肝肺綜合癥26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關在里面。——博萊索27、法律如果不講道理，即使延續時間再長，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風俗創造出來的。——馬克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態中，哪里沒有法律，那里就沒有自由。——洛克30、風俗可以造就法律，也可以廢除法律。——塞·約翰遜肝肺綜合癥肝肺綜合癥26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關在里面。——博萊索27、法律如果不講道理，即使延續時間再長，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風俗創造出來的。——馬克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態中，哪里沒有法律，那里就沒有自由。——洛克30、風俗可以造就法律，也可以廢除法律。——塞·約翰遜肝肺綜合征Hepatopulmonarysyndrome,HPS歷史回顧1884年，Fluckiger首次發現一例肝硬化女病人伴有紫紺、杵狀指，尸檢顯示肺血管擴張；1956年，Rydell證實一例死于青年型肝硬化伴呼吸困難、紫紺及杵狀指者其肺內有動-靜脈交通支；1957年，Calabrest發現20例肝硬化尸體解剖有門肺交通支的吻合；1966年，Berthelot用凝膠懸液檢查肝硬化患者的肺血管發現前毛細血管擴張，并引起周圍小血管分支增多；1977年，Kennedy和Knudson首先提出“肝肺綜合征”的概念；1989年，著名肝病學家Sherlock正式沿用這一名詞后，HPS漸漸被大多數學者采納。信息技術課作為一門新興學科，它集知識性、技能性、綜合性和應用性于一體，有明顯區別于其他課程的特點，傳統的教學方法已不能完全適應課程的教學要求，這就需要我們探討信息技術獨特的教學模式和教學方法來提高課堂的教學效率。信息技術教學大綱中明確指出：知識及技能的傳授應以完成典型“任務”為主，確立了“任務驅動”的教學方法。這個原則指在整個教學過程，以完成一個個具體的任務為線索，把教學內容巧妙地隱含在每個任務之中，每一章完成一個大任務，同一章內再將大任務分為若干子任務，每一節又由一個或幾個子任務組成。學生在教師的引導下，通過完成一個個任務逐步掌握所學的知識與技能，真正為學生營造一個建構知識、寓學于實踐的環境，讓他們在這個環境里，充滿興趣愉快地進行學習，突出了在“做”中“學”的思想。本文通過教學實踐，從確立適合新課程要求的教學模式及流程、教學過程設計、明確的任務目標、用好小助手（優生幫教）等方面對信息技術課的高效課堂做了一些有益的嘗試，以期與同行們共同交流、探討。一、確立適合新課程要求的教學模式及流程“自主學習，當堂達標”課堂教學模式，是我校提出的一種符合新課程要求，能提高課堂教學效率的教學模式，它適應了課程改革的教育理念，將“讓學生學會學習，促進學生積極主動發展和以能力、個性為核心的發展”的教育目標落實到了課堂教學實踐中。通過4年的教學實踐證明，這種教學模式對提高課堂效率的作用是很顯著的。通過教學實踐，將信息技術的教學特點與“自主學習，當堂達標”的教學模式進行糅合，形成了信息技術課自身的“自主學習，當堂達標”模式的教學流程：自學指導→合作學習→點撥釋疑→形成訓練→完善提高。體現了信息技術課操作性、實用性的特點；突出了學生在學習中的主體地位，并且特別注重學生之間的協作互助；強調了在新課程理念下如何充分發揮學生的自主性、主動性，提倡學生主觀能動性的發揮；培養了學生的合作精神、團隊意識和紀律意識。1.自學指導。網絡技術的發展，使信息技術成了現代社會生活中不可或缺的重要組成部分，大部分學生家中都配備了微機，對于電腦、網絡以及各種信息技術知識，絕大多數學生都非常感興趣，因此，只要教師稍微做一點認真的準備，便不難通過自學指導激發起學生的求知欲。自學指導應根據教材內容的不同而不同，比如：由搜狐、新浪、網易等著名大網站的主頁導入“網頁的制作”；由設計精美的統計圖表導入“表格的應用”；由學生自己動手處理本班成績來學習“電子表格”等。總的原則是通過高水平制作的展示或設計學生感興趣的任務，激發學生強烈的學習欲望，明確本節課的學習目標。同時，在自學指導時要對疑難問題提前做出疏導講解。2.合作練習。這是根據信息技術課的特點確定的區別于其他學科的一個重要環節。由于學生水平參差不齊甚至相差很大，有的學生能夠很快的按照課本要求完成操作并且質量很高，而有的同學由于對計算機不熟悉甚至對于操作界面的菜單欄、工具欄、格式欄也很陌生，當自學自練環節結束時其操作過程才剛剛開始，既沒有完成自學自練任務，也沒有發現自己存在的問題，在下一步小組交流中非常盲目，學習效果不好。因此，我們將這一環節定義為合作練習。形式是以小組為單位根據課本要求共同完成操作，一個小組一般由3至5人為宜，且小組內學生水平應有一定的差距，盡量做到各組之間的相對平衡。操作時由一人執機，其他人依據教材要求協助，遇到問題隨之進行討論。教師勤于巡視，發現問題，二次備課。二、加強集體備課，優化教學設計三、確立明確的任務目標在運用“任務驅動”的教學方法時，要注意任務的提出方法。信息技術課的教學目標要結合到教師設計的典型任務中，學生完成了典型任務，也就達成了教學目標。