手足口病重癥救治時間：2021.03.07創作：歐陽德中樞神經系統重癥救治方案指引（一）一般處理密切觀察患兒的意識、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫變化，及時掌握病情動態，采取相應的積極措施。吸氧。保持體液、電解質和酸堿平衡。液體入量應根據出量和病情而定，一般第1天入液量常多于出量，尤其是伴有休克患兒。第2天以后液體入量改為1000ml/m2.d,選用1/3?1/5張含鈉液，應記錄尿量。控制驚厥。地西泮（安定）每次0.3?0.5mg/kg,靜脈注射，若為驚厥持續狀態可予勞拉西泮0.05?0.1mg/kg,或苯妥英鈉15?20mg/Kg（＜100mg）,靜脈注射。（二）降低顱內壓1■20%甘露醇：0.25?1g/kg,靜脈推入或快速靜滴，每4?6小時一次，本品一般在5?30分鐘起效。2?速尿：0.5?1mg/kg,靜注，反復應用應注意水電解質紊亂，定期（每天）查1次電解質（含血鈉、鉀）情況，以作調整。腎上腺皮質激素：一般用地塞米松：0.3?0.5mg/kg.次，靜注，可每天1?3次使用，視患兒病情而定。亞冬眠療法。5.過度通氣：通過面罩或氣管插管給予機械通氣，使PaCO2下降至20?25mmHg,有利于腦血管收縮，腦血流減少而降低顱內壓。（三）支持治療血漿：休克糾正者可適當使用血漿：5?10ml/kg.d。2.IVIG:0.3?0.4g/kg.dx3d。手足口病呼吸系統重癥救治方案指引此次手足口病的大部分的重癥病人的并發癥主要是神經系統的并發癥，在呼吸系統方面主要的是由于神經系統受累而引起的神經性的肺水腫。因此我們要密切注意的以下幾點：1.密觀察患兒的呼吸情況，如：突然呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；呼吸節律改變；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。就要緊急進行氣管插管，機械通氣。如：患兒呼吸節律不整，要考慮有神經系統受累，應盡早進行機械通氣，以保證氧供。做胸片檢查有肺水腫征象（特別注意常常先發生在右側）要及時行氣管插管、機械通氣。基于上一點的原因，定期的復查胸片是早期發現肺水腫的重要的客觀指標。4?呼吸機初調參數：吸入氧濃度80%?100%,PIP25?30cmH2O，PEEP4?8cmH2O，l:E=1:1.2?1.5,f20?40次/分,潮氣量8ml/kg左右。根據血氣隨時調整呼吸機參數,維持血氧飽和度95%以上。上機后要注意呼吸機參數的調整,如發生肺水腫者,就要適當調高PEEP。6?呼吸機應用應由專業ICU人員進行使用。7.專業ICU的護理人員參與搶救,是病人是否能搶救成功的關鍵因素。手足口病合并心血管系統危重癥診斷治療方案指引在原發病基礎上突然出現呼吸急促、面色蒼白、發紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、肺部羅音增多、血壓異常、尿少、煩躁、胸片肺血多或出現肺水腫等癥狀時高度警惕合并心力衰竭和心肌炎。【臨床表現】心功能減退的表現心動過速：排除發熱等其它因素心率〉160次/分；呼吸〉60次/分。心臟擴大：體查、X線、超聲心動圖可提供心臟擴大直接證據。但手足口病并發的急性心肌炎及其心力衰竭往往心臟來不及擴大。奔馬律：常伴有第一心音減弱。心排出量不足還可引起患兒面色蒼白或灰暗、脈搏細速、蒼白多汗、末梢循環差、可有四肢皮膚發花、四肢發涼表現。尿少，喂奶困難、食欲不振、腹痛、煩躁等。小嬰幼兒左右心功能衰竭可同時存在。