產后出血預防、評估及治療

——適宜的助產技術

北京協和醫院產科

馬良坤6/17/20231.第一頁，共五十四頁。適宜的助產技術會陰切開/撕裂修補術產鉗助產術胎頭吸引術6/17/20232.第二頁，共五十四頁。外陰局部浸潤麻醉的要點1%利多卡因20ml在坐骨結節與肛門連線外1/21/3處進針進針處打皮丘刺向坐骨棘方向，在坐骨棘處注入藥物并在其內側、后側分別注射然后抽回在皮下及皮膚行扇形浸潤麻醉每次注射之前都要回吸，以防止刺入血管510分鐘后麻醉起效6/17/20233.第三頁，共五十四頁。6/17/20234.第四頁，共五十四頁。6/17/20235.第五頁，共五十四頁。會陰切開時機產婦會陰體彈性差需要縮短第二產程陰道助產前輔助手術減輕早產兒、低體重兒壓迫，防止顱內出血不建議常規會陰側切6/17/20236.第六頁，共五十四頁。會陰側斜切開技術要點使用側切剪刀，鈍頭在陰道內防止操作時損傷陰道組織及兒頭左手食指、中指深入陰道后壁撐起會陰體自會陰后聯合中點向左傾斜4560剪切側切剪應與切面保持垂直不宜過大過深在宮縮時一次剪開6/17/20237.第七頁，共五十四頁。6/17/20238.第八頁，共五十四頁。會陰正中切開技術要點使用側切剪刀，鈍頭在陰道內防止操作時損傷陰道組織及兒頭左手食指、中指深入陰道后壁撐起會陰體自會陰后聯合中點向下剪切側切剪應與切面保持垂直不宜過大過深，勿損傷肛門皮膚與粘膜切口長度一致在宮縮時一次剪開6/17/20239.第九頁，共五十四頁。會陰切開術的選擇會陰側切術，常用可以防止損傷肛門括約肌但會剪開球海綿體肌、會陰淺橫肌、肛提肌會陰正中切開術，有把握不會出現撕裂時選擇切口兩側解剖學對稱，易于手術修補出血量少缺點在于切口容易延伸進入直腸6/17/202310.第十頁，共五十四頁。6/17/202311.第十一頁，共五十四頁。會陰切開/撕裂縫合手術修補的原那么血管豐富、容易愈合，組織對合應牢固、無張力，否那么繼發水腫導致壞死連續縫合限制針數和打結數目，減少組織的異物反響使用可吸收的縫線，如Vicryl，Vicrylrapide，Dexon，優于腸線，疼痛輕、傷口裂開少鉗夾、結扎可區分的出血點，連續縫合、紗布壓迫控制滲血清點紗布和縫針，防止遺漏6/17/202312.第十二頁，共五十四頁。會陰切開/撕裂縫合術器械的準備無菌紗布和手套消毒沖洗液體持針器，組織剪，線剪有齒卵圓鉗，艾麗斯，陰道拉勾1％利多卡因2-0、3-0、4-0可吸收線6/17/202313.第十三頁，共五十四頁。會陰切開/撕裂縫合術要點帶尾紗布上推宮頸，阻止血液流出2-0可吸收線縫合陰道粘膜及粘膜下層，直至淺筋膜在頂端上方0.5cm縫合第一針，如果頂端很深無法到達，那么先在可見的最遠處縫合一針，用縫線牽引以暴露陰道頂端縫合陰道粘膜直至對合處女膜緣，在后聯合“黑白交界處〞縫合一針后打結6/17/202314.第十四頁，共五十四頁。會陰切開/撕裂縫合術要點3-0可吸收線間斷縫合會陰體筋膜和肌肉徹底止血，活動出血點必須結扎皮膚切口以皮內縫合〔推薦〕或絲線縫合，72小時后拆線術畢取出陰道填塞用的紗布肛查確認有無縫線穿過直腸粘膜并記錄裂傷如累及子宮下段時，縫合時應注意防止損傷膀胱、輸尿管及直腸，必要時應經腹修補6/17/202315.第十五頁，共五十四頁。會陰切開/撕裂縫合術要點本卷須知縫合時進針和出針方向要與切面垂直肌層縫合不宜過緊過密每針縫合都要兜底，防止遺留死腔縫合粘膜、肌肉時防止縫扎直腸粘膜常規肛查并記錄，如穿透應撤除重新縫合預防會陰切口子宮內膜異位癥6/17/202316.第十六頁，共五十四頁。會陰的解剖球海綿體肌會陰淺橫肌肛提肌肛門外括約肌6/17/202317.第十七頁，共五十四頁。縫合陰道粘膜