當然，典型任務的設計必須善于引導，能激發學生的學習興趣，滿足他們的求知欲。做好這一步，一節課就有了一個良好的開端。例如，我在講Windows操作中新建文件夾、文件時，設計了這樣一個任務：造一間“房子”，然后“房子”內要布置“家具”，對于這種實用性的任務，學生興趣很濃。老師示范一結束，學生便迫不及待地做起來了。為了鞏固、延伸學習內容，我再提出：在不同的位置造一間“房子”，學生學習熱情高漲。四、聯系實際，學做合一，在應用中提高在教學中應當從實際出發，圍繞應用組織教學，不拘泥于教材的編排順序，合理調整，以期達到最佳的教學效果。提倡理論聯系實際，學做合一，在應用中提高。在教學中，傳統的教學方法是：先理論，后實際；先抽象，后具體；先一般，后個別，致使學生一開始就受到一些抽象的概念的狂轟濫炸，把他們本來高昂的興趣嚇跑了，使他們感到信息技術這門課深不可測，從而產生畏學、厭學。如果我們以用入手，在教學中采用從實際到理論、從具體到抽象、從個別到一般、從零碎到系統，這是否會更符合學生的認知規律。如在教“文件（夾）路徑”時，可以先從學生學過的文件的打開與保存入手，通過解決學生日常出現的常找不到自己的文件這一問題，引出路徑的概念，路徑如信封上收信人的地址一樣，最后學生練習體會路徑的含義，它的教學效果會比較好。在各小節教學任務完成后，還可從生活中設計一個實用的事例以復習、檢查整個教學效果。一、深入了解學情教學設計的成效如何,將取決于教師對學生學情的了解程度。如果從函數的角度分析教學設計,那么學生的學情就是自變量,教學內容的組織、教學方案的選擇、教學環節的調整等都必須隨著學情這一自變量的變化而變化。因此,教師要充分考慮學生的身心發展特點,結合他們已有知識和生活經驗等因素設計富有情趣的數學教學活動。在低年級教學中,教師應根據學生的生活經驗,設計生動有趣、直觀形象的數學教學活動,如運用講故事、做游戲、直觀演示、模擬表演等活動,讓學生在生動具體的情境中理解數學知識。例如,教學“百分數應用題”時,因其解題思路、解題方法和已學過的“分數應用題”基本相同,所以教學時,教師只需稍加引導,便可大膽放手讓學生在已有知識的基礎上自己想出解題方法,教師根本不用花過多的時間去講解。二、客觀分析教材教師對教材的理解不僅要全面,而且要深刻。能否領會編者意圖,是衡量教師理解教材深淺的一個重要標志。對編者意圖領會得越深,越能充分發揮教材在教學中的作用。教學的過程是將教材中的知識結構轉化為學生的認知結構的過程,教師在教學中要樹立整體觀念,通讀教材,了解教材的編排意圖,弄清楚每部分內容在整個教材體系中的地位和作用,用聯系、發展的觀點分析、處理教材。例如,在教學“9+4=?”時,課本中只提供了一幅學校運動會的全景圖。這幅圖究竟有什么作用,教學時應如何出示,先解決什么問題,再解決什么問題等都是教師教學前應該搞清楚的。教學時,教師可以先用多媒體投影出示全景圖,然后引導學生觀察,并讓學生把觀察到的結果說給全班學生聽。在學生初步感知圖意的基礎上,教師引導學生提出“運動員喝了4盒飲料,箱子里還有9盒,請問共有多少盒飲料?”這一數學問題,把學生的注意力轉移到“9+4=?”這個問題上。教師啟發學生自己想出計算方法,并在組內進行交流。學生可能想出三種算法:(1)數數法:1,2,3,4……12,13,一共有13盒。(2)接數法:箱子里有9盒,然后再接著數10,11,12,13,一共有13盒。(3)湊十法:把外面的喝完的一盒飲料放在箱子里湊成10盒,10盒再加上另外喝完的3盒,一共是13盒。教師讓學生比較各種算法,選擇出自己喜歡的方法。然后,結合學具操作,使學生初步感知“湊十法”。最后,再利用全景圖讓學生提出其他數學問題。這樣安排教學,才能真正發揮全景圖的作用。三、預設和生成有機結合課堂教學過程是一個復雜多變的動態過程,教師在上課前只能按自己的經驗和學生的實際來預測課堂上可能會發生的情況,而在實際教學中,經常會有“意外”發生。因此,教師在教學前不僅要廣泛地收集材料,精心地設計出一套具體可行的教學方案,而且每個教學環節都應設計多個教學方案,以便面對各種各樣的教學意外事件。在實際教學時,教師要根據學生的反應、課堂變化情況靈活調整教學方案,使教學路徑彈性可變。課堂教學設計的成效如何,完全取決于教師對教材的理解,對學生情況的了解。在教學中,有不少教師沒有對照課程標準的要求,只是根據教參上的提示來進行課堂設計,為活動而活動,導致課堂活動流于形式。課程標準是制訂教學目標的依據,教師要圍繞教學目標來設計教學過程,要明確教學目標是什么,設計的教學環節是否有助于教學目標的達成,要把課程的總目標落實到每一個教學環節中。臨床三聯征存在進展性肝臟疾病;肺內血管擴張；動脈血氧合功能障礙，在室內常氧條件下，(A-a)DO2增大（＞20mmHg）,PaO2降低（＜70mmHg）病理學肺組織前毛細血管和毛細血管均擴張；肺組織有明顯的動靜脈交通支形成（近肺門處及外周血管床均可以見到）；胸膜及胸膜下可見動靜脈吻合支；肺毛細血管和肺小動脈、靜脈壁增厚發病機制肺內血管擴張機制肺內擴血管物質與縮血管物質比例失衡肺內血管活性物質擴血管物質縮血管物質血管活性腸肽降鈣素基因相關肽組氨酸、異亮氨酸胰高糖素、神經激肽P物質、內毒素血小板活化因子一氧化氮、前列腺素心鈉素內皮素(ET)酪氨酸5-羥色胺肺內血管擴張機制低氧性肺血管收縮反應降低全身血管擴張、心輸出量增加、全身高動力循環狀態肺血管擴張、PaO2下降發病機制動脈血氧分壓降低機制肺泡通氣與血流比例失調：