體循環瘀血的表現（右心功能衰竭）水腫：可不明顯，在眼瞼、脛骨、骶骨等處輕度指凹性水腫。肝臟腫大：觸診肝臟邊緣圓鈍，有輕度觸痛。肝臟在短期內進行性腫大為診斷心力衰竭有力證據之一。病情改善后可在24小時內明顯縮小。頸靜脈怒張：肝頸靜脈征陽性。小嬰幼兒頸短，一般不易望診。肺循環瘀血的表現（左心功能衰竭）呼吸急促：呼吸急促、費力、頻率增快，小嬰兒可達50?100次/分，在排除呼吸道疾病前提下為心力衰竭的有力證據之一。病情嚴重時可有鼻翼扇動、三凹征和青紫。平臥時呼吸困難加重，直抱或俯肩臥時可減輕。咳嗽：支氣管粘膜、肺部瘀血水腫所致，多為刺激性干咳。當伴有感染時，可有大量的痰。當肺水腫時可伴有大量粉紅色泡沫樣痰。肺部羅音：一般不易聽到，如聽到濕性羅音，為病情較重的指征，合并肺部感染后則更為明顯。甚至有哮鳴音或水泡音。X線或超聲示心臟增大，肺野水腫或不張。目前臨床上辨認心衰易有兩種偏向：當伴有肺部感染、發熱和肺水腫時，也會出現呼吸困難和肺部體征，此時心力衰竭可能已很嚴重，仍易誤為僅是肺部感染而忽略對心衰的充分治療。相反，有許多合并有下呼吸道感染支氣管肺炎的患嬰，因有心率增快和面色蒼白的感染和缺氧表現，而誤為心力衰竭，造成不必要的用藥，卻忽略對呼吸疾病、感染和缺氧的根本病因的治療。心力衰竭的辨認：嬰兒不會行走，需根據臨床表現、活動能力、吸吮能力、食欲及心力衰竭等體征來判斷心衰的輕重。輔助檢查：胸部X線：心影增大（心胸比例大于0.5），急性心肌炎所致急性心功能衰竭心影可以來不及增大。左心力衰竭時可出現肺靜脈淤血、肺水腫的X線表現，也可出現胸腔積液。心電圖：常見異常：ST-T改變、左心室肥厚、束支傳導阻滯、病理性Q波等，心肌炎以ST-T改變和室性期前收縮常見。急性心力衰竭時也可無明顯心電圖異常。血常規、血生化、心酶譜、肌鈣蛋白應作為心肌炎和心力衰竭患兒常規檢查。有條件時可開展血漿腎素、心鈉素、白細胞介素6和腦利鈉肽等激素水平監測，可幫助判斷心力衰竭的嚴重程度，也是對神經內分泌系統的監測（近年來逐漸成為治療監測急性心功能衰竭的手段）。所有合并心肌炎和心力衰竭患兒均應做超聲心動圖檢查。超聲心動圖：心臟收縮功能指標以射血分數、短軸縮短率、心臟指數、心室收縮時間間期最為常用。超聲心動圖不僅了解心臟血管解剖結構、心肌活動、瓣膜功能，并可估測肺動脈壓力，對心力衰竭的診斷和心力衰竭的治療及其預后判斷亦有重要價值。【診斷】一、心肌炎心肌炎可是病毒或中毒性病因，但手足口病多考慮為病毒性心肌炎。1．臨床診斷依據（1）心功能不全、心源性休克或心腦綜合癥。（2）心臟擴大（X線、超聲心動圖檢查具有表現之一）。（3）心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導聯（1、11、aVF、V5）的ST改變持續4天以上伴動態變化，竇房、房室傳導阻滯，完全右或左束支傳導阻滯，成聯律、多型、多源、成對或并行早搏，非房室節及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓及異常Q波。（4）CK－MB升高或心肌肌鈣蛋白陽性。2．病原學診斷依據（1）準確指標：自患者心內膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液送檢物發現以下之一者可確診：①分離到病毒；②病毒核酸探針查到病毒核酸；③特異性病毒抗體陽性。