和肌層6/17/202318.第十八頁，共五十四頁。縫合肌層6/17/202319.第十九頁，共五十四頁。縫合皮膚6/17/202320.第二十頁，共五十四頁。會陰III度撕裂修補術良好的麻醉效果和照明設施直腸粘膜確定斷裂的直腸粘膜的頂端3-0或4-0可吸收線間斷或連續縫合肛門直腸粘膜下層和肌層不得穿透直腸粘膜而進入肛管內，以免腸瘺形成連續縫合直至距肛門皮膚0.5cm處6/17/202321.第二十一頁，共五十四頁。會陰III度撕裂修補術識別縫合肛門內括約肌珠白色、在直腸粘膜和外括約肌之間對控制排便的功能至關重要艾麗斯鉗夾，0或2-0可吸收線間斷縫合縫合肛門外括約肌艾麗斯鉗夾，端端縫合，12、3、6、9四個象限對合，間斷貫穿縫合重疊縫合，別離外括約肌，從上到下縫合重疊局部三針，打結不能太緊6/17/202322.第二十二頁，共五十四頁。6/17/202323.第二十三頁，共五十四頁。縫合肛門

外括約肌6/17/202324.第二十四頁，共五十四頁。會陰III度撕裂修補術術中手指在肛門指引術后肛門檢查粘膜對合是否平整，肛門有無收縮感，術后保持會陰部清潔、止痛給予腸蠕動抑制劑或大便軟化劑，無渣飲食術后35天拆線6/17/202325.第二十五頁，共五十四頁。陰道助產的指征二程延長〔經/初產婦無/有鎮痛1//2/2/3小時〕產婦衰竭、產間鎮痛、軟產道阻力胎頭不下降母親原因需縮短第二產程產婦疾病〔心、肺、顱內病變〕大出血可疑胎兒缺氧狀態羊水異常、胎心監護可疑母胎相對指征相對頭盆不稱，胎位異常〔OT/OP〕，先露異常6/17/202326.第二十六頁，共五十四頁。陰道助產的禁忌癥巨大兒明顯頭盆不稱，胎兒未入盆產婦及家屬不簽字或不配合可疑胎兒疾病血液系統疾病：血友病、免疫性血小板減低等骨骼脆性異常：成骨不全6/17/202327.第二十七頁，共五十四頁。陰道助產的先決條件胎頭已銜接，最好是低位〔S+3〕胎兒頂先露宮口已開全，胎膜已破無頭盆不稱如果進展仍不順利，愿意放棄助產吸引器CS，產鉗-->CSX吸引器產鉗CS胎頭吸引器只用于大于34周的胎兒6/17/202328.第二十八頁，共五十四頁。陰道助產的分類出口產鉗〔吸引器〕不分開會陰體可見胎頭胎頭骨性局部到達盆底胎位為OA或OP胎頭達或到會陰體水平旋轉不超過45°低位產鉗〔吸引器〕胎頭骨性局部到達或低于S+2水平，但未達盆底旋轉45°或45°中位產鉗〔吸引器〕胎頭著冠，在腹部可捫及1/5，最低點在S+2水平以上但不高于坐骨棘旋轉45°或45°ACOG，19886/17/202329.第二十九頁，共五十四頁。吸引器應用簡單自動順應產道軸胎頭受力小宮頸和陰道撕裂少胎頭位置不明確時也能應用陰道助產方式的選擇

產鉗快速可用于先露異常可實施旋轉6/17/202330.第三十頁，共五十四頁。吸引器助產產鉗助產A

請求幫助Ask與產婦談話Address麻醉AnesthesiaB排空膀胱

Bladder

C宮口開全

CervixD確定Determine胎位（囟門、耳背）及塑形

肩難產？

E準備器械Equipment(如負壓泵)

準備器械(產鉗、吸痰器、臍帶鉗、器械桌)

F摸清囟門Fontanel（前囟下3cm放置，俯曲點）

放置產鉗（確保安全:囟門、縫隙、骨縫）

吸引器-產鉗助產操作6/17/202331.第三十一頁，共五十四頁。吸引器助產產鉗助產G輕柔牽引Gental（垂直牽，宮縮時牽，盆軸方向）輕柔牽引，軸牽引J形下+外合力作用