肺毛細血管、前毛細血管擴張，血流增多彌散障礙：

肺血管擴張、血管壁增厚、高動力循環狀態肺內動-靜脈解剖分流增加：

肝硬化患者的分流率為10%~71%，正常人為3%~6%門肺分流：門脈壓力增大，縱隔靜脈擴張，增大門靜脈血穿過胸膜流入肺靜脈的機會發病機制臨床表現基礎肝病的臨床表現

肝硬化患者：

非硬化性門脈高壓患者：門脈高壓可能是引起HPS的重要因素HPS與生化指標異常(PTA、白蛋白、肝酶譜)、腹水、消化道出血并無關系，而與食管靜脈曲張的程度、皮膚蜘蛛痣則顯著相關低氧血癥和呼吸系統癥狀在慢性肝病的基礎上緩慢出現的呼吸系統癥狀肺部癥狀：

進行性呼吸困難（運動或站立位加重）體征：

杵狀指、紫紺臨床表現實驗室檢查血氣分析：PaO2降低提示HPS，須除外原發心肺疾病(A-a)DO2反應肺換氣功能，更準確肺功能檢測：部分患者肺通氣功能正常部分患者肺通氣不足肺活量↓、功能殘氣量↓最大通氣量↓、肺總量↓、一秒用力呼氣容積↓部分出現通氣過度，呼堿影像學診斷：胸片：正常或間質影增加呈結節狀→無特異性價值二維對比超聲心動圖：最有效、最敏感、非創傷性

經胸腔、經食管99m锝-白蛋白巨聚體肺灌注掃描：肺血管造影：

有嚴重缺氧但對吸入純氧效果不佳者應進行

Ⅰ型：輕型：小范圍造影劑彌散呈小“蜘蛛樣”進展型：較大范圍造影劑彌散呈“海綿狀”“斑點狀”

Ⅱ型：呈散在的直接動靜脈交通實驗室檢查診斷標準Krowka提出HPS的診斷標準（2000年）：慢性肝臟疾病動脈血氧分壓＜70mmHg，（A-a）DO2＞20mmHg經影像學證實有肺內血管擴張Chang等提出HPS的診斷依據（1996年）肝功能不全；低氧血癥,臥位休息呼吸空氣時的肺泡氣—動脈血氧分壓差≥2.67kPa或立位性缺氧;肺內血管擴張。診斷標準Ro