（2）參考依據：有以下之一者結合臨床表現可考慮病毒性心肌炎：①自糞便、咽試子或血液中分離到病毒，且恢復期同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；②病程早期血中特異性IgM抗體陽性；③病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。確診依據：具備臨床診斷依據兩項，可臨床診斷。同時具備病原學確診依據之一者，可確診；具備病原學參考依據之一者，可臨床診斷。二、心功能衰竭1?呼吸急促：嬰兒〉6O次/分，幼兒〉5O次/分，兒童＞40次/分。2?心動過速：嬰兒〉160次/分，幼兒〉140次/分，兒童＞12O次/分。3?心臟擴大（體檢、X線或超聲心動圖）。4．煩躁、喂哺困難、體重增加、尿少、水腫、多汗、青紫、嗆咳、陣發性呼吸困難（二項以上）。具備以上四項加以下一項或以上二項加以下二項可確診為心力衰竭。1?肝臟腫大，嬰幼兒右肋下>3厘米，兒童>1厘米，進行性腫大伴壓痛更有意義。2．肺水腫。3．奔馬律。嚴重心力衰竭可出現周圍循環衰竭。對于嬰幼兒心力衰竭，Ross等提出的心力衰竭診斷和程度分級方法作為臨床診斷的參考。Ross嬰兒心力衰竭分級評分：評分標準為：0?2分無心力衰竭；3?6分為輕度心力衰竭；7?9分為中度心力衰竭；10?12分為重度心力衰竭。項目分數012TOC\o"1-5"\h\z喂奶量（ml/次） >100 70?100 <60喂奶時間（min/次） <40 >40 -呼吸（次/min） <50 50?60 >60心率（次/min） <160 160?170 >170呼吸形式正常異常-四肢末梢充盈正常減少-第3心音無存在-肝臟大小（右肋緣下） <2cm 2?3cm>3cm【治療】治療有幾個目的：①維持滿足機體需要的心輸出量；②維持一定高度的動脈血壓；③使升高的靜脈壓降低；④恢復心肌的收縮舒張功能。所以明確原因，予以糾治，補足容量（前負荷），使用正性肌力藥物（改善心肌收縮力），降低外周阻力（后負荷），維持適宜的心率和正常的心律為關鍵。―、迅速建立循環監測（HR、BP、末梢循環、尿量、中心靜脈壓）1、 EKG監測：①心率；②心律；③QRS波振幅；④ST-T波改變。2、 壓力監測：①動脈壓力（有創或無創）；②中心靜脈壓v15cmH2O。3、 心功能測定：超聲心動圖。二、一般處理1、注意休息，臥床休息是減輕心臟負荷的一種重要方法，取半坐臥位。對煩躁的患兒可用鎮靜劑。如魯米那、安定、水合氯醛等，對重癥呼吸急促和重度煩躁者，可用咪唑安定、嗎啡等維持給藥。用法：咪唑安定：首劑0.1?0.2mg/kg靜脈緩推，然后以60?200|jg/(kg.h)靜脈維持；嗎啡：首劑0.1?0.2mg/kg皮下注射，然后以10?15pg/(kg.h)靜脈維持；新生兒或有呼吸功能不全者慎用。上呼吸機者可用芬太尼10?15pg/kg/h。2、 環境：室內保持空氣新鮮，室溫恒定(25?26°C),以減少熱量消耗。環境濕度控制在70％左右。3、 飲食和補充：限制水、鈉，入液量60?80ml/(kg.d),保持一定的血容量。保證熱量《70Kcal/(kg.d)(130?140卡/(kg.d),進食易消化吸收的食物，少量多餐，病情重、難以進食者，予插胃管鼻飼。4、 呼吸管理：加強呼吸道護理，保持呼吸道通暢。呼吸急促者用溫濕化面罩給氧。如短時間內PaCO2迅速增高，PaO2降低，可用呼吸機機械通氣。5、 酸堿平衡：糾正同時存在的水、電解質紊亂及酸堿失衡。防治低血糖，糾正貧血。7、病因及合并癥的治療：病因治療很重要，如有合并肺炎、宜盡快控制感染，此外，心肌炎和心力衰竭患兒可合并心律失常、心源性休克等，均需及時糾正。8、當合并感染性休克時前負荷不足時可輸全血、血漿、白蛋白等膠體和晶體液(如、鹽水、碳酸氫鈉等)。