H宮縮間期暫停(Halt)牽引、放松或減低負壓（滑脫>3次、連續牽引3次無進展，總時間不>10-20分鐘）將柄抬起，順著J形盆曲

I會陰側切Incision（可選，肩難產時要考慮）J見胎兒頜骨（Jaw）停牽引，放負壓當看到頜骨時，移走產鉗

吸引器-產鉗助產操作6/17/202332.第三十二頁，共五十四頁。6/17/202333.第三十三頁，共五十四頁。吸引器助產的利弊優點不需很深的麻醉減少了會陰撕裂或會陰側切的需要減少了面神經損傷時機胎兒自身定向，可以自動旋轉，胎頭受外力較小缺點比產鉗需要時間長，需配合宮縮，除外頭盆不稱！正確放置和正確的牽引是防止滑脫的關鍵，易出現胎兒頭皮損傷與產鉗助產相比更容易出現頭皮血腫輕度新生兒黃疸和視網膜出血發生率增多6/17/202334.第三十四頁，共五十四頁。胎頭吸引術吸引器分類：金屬、硅膠、一次性術前準備確認指征，知情同意書，孕周34周排空膀胱，宮口開全、全消，已破膜，陰部神經阻滯麻醉、必要時會陰側切明確胎兒先露部的位置和方位，評估胎兒大小無面先露、臀先露、橫位等禁忌癥體外核對負壓，檢查器械有無漏氣調整宮縮、孕婦補充能量6/17/202335.第三十五頁，共五十四頁。胎頭吸引術步驟正確放置吸引器，前囟下3cm俯屈點檢查無母體組織，保持局部負壓100200mmHg在宮縮期加壓至300400mmHg，開始計時沿盆軸方向牽拉吸引器，不要旋轉、搖晃，手柄與杯口垂直確認牽引有向下的趨勢假設一次宮縮未引出，保持胎頭不回縮，等待下次宮縮繼續牽引見胎兒頜骨停牽引，放負壓6/17/202336.第三十六頁，共五十四頁。正確的吸引器作用點6/17/202337.第三十七頁，共五十四頁。胎頭吸引術6/17/202338.第三十八頁，共五十四頁。胎頭吸引術吸引器漏氣的原因負壓缺乏牽引過早牽引力或方向不當頭盆不稱胎位不正先露過高產力缺乏終止操作的時機三次滑脫出現胎兒損傷到達20分鐘沒有下降趨勢6/17/202339.第三十九頁，共五十四頁。胎頭吸引術術后處理宮頸和陰道的檢查新生兒產傷的證據：頭皮氣腫，頭塑形，頭皮血腫，帽狀腱膜下血腫，顱內出血，高膽紅素血癥病例書寫：指征，吸引器時間、壓力、滑脫次數，Apgar評分，母嬰檢查及處理交代病情，必要時新生兒轉兒科6/17/202340.第四十頁，共五十四頁。胎頭吸引術本卷須知僅在有指征時應用操作者必須了解其指征、禁忌癥及本卷須知必須遵從標準的操作模式，如放置位置、力量、持續時間、滑脫次數切忌旋轉、搖晃吸引器兒科醫生要了解新生兒可能出現的風險向FDA及時報告不良事件，便于統計Needforcautionwhenusingvaccumassisteddeliverydevices.FDA，1998年6/17/202341.第四十一頁，共五十四頁。產鉗助產產鉗種類：Simpson’s產鉗，Kielland’s產鉗，Tucker-Maclean產鉗，剖宮產產鉗區別：盆彎、鎖扣、軸牽引工具組成：手柄、指槽、鎖扣、鉗頸、鉗葉根部、鉗窗、鉗角指征同吸引器助產臀位助產胎頭娩出困難可用于先露異常可實施旋轉6/17/202342.第四十二頁，共五十四頁。鉗角鉗窗鉗葉根部鉗頸鎖扣指槽手柄6/17/202343.第四十三頁，共五十四頁。產鉗助產術前準備確認指征，獲得產婦及家屬的知情同意排空膀胱，宮口開全、全消，已破膜，陰部神經阻滯麻醉、會陰側切明確胎兒先露部的位置和方位，胎頭塑形程度，評估胎兒大小如有可能，手轉胎頭檢查器械，按照左右順序放好選擇出口和低位產鉗6/17/202344.第四十四頁，共五十四頁。產鉗助產步驟左手執筆式拿住左葉手柄，右手示指、中指指引、大拇指向里、側面推入放置左側盆腔，“三左〞按胎耳方向將左鉗匙置于左側顳部放置過程要溫柔、順利、不要用力過猛放置右葉產鉗如為枕橫位，用Kielland’s產鉗以特殊手法放置，然后實施旋轉〔不推薦〕6/17/202345.第四十五頁，共五十四頁。產鉗助產步驟合攏鉗鎖，檢查放置的位置是否適宜先試著拉產鉗，評估能否松動牽引產鉗按照自然分娩機轉牽出胎體牽引時用力均勻、適當、速度不宜過快，防止宮頸等軟產道裂傷6/17/202346.第四十六頁，共五十四頁。產鉗助產

技術6/17/202347.第四十七頁，共五十四頁。后囟中部位于手柄中間后囟在手柄平面上1cm矢狀縫與鉗頸的平面垂直位于中間鉗窗和胎頭的縫隙不能容1指尖〔1cm〕上部為人字縫，每葉到上部人字縫的距離相等產鉗助產—檢查產鉗的平安位置6/17/202348.第四十八頁，共五十四頁。產鉗助產——牽引產鉗手法牽引產鉗術者站/坐在產婦中間偏右處伴隨