手足口病診療常規第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三手足口病手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）多見）引起的急性傳染病，多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎所致心肺功能衰竭。第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三一、診斷標準第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三（一）臨床診斷及分期第1期（手足口出疹期）發熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數病例在此期痊愈，病程多在一周內，預后良好。第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三（一）臨床診斷及分期第2期（神經系統受累期）

少數病例在病程1-5天內出現中樞神經系統表現，如精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征，體征：腦膜刺激征（+）、腱反射減弱、消失或腱反射亢進、病理征陽性。

特殊檢查腦脊液壓力增高，白細胞增多，蛋白正常或輕度增多。腦脊髓CT掃描可無陽性發現，MRI檢查可見異常（腦干或脊髓灰質的損害）。第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三（一）臨床診斷及分期第3期（心肺功能衰竭前期）多發生在病程5天內，表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數可異常。第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三（一）臨床診斷及分期第4期（心肺功能衰竭期）神經源性肺水腫、循環功能衰竭。多發生在病程5天內，年齡以0-3歲為主。心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續血壓降低或休克。有的病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現，肺水腫不明顯，出現頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環衰竭等。第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三（一）臨床診斷及分期第5期（恢復期）體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經系統受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數可遺留神經系統后遺癥狀。第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三（二）危重癥病例出現下列情況之一：1.頻繁抽搐、昏迷、腦疝。2.呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。3.休克等循環功能不全表現。第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三（三）確診病例臨床診斷病例具有腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性者。第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三二、各期處理原則第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三第1期無須住院治療，以對癥治療為主，注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。門診醫生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現EV71感染重癥病例的早期表現，應當立即就診。第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三第2期收住普通病房，治療一定要及時，一旦診斷，立即用藥，使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內高壓；適當控制液體入量；對持續高熱、有脊髓受累表現或病情進展較快的病例可酌情應用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內、病程5天以內的病例。第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三第2期（1）控制顱內高壓：①限制液體入量(60-80ml/kg.d)（包括進食量或鼻飼量）。②甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每2～8小時一次，20～30分鐘靜脈注射，根據病情調整給藥間隔時間及劑量。（2）酌情應用靜脈注射免疫球蛋白：總量2g/kg,分2～5天給予。（3）酌情應用糖皮質激素:參考劑量:甲基潑尼松龍1～2mg/(kg·d)，地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)。少數病情嚴重、進展快者可糖皮質激素沖擊療法：甲強龍15-30mg/kg.d(單次最大劑量不超過1g)，關于應用大劑量糖皮質激素沖擊治療還存在一定爭議。第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三第3期收入ICU治療，在第2期治療基礎上，阻斷交感神經興奮性，及時應用血管活性藥物，如米力農、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激素，不建議預防性應用抗菌藥物。米力農：負荷量50ug/kg,10分鐘緩慢靜推；維持量0.25-0.75ug/kg.min（心率快，血壓高時，首選米力農，低血壓時禁用)，視病情也可直接從維持量開始。第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三第4期在第3期治療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三第4期（1）血管活性藥物①多巴胺：5-20ug/kg.min。②多巴酚丁胺：2-20ug/kg.min。③去甲腎上腺素：0.021ug/kg.min。④腎上腺素：0.05-2ug/kg.min。第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三第4期（2）建議呼吸機初調參數（根據肺水腫、肺出血情況選擇）①氧濃度：80%～100%。②PIP：20～30cmH2O。③PEEP：4～8cmH2O。④呼吸頻率：20～40次/分。⑤潮氣量：6～10ml/kg。根據血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三第4期（3）適當應用鎮靜藥物：①苯巴比妥:負荷量10-15mg/kg·d，靜脈注射或肌注。②10%水合氯醛：0.5ml/kg·次，灌腸。③安定：0.3～0.5mg/kg·次；最大劑量：30天-5歲，5mg/次；5歲以上10mg/次（緩慢靜推，注意呼吸抑制）。④咪唑安定：0.1mg/kg·次靜脈推射一次，0.3～0.5mg/kg·h維持。第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三三、其他對癥處理第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三其他對癥處理（1）降溫：布洛芬、物理降溫、亞低溫（特別是頭部降溫保護）等。（2）監測血糖，q2h，血糖＞13.0mmol/L時，用胰島素0.03-0.05U/kg.h持續泵入，維持血糖在正常范圍，注意血糖不能下降太快；血糖＜2.80mmol/L時，可用10%-25%葡萄糖0.5-1g/kg.次。（3）保護心肌：果糖二磷酸鈉（FDP）100-250mg/kg.d靜滴。（4）抑制胃酸：西米替丁、奧美拉唑。（5）室上性/室速：可選用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min內注射完畢，然后以5-10mg/kg.d維持靜脈滴注。（6）穩定內環境，糾正酸堿失衡和電解質紊亂。第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三合并癥重癥病例常合并腦干腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、循環衰竭、神經源性肺水腫等重要器官的功能損害；EV71感染較CoxA16更易發生中樞神經系統癥狀，以2歲以內患兒多見。第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三死亡原因1）神經源性肺水腫2）循環功能衰竭3）腦干腦炎、腦水腫、腦疝第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三神經系統損害神經系統合并癥主要表現腦炎抽搐、嘔吐腦脊髓炎嗜睡、弛緩性麻痹腦膜炎頸項強直、CSF細胞數異常腦干腦炎中樞性呼衰，循環衰竭、肺水腫嚴重顱內高壓三聯征、腦疝腦死亡核磁共振：以腦干、脊髓灰質損害為主第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三循環系統重癥表現心率明顯增快（可達160～240bpm）或緩慢、脈搏淺速、減弱甚至消失；血壓升高或下降;四肢發涼，大理石樣花紋，指（趾）發紺；毛細血管再充盈時間明顯延長(可>6sec)，面色蒼白，口唇發紺;心律反復驟停等嚴重心律失常。第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三神經源性肺水腫1-3天內突然發生呼吸淺促、困難，紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰），肺部可聞及痰鳴音或濕羅音,血氧下降；胸片：神經源性肺水腫、肺出血 初期間質性肺水腫，后肺泡性（多以右側為著），可快速進展為雙側肺水腫。第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三病重病例常見表現1）年齡<3歲兒童2）持續高熱3）外周血白細胞計數明顯增高。4）精神差、四肢肌陣攣、肌無力、反復嘔吐、抽搐5）呼吸、心率明顯增快6）出冷汗、末梢循環不良7）高血糖8）cTnI增高9）高血壓或低血壓。第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三病重病例常見表現（1）持續高熱不退。（2）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。（3）呼吸、心率增快。（4）出冷汗、末梢循環不良。（5）高血壓。（6）外周血白細胞計數明顯增高。（7）高血糖。第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三重癥病例前趨癥狀及危險因子I前趨癥狀四肢反射性抖動嘔吐嗜睡中樞神經受侵犯危險因子

年齡小于三歲

發熱超過39度

發熱超過3天嗜睡、抽搐、頭痛

嘔吐高血糖(>150mg/dl)第三十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三重癥病例前趨癥狀及危險因子II重癥病例肺