三、洋地黃類藥物的應用洋地黃雖有缺點，但仍未能被其他藥物所取代，至今仍為治療心功能不全的首選藥。當手足口病出現心功能衰竭時仍為最有效的一線抗心力衰竭用藥。但要注意當合并心肌炎時(無論病毒性或中毒性)或嚴重心功能衰竭時，洋地黃用量要減至1/2?2/3，并且密切觀察患兒反應。臨床上不一定非要飽和量，較少劑量也能發揮相應作用。1、用法：快化：西地蘭(Cedilanid):化量：0.02mg/kg，分三次稀釋后靜脈緩注，首次用1/2?1/3量，余量分2次。各間隔4?8小時一次，末次給藥后12小時開始用維持量。每日維持量為化量的1/4，分2次口服或靜脈(即化量的1/8,q12h)。慢化：地戈辛(Digoxin):化量：0.02mg/kg，每日給予化量的1/4，分2次口服（即化量的1/8，q12h）。4?6天后也可達到化量。每次給藥前都要聽心率，當嬰兒心率＜90?100次/分，兒童＜60?70次/分，停藥。2、如何控制洋地黃中毒：（1） 手足口病合并的往往是急性心功能衰竭，當其他誘因解決即可得到緩解，所以心功能衰竭和其他誘因得以糾治后，即停用洋地黃類藥物。（2） 洋地黃治療量與中毒量非常接近，如患兒因某種情況洋地黃排泄率減慢，而形成積累增多，極易發生中毒。洋地黃中毒不僅影響心力衰竭的治療，導致心功能的進一步惡化，而且可以發生嚴重心律失常甚至危及生命，因此用藥期間應嚴密觀察。（3） 導致洋地黃中毒常見原因：缺氧、低鉀、低鎂、高鈣血癥、心肌炎、與其他藥物同用、嚴重肝腎疾病以及嚴重心功能不全時尤為容易引起中毒。（4）中毒的主要表現有惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛，腹瀉也是嬰兒中毒的突出癥狀之一。心力衰竭癥狀加重。心律、心率改變，嬰兒心率＜90?100次/分，兒童＜60?70次/分，P-R間期延長＞0.18?0.20秒，心律失常加重或出現新的心律失常。（5）如需長期應用，應定期做地戈辛血清濃度測定，一般臨床上認為：兒童血中濃度＞2ng/ml；嬰兒＞3ng/ml。再加上有洋地黃中毒癥狀，可考慮為洋地黃中毒。（6） 一旦發現洋地黃中毒，立即停用洋地黃及給予排鉀利尿藥；及時補充鉀鹽，0.3%氯化鉀溶液靜脈點滴，如血鉀＜3.5mmol/L,可快速補鉀，氯化鉀0.2?0.3mmol/kg加入10?30ml補液中1小時滴完（從中心靜脈輸入），半小時后復查血鉀。（7） 應用鎂鹽，缺鉀時常會同時缺鎂，因為：鎂是細胞膜的輔酶，它可激活細胞膜的 Na+-K+-ATP酶以提供泵的能量；鎂能保持細胞內鉀的穩定性；鎂本身有抗心律失常作用；鎂可延長功能不應期。一般取25%硫酸鎂0.2ml/（kg.次）加入補液中靜脈滴注，每日用藥1?2次，用3?4天。（8）根據不同類型心律失常或傳導阻滯，使用相應藥物治療，如出現嚴重室性心律失常可靜脈緩慢推注苯妥英鈉2?4mg/（kg?次）或利多卡因1mg/（kg.次）。5?10分鐘后可重復。心得安也可用于控制房性和室性心動過速。（9）對有房室傳導阻滯中毒癥狀，可用異丙腎上腺素0.15?0.2pg/（kg?分）靜脈滴注，也可用阿托品0.01?0.035mg/（kg?次）靜脈注射。（10） 近年國外有應用特異性地戈辛抗體片段（Fab）治療嚴重地戈辛中毒，60mg的Fab片段可結合1mg地戈辛，從尿中排泄，能很快逆轉地戈辛中毒。四、利尿劑尿量2.5?3ml/（kg.h）最為合適。使用利尿劑時要注意保持適當的血容量，為心功能保持代償的必要條件，大量利尿后如心率增快、血壓有所減低時，可能為血容量不足的信號。利尿劑可能產生電解質和酸堿失衡，所以用藥期間要注意監測。