中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六適應癥體外循環下各種心臟大血管手術術中將出現血流動力學劇烈波動、輸血量較大的手術嚴重創傷、休克以及急性循環衰竭等危重病人的搶救測量CVP需長期靜脈高營養治療或化療經靜脈放置心臟起搏器中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六穿刺置管途徑常用的有鎖骨下靜脈、頸內靜脈，有時也可選用貴要靜脈、頸外靜脈股靜脈。中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，起于第1肋的外側緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內側緣，在鎖骨中點稍內位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內呈弓形而稍向內下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關節處與頸內靜脈匯合為無名靜脈，再與內側無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六穿刺置管途徑常用的有鎖骨下靜脈、頸內靜脈，有時也可選用貴要靜脈、頸外靜脈股靜脈。中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六鎖骨上路病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向對側，使鎖骨上窩顯露出來。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針，針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關節，緩慢向前推進，邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經反復測試無誤后便可置管。中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六鎖骨下路病人取仰臥位，右上肢垂于體側，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙拉開。頭低位約15~30°，從鎖骨中內1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm（相當于第二肋骨上緣）進針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，如果以此方向進針已達4~5cm仍無回血時，不可再向前推進，應徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向。緩慢向前推進，邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經反復測試無誤后便可置管。中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六特別提示

鎖骨下進路置管到位率較低，導管可進入同側頸內靜脈、對側無名靜脈。有報道此進路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。

中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六頸內靜脈起源于顱底，頸內靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈后外側，下行至胸鎖關節處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與對側無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。右側無胸導管而且右頸內靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側胸膜頂較左側為低，故臨床上常選用右側頸內靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導管更為方便。中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六頸內靜脈在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區的頂點，頸內靜脈正好位于此三角的中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內后緣，常能成功。中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六頸內靜脈胸鎖乳突肌標志不清楚時，定點會有一些困難。此時可利用鎖骨內側端上緣的小切跡作為骨性標志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點）頸內靜脈正好經此而下行與鎖骨下靜脈匯合。在其上方約1~1.5cm處進針（此處進針又稱為低位進針點），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進針2~3cm即可進入頸內靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側偏斜進針常可成功。中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六特別提示胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側緣作一連線，鎖骨上緣作一連線，平分兩條連線的夾角為進針點。此點可穿頸內靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈。初學者可選此點。中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六頸外靜脈面后靜脈后支與耳后靜脈在平下頜角處匯合而成，在頸闊肌的深面下行，斜跨胸鎖乳突肌表面，在鎖骨中點上方2.5cm處穿過深筋膜，垂直注入鎖骨下靜脈。中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六貴要靜脈起自手背靜脈網沿前臂內側上行，通常是兩支，到達肘前時合而為一在肘部與肘正中靜脈相連，沿肱二頭肌內側緣上行至上臂中點，穿過深筋膜，沿肱動脈內側上升形成腋靜脈。中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六周圍靜脈穿刺優點外周靜脈易見易觸膜，所有醫護人員均有穿刺經驗，無重要生命結構，并發癥少等。缺點導管成功到達適宜的中心位置僅達60-70%，容易形成血栓和炎癥，不宜長期保留。中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六注意事項用外套管針穿刺時，皮膚戳口要足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織時無明顯阻力，否則會由于套管針通過堅韌的皮膚時引起套管口的裂開造成穿刺失敗。中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六注意事項正式穿刺時的進針深度往往較試穿時要深，有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，往往在退針過程中抽得回血。應掌握多種進路的穿刺技術，不可強調某一進路的成功率高而進行反復穿刺，這樣可造成局部組織的嚴重創傷和血腫。中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六注意事項穿刺過程中穿刺針要直進直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。穿刺空針應用肝素鹽水，以防血液在導管內凝固。固定導管時要注意：中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六

并發癥的防治氣胸頸內靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時均有損傷胸膜和肺尖的可能。注意進針方向。避免粗暴操作。加強監測。氣胸第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六并發癥的防治血胸鎖骨下進路穿刺時，進針過深易誤傷鎖骨下動脈，可在鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。必要時從胸腔內縫合止血。頸內靜脈穿刺尤其易損傷動脈，局部壓迫3~5分鐘可止血。中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六并發癥的防治

液胸置管時將將導管送入胸腔內，或在術后數日導管脫出至胸腔內。從此路給藥無效。測量中心靜脈壓時出現負壓。輸液通暢但無回血。出現胸水。中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六并發癥的防治空氣栓塞體位不當，低血容量，心臟的舒張或病人自主吸氣而將空氣吸入。無心內分流的病人進入少量空氣不致引起嚴重后果，但對右向左分流的紫紺病人可能引起嚴重后果。注意操作手法。中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六并發癥的防治折管由于導管質量差，術后病人躁動或作頸內靜脈置管時術后頸部活動頻繁而造成，并多由導管根部折斷。心律紊亂

逆向置管。注意置管深度。穿刺失敗

遇有肥胖、小兒以及全麻后及胸鎖乳突肌標志不清楚的病人作中心靜脈穿刺，定點會有困難，穿刺失敗亦屬難免。

中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六并發癥的防治心包填塞多數由心臟穿孔引起，由于確診和搶救難以及時，后果嚴重，死亡率很高。留置中心靜脈導管的病人突然出現紫紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、煩躁不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、心動過速、心音低遠，中心靜脈壓上升，尿量減少，則提示有心包填塞的可能。中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第三十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六并發癥的防治乳糜胸靜脈壁壞死、穿孔感染引起感染的因素是多方面的:導管消毒不徹底。穿刺過程中無菌操作不嚴格。術后護理不當。導管留置過久。中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第三十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六并發癥的防治感染預防和處理在病情允許的情況下留置時間越短越好。使用抗感染導管插管時嚴格無菌操作，所以，病人應該去手術室在無菌環境下操作導管留置期間無菌護理很重要，每天用2.5%碘酊和酒精涂敷局部、更換敷料中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第四十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六感染預防和處理經中心靜脈導管進行靜脈營養療法，發生感染的機會就增加，可能由于這類病人情況差，或早已存在感染，加之營養液適合細菌、霉菌生長，故應隨時提防感染的發生與發展。最好是由專人負責調配營養液和導管的護理當臨床上出現不能解釋的寒戰、發熱、白細胞數升高、局部壓痛和炎癥等，常考慮拔除導管并作細菌培養中心靜脈穿刺置管技術的臨床應用第四十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六導管堵塞的預防和處理導管堵塞的原因為血塊、纖維素血栓形成和藥物沉積物。血塊可用1~2mg/ml肝素液0.5~1ml封管預防