加強處方點評

促進合理用藥趙雪梅山東省立醫院整理ppt第一頁，共四十九頁。主要內容背景與依據定位與目的組織與實施點評結果結果的應用與持續改進監督管理點評結果匯總案例分析藥師在合理用藥中的作用整理ppt第二頁，共四十九頁。整理ppt第三頁，共四十九頁。整理ppt第四頁，共四十九頁。整理ppt第五頁，共四十九頁。1.背景與依據?醫療機構藥事管理暫行規定?2002.1.21?處方管理方法?2007.5.1?醫院處方點評管理標準?2022.2.10?中華人民共和國侵權責任法?2022.7.1醫院評審：三級、全國百優醫師考核：整理ppt第六頁，共四十九頁。合理用藥藥品正確無誤用藥指證適宜療效、平安性、價格適宜劑量、用法、療程妥當用藥對象適宜，無禁忌癥，不良反響小調配無誤病人依從性良好----WHO1997年平安、有效、經濟整理ppt第七頁，共四十九頁。不合理用藥的表現病癥未得到治療使用藥物沒有適應證用藥缺乏用藥過量或過分給藥途徑、給藥劑量、給藥速度錯誤使用有禁忌癥的藥物聯用有不良相互作用的藥物重復用藥監測療效和平安性時出現錯誤對不良反響處理不及時整理ppt第八頁，共四十九頁。不合理用藥的主要原因技術、知識方面醫療管理制度方面經濟利益的驅動對合理用藥的意義缺乏正確的理解整理ppt第九頁，共四十九頁。湖南省藥品不良反響與藥物濫用監測中心2022年共收到29例藥品不良事件死亡病例報告，專家組就16例資料齊全的典型病例逐一進行了藥品不良反響關聯性分析、評價，專家結論：9例因不合理用藥死亡，4例因不良反響死亡，3例因本身疾病開展死亡。整理ppt第十頁，共四十九頁。侵權責任法第五十八條患者有損害，因以下情形之一的，推定醫療機構有過錯：〔一〕違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療標準的規定；…………第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。整理ppt第十一頁，共四十九頁。2.處方點評的定位根據相關法規、技術標準，對處方書寫的標準性及藥物臨床使用的適宜性〔用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等〕進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成局部。提高臨床藥物治療學水平的重要手段。既要解決形式的問題，又要解決合理用藥的問題既要發現存在的問題，又要關注潛在的問題整理ppt第十二頁，共四十九頁。處方點評處方審核處方開具審核調配核對發藥(用藥交待)處方點評整理ppt第十三頁，共四十九頁。處方點評的目的掌握本機構醫師臨床用藥的合理性建立不合理用藥監測、干預、制約機制糾正不合理用藥提升醫療機構藥物治療水平節約醫療衛生資源改善醫患關系，構建和諧社會整理ppt第十四頁，共四十九頁。適用范圍各級醫院應當按照本標準，建立健全系統化、標準化和持續改進的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。其他各級各類醫療機構的處方點評工作，參照本標準執行。整理ppt第十五頁，共四十九頁。3.組織管理在醫院藥物與治療學委員會和醫療質量管理委員會領導下，由醫院醫療管理部門和藥學部門共同組織實施。建立處方點評專家組，由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成，為處方點評工作提供專業技術咨詢。醫院藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。整理ppt第十六頁，共四十九頁。處方點評工作小組成員具有較豐富的臨床用藥經驗和合理用藥知識具備相應的專業技術任職資格二級及以上醫院處方點評工作小組成員應當具有中級以上藥學專業技術職務任職資格，其他醫院處方點評工作小組成員應當具有藥師以上藥學專業技術職務任職資格。熟知相關的法律、法規、規章、標準有合理用藥的知識和經驗合理用藥干預是臨床藥學工作的主要任務相關專業的專家要提供技術支持整理ppt第十七頁，共四十九頁。醫療質量管理委員會藥物與治療學委員會藥學部門專家組工作小組醫療管理部門領導組織實施技術支持具體工作整理ppt第十八頁，共四十九頁。調整處方點評小組成員組成，全部為主管藥師以上職稱。點評小組認真學習?醫院處方點評管理標準?，明確處方點評的意義，統一標準。整理ppt第十九頁，共四十九頁。參考資料處方管理方法醫院處方點評管理標準〔試行〕抗菌藥物臨床應用指導原那么進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知〔衛辦醫發[2022]48號〕抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知〔衛辦醫發[2022]38號〕治療指南山東省立醫院抗菌藥物臨床應用標準國家根本藥物目錄藥品通用名、商品名手冊疾病名稱縮寫…………整理ppt第二十頁，共四十九頁。方法門急診處方：?處方點評工作表?確定抽樣方法和抽樣率，抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數不應少于100張；病房〔區〕用藥醫囑：綜合點評，點評表格自行制定抽樣率〔按出院病歷數計〕不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少于30份。處方點評工作應有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。整理ppt第二十一頁，共四十九頁。序號處方日期(年月日)年齡(歲)診斷藥品品種抗菌藥(0/1)注射劑(0/1)國家基本藥物品種數藥品通用名數處方金額處方醫師審核、調配藥師核對、發藥藥師是否合理(0/1)存在問題（代碼）1