如效果不滿意可考慮用利尿合劑。1?速尿：靜注1?2mg/（kg?次），必要時每日多次，注意補鉀。雙氫克尿噻（噻嗪類）：口服2?5mg/（kg?日），分3次，以間歇療法為宜，即用藥3?5天，停藥2?3天。注意補鉀。安體舒通（螺旋內酯，保鉀利尿劑）：口服l?3mg/(kg?日)，分3次。4?小嬰兒可予速尿0.1?0.4mg/(kg.h)持續泵入，該法往往尿量較滿意，不易導致水、電解質和酸堿失衡。經上述處理，如仍少尿(尿量w1ml/kg/h)者，持續3?4小時，血K+進行性升高，水負荷增加，應考慮行腹膜透析。五、其他強心藥1、P受體激動劑多巴胺：小劑量＜2?5pg/(kg.min)主要興奮多巴胺受體，使腎、腸系膜、冠狀和腦血管擴張，腎血流量增加，外周阻力下降，對心率影響小。中等劑量5?8pg/(kg.min)主要興奮01受體，促使去甲腎上腺素釋放，心肌收縮力加強，心排血量增加，心率增快，腎血流量增加。大劑量＞8?10|jg/(kg.min)主要興奮a1和01受體，使周圍血管收縮，外周阻力增高，血壓上升，增加心臟后負荷，降低左心室作功，尿量減少，易誘發心律失常。多巴酚丁胺：對心臟01受體有相對選擇性，具有加強心臟收縮力，增加心排血量的作用，較少引起心動過速及心律失常，不增加后負荷。常用劑量為2?5|jg/(kg.min)。異丙基腎上腺素：因能增快心率，所以在心動過速時不用，給藥后心率增快同時心肌耗氧亦增加，亦增加心臟應激性容易引起心律失常及降低冠狀動脈血流。從0.01|jg/(kg?min)起用，劑量在0.01?0.05pg/(kg.min)之間，腎上腺素增加心臟收縮力，并使周圍血管收縮，不利于腎血流灌注，心力衰竭患兒較少選用，只有當血壓非常低，上述藥物效果不滿意時，才考慮使用，劑量從0.01pg/(kg.min)開始起用，劑量范圍一般在0.01?0.05|jg/(kg.min)。以上用藥必須在ICU內密切監測心率血壓時應用，監測：EKG、HR、BP,尿量，必要時調整劑量。2、米力農：目前不認為其是急性心功能衰竭時的首選用藥，尤其是在合并急性心肌炎、感染性休克時極易導致病情惡化。僅在洋地黃、利尿等措施均無效的頑固性心功能衰竭時可考慮用藥。用法：負荷量37.5?50pg/kgiv(15分鐘)；維持量0.25?0.75pg/kg/min;不主張用負荷量，僅用0.5|jg/kg/min維持，用NS稀釋，一個療程7?14天，可進行間歇數個療程。不主張長期用藥。（2）注意維持足夠的前負荷，否則BP下降,加重休克。（3）其他需注意問題：必要時與多巴胺同用，減輕低血壓。米力農通過腎臟從尿液中排出，因此腎功能受損時慎用。用藥期間監測心率、心律、血壓、必要時調整劑量。合用強利尿劑時，可使左室充盈壓過度下降，且易引起水、電解質失衡。可能伴有不良反應，如頭痛、腹瀉、低血壓、心律失常、血小板減少等。六、血管擴張劑的選用應用血管擴張劑，注意血容量是否足夠，密切觀察療效和血壓，根據患兒血液動力學變化而決定用藥：對肺淤血嚴重，肺毛細血管嵌壓明顯增高，心排血量輕至中度下降者，宜選用小靜脈擴張藥，如：硝酸甘油、硝酸酯類。對心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細血管嵌壓正常或略升高，宜選用小動脈擴張藥；如：酚妥拉明、血管緊張素轉換酶抑制劑類：鈣通道阻滯劑、654－2等。心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細血管嵌壓升高，宜選用既擴張小動脈也擴張小靜脈的藥物。