用于淺表器官。頻率越高，超聲穿透力越差而分辨率越高!本文檔共47頁；當前第17頁；編輯于星期六\17點23分臨床應用的超聲頻率在2.5-20MHz高頻超聲（＞8MHz）可清楚地顯示神經結構。適用于位置表淺的神經結構斜角肌間隙臂叢神經鎖骨上區臂叢神經腋窩臂叢神經肋間神經股神經本文檔共47頁；當前第18頁；編輯于星期六\17點23分6～10MHz的低頻超聲穿透性更好適用于位置較深的神經結構鎖骨下喙突區神經坐骨神經腰叢神經超聲多普勒技術可以清楚地觀察到血管，提高對于局部解剖的觀察。本文檔共47頁；當前第19頁；編輯于星期六\17點23分人體組織超聲回聲強度分級，分為以下五個等級：強回聲強回聲后方常伴聲影，見于結石、含氣肺（胸膜-肺界面）、骨骼表面等；高回聲高回聲與強回聲不同，不伴有聲影，見于肝脾等臟器的包膜等；等回聲中等水平回聲見于肝、脾實質等；低回聲典型的低回聲見于皮下脂肪組織；無回聲典型的無回聲見于膽汁、尿液、胸腹水（漏出液）等純液性物質。本文檔共47頁；當前第20頁；編輯于星期六\17點23分神經及周圍結構的超聲回聲表現組織超聲成像靜脈壓縮性無回聲（黑色）動脈搏動性無回聲（黑色）脂肪低回聲（黑色）筋膜高回聲（白色）肌肉低回聲及高回聲條帶（黑色及白色）肌腱高回聲（白色）神經低回聲（黑色）神經內、外膜高回聲（白色）局麻藥無回聲（黑色）。本文檔共47頁；當前第21頁；編輯于星期六\17點23分一、平面內技術二、平面外技術超聲引導穿刺技術本文檔共47頁；當前第22頁；編輯于星期六\17點23分平面內技術(in-plane)本文檔共47頁；當前第23頁；編輯于星期六\17點23分平面外技術(out-of-plane)本文檔共47頁；當前第24頁；編輯于星期六\17點23分理想的穿刺針為：很好的可視性，尤其是其針尖；在多種角度下均具有很好的可視性；適合于不同組織；不產生偽影；與周圍組織可以很好鑒別。穿刺針的選擇本文檔共47頁；當前第25頁；編輯于星期六\17點23分由于超聲技術的應用，我們不再需要像傳統方法那樣嚴格選擇穿刺位點，因此在每一次的穿刺過程中，實際穿刺點總是不同。進針位置的選擇本文檔共47頁；當前第26頁；編輯于星期六\17點23分阻滯針必須與探頭在同一個平面，實時指導針頭的移動。進針前要排出針管中的氣體，以免進針后注射氣體干擾超聲顯像。進針后，有時針頭難以發現，先注射少量局麻藥，確定針頭的位置。注射局麻藥時，由于神經纖維隔滲透較慢，故要多點注射。引導穿刺的操作要點本文檔共47頁；當前第27頁；編輯于星期六\17點23分適當的靶神經結構的成像和探測熟練的實時示蹤穿刺針前進判斷局麻藥在靶神經周圍擴散安全有效的超聲引導的神經阻滯三要素本文檔共47頁；當前第28頁；編輯于星期六\17點23分臂叢相關解剖基礎由第5-8頸神經前支和第1胸神經前支大部分構成，經椎動脈后方、斜角肌間隙向外側穿出，組成三條干：①C5、C6前支組成上干②C7前支單獨成為中干③C8前支和T1前支大部分合成下干在鎖骨后第1肋骨中外緣分為前后兩股腋窩水平分成三束：①上干和中干的前股合成外側束-肌皮和正中神經②下干的前股成為內側束-尺神經③三條干的后股組成后束-橈神經本文檔共47頁；當前第29頁；編輯于星期六\17點23分本文檔共47頁；當前第30頁；編輯于星期六\17點23分本文檔共47頁；當前第31頁；編輯于星期六\17點23分肌間溝臂叢神經阻滯本文檔共47頁；當前第32頁；編輯于星期六\17點23分

串珠狀本文檔共47頁；當前第33頁；編輯于星期六\17點23分C5C6C7VA本文檔共47頁；當前第34頁；編輯于星期六\17點23分鎖骨上臂叢神經阻滯本文檔共47頁；當前第35頁；編輯于星期六\17點23分超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯掃描點仰臥位，頭偏向健側，鎖骨中點上1.5cm超聲頻率10～14MHz本文檔共47頁；當前第36頁；編輯于星期六\17點23分超聲圖像鎖骨上臂叢神經，臂叢神經橫斷面呈低回聲，黑色，周圍是三角形的高回聲的神經鞘（白色），內側是鎖骨下動脈（圓形，搏動），神經鞘內的神經分支被高回聲的筋膜分隔成獨立的室（這就是為什么鎖骨上臂叢神經阻滯單點注藥起效慢和阻滯不全的原因），下方是高回聲的胸膜頂，呈白色。本文檔共47頁；當前第37頁；編輯于星期六\17點23分

在超聲圖像上找到鎖骨下動脈，在動脈外上方可見臂叢神經圖像，此處神經呈圓形或橢圓形、影像深淺不一如蜂窩狀或篩底狀。本文檔共47頁；當前第38頁；編輯于星期六\17點23分超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯穿刺過程監視下，在探頭的外方進針，于淺表神經束之間，注入局麻藥5－8ml，神經束可因藥液的注入而分散開繼續進針并注射藥液，最后進針至鎖骨下動脈旁的臂叢神經下干前、后兩股間注入局麻藥。本文檔共47頁；當前第39頁；編輯于星期六\17點23分超聲引導下進針到淺表的神經束之間，注入局麻藥5－8ml，神經束(上干的前、后兩股)可因藥液的注入而分散開本文檔共47頁；當前第40頁；編輯于星期六\17點23分超聲引導下進針到淺表的神經束之間，注入局麻藥5－8ml，神經束(上干的前、后兩股)可因藥液的注入而分散開。本文檔共47頁；當前第41頁；編輯于星期六\17點23分稍傾斜穿刺針，即可進針到下干的前、后兩股之間，注入局麻藥5－8ml，使臂叢神經被局麻藥完全浸潤。本文檔共47頁；當前第42頁；編輯于星期六\17點23分神經束被藥液浸潤本文檔共47頁；當前第43頁；編輯于星期六\17點23分超聲引導神經阻滯的優點超聲掃描可精確定位神經可提高操作成功率和麻醉質量可縮短藥物起效時間和降低局麻藥用量操作時病人更舒適、適應范圍更廣克服解剖變異帶來的穿刺困難適用于小兒，意識不清，已經部分神經阻滯或全身麻醉病人本文檔共47頁；當前第44頁；編輯于星期六\17點23分超聲引導的神經阻滯并發癥更少目前無嚴重并發癥報道可以成像神經和血管、胸膜和其他組織，避免神經損傷、誤穿血管和胸膜造成局麻藥中毒和氣胸等嚴重并發癥。注意操作時可出現異感