2

3

4

5

………………總計

A=C=E=G=I=K=

O=

平均B=

L=

P=

％

D=F=H=J=

處方點評工作表注：1.有＝1無＝0；結果保存小數點后一位。A：用藥品種總數；B：平均每張處方用藥品種數=A/處方總數；C：使用抗菌藥的處方數；D：抗菌藥使用百分率=C/處方總數；E：使用注射劑的處方數；F：注射劑使用百分率=E/處方總數；G：處方中根本藥物品種總數；H：國家根本藥物占處方用藥的百分率=G/A；I：處方中使用藥品通用名總數；J：藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A；K：處方總金額；L：平均每張處方金額＝K/處方總數。O：合理處方總數P：合理處方百分率：O/處方總數整理ppt第二十二頁，共四十九頁。專項處方點評三級以上醫院逐步實行根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容對特定的藥物或特定疾病的藥物〔如國家根本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥等〕使用情況進行的處方點評。整理ppt第二十三頁，共四十九頁。4.處方點評的結果合理處方不合理處方不標準處方〔15〕用藥不適宜處方〔9〕超常處方〔4〕整理ppt第二十四頁，共四十九頁。不標準處方1-1.處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不標準或者字跡難以識別的；1-2.醫師簽名、簽章不標準或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對處方進行適宜性審核的〔處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定〕；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；整理ppt第二十五頁，共四十九頁。不標準處方1-6.未使用藥品標準名稱開具處方的；1-7.藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不標準或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫囑〞、“自用〞等模糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11.單張門急診處方超過五種藥品的；整理ppt第二十六頁，共四十九頁。不標準處方1-12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；1-13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；1-14.醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的;1-15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使〞的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。整理ppt第二十七頁，共四十九頁。用藥不適宜處方2-1.適應證不適宜的；2-2.遴選的藥品不適宜的；2-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；2-4.無正當理由不首選國家根本藥物的；2-5.用法、用量不適宜的；2-6.聯合用藥不適宜的；2-7.重復給藥的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用藥不適宜情況的。整理ppt第二十八頁，共四十九頁。超常處方3-1.無適應證用藥；3-2.無正當理由開具高價藥的；3-3.無正當理由超說明書用藥的；3-4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。整理ppt第二十九頁，共四十九頁。統一要求抽樣方法抗菌藥物，無論口服、注射、局部應用，均統計在內。同一溶媒，無論幾組注射劑，均按一個品種統計。臨床診斷，無：1-1，1-10，3-1；“取藥〞：1-10，3-1；有，但極不清晰：1-1，1-10。門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，如為門規處方或在普通處方后記中選擇理由，那么按說明理由計；如最小包裝〔1盒、1瓶〕，均按未超量計。修改處方，如當天取藥，可只簽名或蓋章；如第二天及以后取藥，除簽名或蓋章外，必須注明日期。整理ppt第三十頁，共四十九頁。關注熱點-1是否使用錯誤的藥物是否使用不需要的藥物是否使用有不良相互作用的藥物劑型、給藥途徑的正確性劑量過大或過小療程過長或過短整理ppt第三十一頁，共四十九頁。關注熱點-2醫院的總體水平而非個別醫師的水平個人水平對醫院水平的影響醫院合理用藥水平在地區醫療中所處的地位整理ppt第三十二頁，共四十九頁。5.點評結果的應用與持續改進醫院藥學部門應當會同醫療管理部門對處方點評小組提交的點評結果進行審核，定期公布處方點評結果，通報不合理處方；根據處方點評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議，并向醫院藥物與治療學委員會〔組〕和醫療質量管理委員會報告；醫院藥物與治療學委員會〔組〕和醫療質量管理委員會應當根據藥學部門會同醫療管理部門提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥平安。發現可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害發生。整理ppt第三十三頁，共四十九頁。各級衛生行政部門和醫師定期考核機構，應當將處方點評結果作為重要指標納入醫院評審評價和醫師定期考核指標體系。醫院應當將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關的獎懲制度。整理ppt第三十四頁，共四十九頁。