酚妥拉明：為a受體阻滯劑，可廣泛地擴張小動脈，減輕心臟后負荷，緊急情況時可先以0.15?O.25mg/kg溶于5%葡萄糖液20ml中于10?15分鐘內緩慢推注，然后以1?5pg/（kg?分）的劑量加入5%葡萄糖液,或直接用小量維持。對急性左心衰、肺水腫有較好的療效。通道阻滯劑：硝苯吡啶。降低周圍血管阻力和增加冠脈流量。劑量為O.5?1.Omg/（kg?日），分三次。硝普鈉：可直接擴張動、靜脈血管。具有作用強、生效快、持續時間短的特點。對兒科一些難治性心衰，尤其是對各種出現低心排血量情況下，用藥后心臟指數可增加，周圍血管和肺血管阻力降低，硝普鈉見光可產生實質性降解和有毒物質，故應用時臨時配制并避光。開始劑量為每分鐘0.1pg/（kg?分）靜脈滴入，可逐漸加量至0.5?1pg/（kg?分），不超過8|jg/kg/min。硝酸甘油、硝酸酯：直接松弛血管平滑肌，降低心臟前負荷。可明顯降低肺靜脈壓，改善肺靜脈充血，改善冠脈供血。硝酸甘油靜脈用藥開始用劑量，0.5?1pg/（kg?分），逐漸加量，最大不超過20pg/（kg?分）。口服硝異山梨醇（消心痛）0.2?0.3mg/（kg.次），2?3次/天。管緊張素轉換酶抑制劑類：兒科最常用：卡托普利，用法0.5?3mg/（kg.d），分3次口服，注意監測血壓。七、重度心肌炎和心功能衰竭合并心律失常時的治療心力衰竭與心律失常之間的關系較復雜，可由一個病因同時引起心力衰竭和心律失常（如心肌炎），也可由心力衰竭引起心律失常或心律失常引起心力衰竭。應請心血管專科醫生指導治療。1、心力衰竭合并心律失常的藥物治療原則為：非持續性心律失常可不用抗心律失常藥；持續性室性心動過速、心室顫動、室上性心動過速，應用抗心律失常藥；I類和II類抗心律失常藥減弱心功能，不宜使用；川類抗心律失常藥中的胺碘酮不影響心功能，可以使用，負荷量為25pg/(kg.min)，使用4小時，維持量為5?15pg/(kg.min);川度房室傳導阻滯需安裝起搏器：臨時起搏器(AAI、VVI、DDD)；異丙基腎上腺素或阿托品：劑量見前。川度AVB超過4周f安裝永久起搏器。注意因低血壓、心肌缺血、低氧、酸中毒、電解質失衡或藥物所致的心律失常，需予鑒別，及時糾正。2、 室速、室顫：當發生時提示病情非常嚴重，已到生命終末期，短陣室速時予以利多卡因：首劑：1mg/(kg.次)靜脈緩注，隔5?15分鐘可重復應用，可連用3次，再給維持量：20?40mg/(kg.min)。3、 持續室速和室顫時即刻予以電擊除顫復律； 1?2J/kg開始，一次電擊無效，在原劑量加倍重復電擊，可逐漸加至10J/kg。八、心肌營養和保護心力衰竭和心肌炎時伴有明顯的能量代謝異常，給予心肌營養和保護可以促進心肌細胞的能量代謝，保護心肌細胞,從而改善心肌的收縮、舒張能力。磷酸肌酸鈉：嬰兒：護心通0.5+5%GS10mlivdripq12h或護心通1.0+5%GS20mlivdripqd;年長兒：護心通1.0+5%GS20ml靜脈滴注q12h。一般連續使用3?5天，病情重者可用7?10天。2?果糖二磷酸鈉：劑量為100?200mg/（kg.d）,靜脈滴注時對血管刺激性較大，嬰幼兒常因疼痛而引起哭鬧，加重心臟負擔，病情平穩后宜使用口服制劑，如果糖口服液、膠囊或片劑。3.腎上腺皮質激素：地塞米松0.3?0.5mg/（kg.次），每日多次應用。短期應用，心衰控制即應停藥，合并心肌炎時用藥時間可延長，可逐漸減量至停藥。大量維生素C、輔酶Q10、輔酶A、ATP等。多種維生素：患兒高熱，食欲差，均可引起維生素缺乏，盡早及時補充可促進病情緩解和恢復。靜脈丙種球蛋白：2g/kg，分2日。4.手足口病消化系統危重癥救治方案指引重癥手足口病患兒在原發病基礎上可突然出現不同程度的嘔血、黑便、腹痛、腸鳴音亢進或消失、高度腹脹、面色蒼白、四肢發涼、心跳加快、脈搏細弱、血壓下降、昏迷、氮質血癥等臨床表現，此時應考慮重癥手足口病合并胃腸功能衰竭。1、臨床表現（1）嘔血和黑便：呈鮮紅色或咖啡色伴有血塊；黑色大便或柏油樣大便，大便潛血陽性。腹痛或腹脹：臍周或全腹陣發性腹部絞痛，伴便意，嚴重腹脹，腸鳴音亢進或消失。休克或昏迷：短期大量失血超過25%以上時可出現休克，主要表現為面色蒼白、四肢發涼、心跳加快、脈搏細弱、血壓下降，脈壓差減少。失血超過40%時除休克表現外,可出現神志不清、昏迷，無尿，血壓測不出。2、實驗室檢查出血6?12h后，紅細胞計數和血紅蛋白有不同程度降低，紅細胞壓積下降，網織紅細胞增高；大量出血時可有氮質血癥，血BUN升高。血便或大便潛血陽性。內鏡檢查：有條件的單位在病人病情允許的情況下，可酌情于出血后24?48h內行急診胃鏡檢查，以便發現出血的部位、程度和病因。3、胃腸功能衰竭診斷標準(1)有中毒性腸麻痹，嚴重腹脹，腸鳴音減弱或消失。(2)有消化道應激性潰瘍合并出血，需要輸血方可維持循環穩定。4、治療原則（1）一般措施1） 一般處理：吸氧，平臥休息，有休克者略抬高雙下肢。保持安靜，注意保暖。2） 飲食控制：出血量大者宜禁食；少量出血者可進食流質、半流或軟食。3） 觀察意識、皮膚和甲床色澤，外周靜脈充盈等全身情況；注意有否繼續出血；記錄嘔血、便血、尿量和出入液量。4） 測量血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度等生命體征，有條件時監測中心靜脈壓（CPV）。休克者每15?30min測量1次，平穩后2?3h測量1次。5） 檢測血常規、網織紅細胞、血細胞比容、血型、血電解質、肝腎功能，并動態觀察其變化。6） 腹脹者必要時留置胃管予胃腸減壓，肛管排氣或以0.9％生理鹽水50?100ml灌腸。可酌情使用酚妥拉明改善腸道微循環，用量：0.2?0.5mg/（kg?次）,加5%?10%GS50?100mI靜滴，必要時4?6h重復。7） 維持水電解質酸堿平衡，靜脈營養支持，保證足夠的水分和熱能供應。（2）積極補充血容量，維持血壓正常0.9%生理鹽水或2:1等滲含鈉液，20ml/kg,總量不超過300ml/次，于15min?30min內輸入；可重復2?3次，必要時多次重復擴容至休克糾正。低分子右旋糖酐15?20ml/kg,每天1?2次。亦可予輸注白蛋白。輸血:當失血量超過20%以上時即可發生失血性休克，如血紅蛋白＜70g/L或紅細胞比容＜25%時應盡快予以輸入濃縮紅細胞或全血。酌情應用多巴胺/多巴酚丁胺5?10|jg/(kg.min)持續靜滴維持血壓在正常范圍。抑制胃酸分泌和保護胃黏膜質子泵抑制劑：如奧美拉唑0.6?0.8mg/kg，每天1次靜脈注射。H2受體阻滯劑：選用西咪替丁每天10?20mg/kg;或法莫替丁每天0.8?1.0mg/kg;或雷尼替丁每天6?7.5mg/kg;每天分2次靜滴，連用3?5天。胃黏膜保護劑：如硫糖鋁等。止血局部用藥:可用8mg去甲腎上腺素加人冷凍生理鹽水100ml,經胃管注入或口服，保留半小時后抽出，可多次重復。亦可予凝血酶200U加入冷生理鹽水10ml鼻管注入或口服,q4?8h可重復一次。止血藥：酌情聯合應用下列藥物2?4種，如立止血，VitK，止血敏，安絡血和6-氨基己酸(EACA)或氨甲苯酸(PAMBA)。