分析問題提出改進意見醫療質量管理委員會藥物與治療學委員會藥學部門專家組工作小組醫療管理部門制定措施催促落實審核、公布結果通報不合理處方技術支持提交點評結果整理ppt第三十五頁，共四十九頁。6.監督管理衛生行政部門和醫院應當對開具不合理處方的醫師，采取教育培訓、批評等措施；對于開具超常處方的醫師按照?處方管理方法?的規定予以處理；一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫師，應當認定為醫師定期考核不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門應當按照相關法律、法規、規章給予相應處分。藥師未按規定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，醫院應當采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門應當依法給予相應處分。依據：對發生醫療事故的有關醫務人員，除依照前款處分外，衛生行政部門并可以責令暫停６個月以上１年以下執業活動；情節嚴重的，撤消其執業證書。?醫療事故處理條例?第55條對考核不合格的醫師，衛生行政部門可以責令其暫停執業活動3個月至6個月，并接受培訓和繼續醫學教育；暫停執業活動期滿，由考核機構再次進行考核。?醫師定期考核管理方法?第26條整理ppt第三十六頁，共四十九頁。7.處方點評結果匯總比例較高的問題1-1,6,7,10，3-1未發現的問題1-4,5,13突出的問題1-1,7，3-1難于確定的問題2-4，3-2,3,4整理ppt第三十七頁，共四十九頁。心理咨詢科、經常開具麻醉藥品〔鎮痛、局部中醫、局部腫瘤〕的醫師、保健科局部醫師，相對情況較好。便民門診的處方較差，主要問題是極少用通用名，藥品規格、劑量常不寫，用法用量錯誤較多。如某處方，費別無選擇，無科室，無臨床診斷，正文只有“樞瑞10盒〞。心血管的醫保處方較差，主要問題是字跡難以識別、通用名較少使用，用法用量難以識別。棘手的問題：字跡難以識別，給計價、發藥造成困難，局部藥品名稱使用別字代替。整理ppt第三十八頁，共四十九頁。8.案例分析尼夫達-伲福達〔硝苯地平緩釋片〕拜心同-拜新同〔硝苯地平控釋片〕地戈辛〔地高辛〕拜阿斯匹林-拜阿司匹靈〔阿司匹林腸溶片〕絡合喜-絡活喜〔苯磺酸氨氯地平片〕拜糖平-拜唐蘋〔阿卡波糖片〕元首-源首〔蠟樣芽孢桿菌活菌〕莫沙比利-莫沙必利羅內酯-螺內酯達吉〔復方消化酶膠囊〕-達喜〔鋁碳酸鎂片〕，有時只寫商品名，字跡太潦草，難以區別。正瑞〔環戊硫酮片〕-〔茴三硫片〕商品名錯誤整理ppt第三十九頁，共四十九頁。血管性頭痛氟桂利嗪膠囊+尼莫地平片+羅紅霉素膠囊胃炎，73歲洛賽克(奧美拉唑)+保列治(非那雄胺)冠心病，71歲康忻(富馬酸比索洛爾〕+丹參滴丸+波立維(硫酸氯吡格雷)+洛汀新(鹽酸貝那普利)+諾和龍(瑞格列奈)糖尿病，58歲拜唐蘋(阿卡波糖)+怡開(胰激肽原酶)+消渴丸+羅紅霉素糖尿病，71歲阿普唑侖胰腺，30歲甲硝唑注射液250ml沖洗st適應證不適宜整理ppt第四十頁，共四十九頁。用法用量不適宜視網膜病變，67歲胰激肽原酶腸溶片〔怡開〕120IU×24120IUoutid發燒待查,97歲0.9%氯化鈉250ml克林霉素1.5×1ivdropqd整理ppt第四十一頁，共四十九頁。超常處方無適應證用藥，超適應癥用藥無指征使用抗生素、奧氮平用于抑郁癥、腫瘤輔助治療不遵循“臨床應用指導原那么〞及“疾病治療指南〞用藥可進食或是腸道有功能的患者給予腸外營養I類切口手術預防用藥使用含酶抑制劑的β內酰胺類或氨基糖苷類藥物無正當理由開具高價藥預防用藥：阿洛西林+奈替米星普通感冒：左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液無正當理由的大處方：藥品品種多，隨意放大劑量普通感冒：感冒藥+解熱鎮痛藥+抗生素+中藥制劑與經濟利益有關的處方過多使用輔助治療藥物和非必需用藥無正當理由重復用藥預防疼痛同時開具鹽酸曲馬多緩釋片+氨酚羥考酮片整理ppt第四十二頁，共四十九頁。不合理用藥舉例超年齡用藥：依替米星用于18歲以下兒童酮洛芬軟膏用于13個月兒童左氧氟沙星注射液用于16歲兒童違反說明書中禁忌證用藥：12歲以下兒童使用替硝唑患者對磺胺藥過敏，服用塞來昔布重復用藥：泰諾林+泰諾感冒片頭孢呋辛+頭孢克洛甲磺酸左氧氟沙星片+左氧氟沙星片骨化三醇膠丸+阿爾法骨化醇軟膠囊硝苯地平控釋片+苯磺酸氨氯地平整理ppt第四十三頁，共四十九頁。不合理用藥舉例溶媒選擇不正確：維生素C注射液溶于氯化鈉中