生長抑素及其衍生物：經上處理未效或大量出血者可選用施他寧(stilamin)首劑250|jg加入5%葡萄糖10ml緩慢靜脈推注，然后以每小時3.5pg/kg維持；或予善寧首劑100pg加入5%葡萄糖10ml緩慢靜脈推注，然后以25pg/h維持。一般止血后維持48?72小時可停用。內鏡止血：必要時可在胃鏡檢查直視下選用噴灑藥物、硬化劑、電灼、激光或機械止血等方法。介入治療：對少數消化道出血經非手術治療無效，有條件的單位可通過介入治療止血。一般對彌漫性毛細血管出血可采用灌注血管收縮劑止血；對動脈性出血以及因病變累及局部血管而引起收縮劑反應不良者可選用血管栓塞治療。如為胃十二指腸潰瘍出血，一般采用明膠海綿顆粒經胃十二指腸上動脈栓塞。手足口病血液系統并發癥處理指引手足口病可以有血液系統的表現，重癥病例可以出現血液系統合并癥，主要是彌漫性血管內溶血（DIC）,在手足口病的診治過程中，需注意以下血液系統的表現，及時處理：一、 手足口病的血液系統癥狀1．手足口病早期血常規檢查常有白細胞總數明顯升高或降低。2．手足口病危重病例可出現DIC的表現，多為凝血功能異常所致的出血癥狀，包括動靜脈穿刺點出血難止、皮膚瘀點和瘀斑以及臟器出血如肺出血、顱內出血等。二、 手足口病血液系統癥狀和并發癥的處理原則（一）監測有條件時急性期每天檢查血常規，觀察WBC總數變化，可作為病情進展或緩解的一個指標。危重癥患兒根據病情及時進行凝血功能及DIC的實驗室檢查。（二）處理DIC的時期不同，治療重點有所不同，采用的藥物側重也有所不同，其原則為：①高凝期：應以肝素和抗血小板凝集藥為主；②低凝期：在應用肝素和抗血小板凝集藥的基礎上，及時采取成份輸血，如凝血因子輸注或血小板輸注；③繼發性纖溶期：主要應用抗纖溶藥和凝血因子輸注。治療措施：2.及時補充血容量，改善微循環。3.注意糾正酸中毒。4.肝素應用：(1)素。治療DIC主要使用普通肝素而不是低分子肝肝素應用的指征：①血液高凝狀態；②有明確的栓塞癥狀；③有進行性凝血因子消耗及血小板減少、出血逐漸加重、血壓逐漸下降；④中晚期病例與抗纖溶藥物一起應用。禁用肝素的情況：①臨床表現以纖溶為主的DIC晚期；②有明確的器官出血，如顱內出血、肺出血等；③原有出血性疾病，如血友病、血小板減少性紫癜等；⑤對肝素過敏；⑥嚴重肝腎功能不全時應慎用。肝素用法：①小劑量間歇用藥，以0.25?0.5mg/kg/次(1毫克=125單位)，4?6小時皮下或靜滴1次，直至癥狀改善；②持續靜脈滴注，每4?6小時靜脈注射0.5?1mg/kg，以250?500毫升等滲鹽水或等滲葡萄糖水稀釋后靜脈滴入，一般4小時滴完，停藥2小時，測試管法凝血時間，如小于12分鐘表示劑量不足，可以加量；如大于30分鐘，表示過量，應減少劑量，肝素的用量以維持試管法凝血時間在20?30分鐘為宜。對病情危急者，肝素可用到1.5?2mg/kg，但須注意及時減量。用藥前應測全血凝固時間，以控制凝血時間在25分鐘左右為宜。如有肝素過量，可用魚精蛋白解毒。停用肝素的指征：①病情穩定，出血停止；③凝血酶原時間及纖維蛋白原恢復正常(無需血小板恢復，血小板恢需要較長時間，不能作為停用肝素的指征)。4．纖溶酶抑制劑的應用6氨基己酸(EACA)：0.1?0.12g/kg，加入N.S或G.S50?100ml,靜滴，4?6h1次。對羧基芐胺(PAMBA):8?12mg/kg/次，加入G.S或N.S50?100ml,靜脈滴注。5．抗血小板凝集藥的應用潘生丁：0.2?0.5mg/kg，加入G.S100ml,靜脈滴注。6．凝血因子的應用凝血因子的應用應在肝素化的基礎上進行。①新鮮全血：如心功能良好，一次輸血量20?30ml/kg，可按每毫升血肝素5?10單位同時輸注肝素；②新鮮血漿：同時有擴容作用，輸