識(完整版)自2019年底，我國湖北省武漢市陸續出現多例新型冠狀病毒肺炎(Novelcoronaviruspneumonia,NCP)病例[1],此后疫情逐漸擴散至全國。目前，國內已有7萬余例NCP確診患者，其中近15%為及危重癥患者的治療效果不理想。與2003年的嚴重急性呼吸綜合征進行分析，顯示12%左右的NCP患者存在心肌損傷[1],而美國心臟病協會(ACC)2020年2月13日發布的臨床公告概述了新型冠狀病毒感染對心臟的影響指出約40%的NCP患者合并心腦血管疾病[2]。冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[3]建議，對于常規治和預判，做好準備工作，如血管評估和材料準備等；2)診療團隊行ECMO上機指征評估，進行RESP評分以及生存率評估；3)家屬簽減少參與人員；5)NCP確診患者的隔離與限制指引，詳見表1。類別策略患者限制與隔離注意事項環境要求應區分清潔區、半污染區和污染區，以及污染通道和潔凈通道●三區明確，區域流向由潔向污單向流動，不可逆行；●不同分區需有物理隔斷且有明確標●有條件者應在負壓病房進行操作。單間隔離●每床單位面積15-18m2●隔離病房配有手衛生設施；●隔離病房設有緩沖區；●隔離病房盡可能減少不必要的物品(例如窗簾等可以拆卸)。確保環境、儀器、物品清潔與消毒●隔離病房物品專人專用；●只放置操作必須使用的儀器和耗材，并做好儀器防護，以免患者血液、體液●對于非一次性使用的儀器，每次使用后要做好消毒清潔工作；●如果條件許可，心肺功能監護儀應與清潔區同步互聯，以減少內部人員及縮短時間，從而減少感染機會。醫療廢物●所有廢物均視為醫療廢物；●醫療廢物雙層黃色醫療廢物袋封口密閉后，并注明"NCP"的警示標簽，由專人統一回收。確診患者均限制活動范圍●禁止陪護；●患者轉運路徑明確(污染通道進出);●機械通氣使用密閉式吸痰管，充分吸痰，固定好氣管導管；●穿刺部位雙側備皮：股靜脈穿刺部位皮膚準備范圍從臍到膝蓋水平；●監測凝血功能；●準備好床旁超聲，有條件建議在超聲引導下穿刺置管。醫務人員要求醫務人員進入隔離區做好個人防護，按照通道進出●盡量精簡參與人員；●醫務人員進行三級防護。表1進行ECMO治療的NCP確診患者的隔離與限制指引清單2、ECMO置管和上機過程中的防護：1)醫務人員個人防護：進行ECMO置管或上機時，患者分泌物、血液、體液或污染物有可能噴濺至醫務人員身體和面部，尤其是呼吸機和ECMO排氣產生的高速氣流可能導致醫務人員暴露，屬高風險操作，醫務人員應嚴格進行三級防護，做好空氣、飛沫和接觸隔離，具體包括：穿戴一次性工作帽、護目鏡、防護面屏或全面型呼吸防護器或正壓式頭套、醫用防護口罩(或符合標準的KN95、N95口罩)、行手衛生。2)患者防護：穿刺置管時應建立最大無菌屏障，無菌鋪單須完全覆蓋患者和床單位；穿刺置管所需超聲須嚴格使用無菌套；穿刺置管過程中應嚴格無菌操作；連接ECMO套包曲、纏繞或空氣進入；ECMO正常ECMO固定，并使用無菌敷料覆蓋。繼續進行三級防護，并對患者進行常規抗凝及氧流量、血流量、血氧(膜前、膜后)等監測，防治各種并發癥。續進行三級防護，定期復查床邊胸片，評估撤ECMO拔管撤機。醫療廢物、儀器按醫院感染控制科(院感)要求正確處置。面：1、NCP合并嚴重心血管疾病，如心肌梗死、惡性心律失常、急性心力衰竭(心衰)及其他任何原因導致心排量降低及氧合障礙的血其它措施(如血管活性藥物、主動脈球囊反博等)不能緩解的心源性0.8,潮氣量為6mL/kg,PEEP≥10cmH2O),如果無禁忌癥，且過3小時；2)PaO2/FiO2<80mmHg超過6小時；3)FiO2=1.0,60mmHg超過6小時，且呼吸頻率>35次/分；5)呼吸頻率>35次/分時，PH值<7.2且平臺壓>cmH分參考國家衛健委《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案(試行第二版)》中相關章節[4]。一、適應癥1、肺部適應癥：NCP合并嚴重呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征出現嚴重低氧血癥，常規呼吸器無法改善時，具體要求和指標參考時機選擇部分的具體指標。2、心臟適應癥：1)NCP合并嚴重暴發性心肌炎，使用其它所有方法后血流動力學仍然不能維持時；2)NCP合并急性心肌梗死伴嚴重心源性休克、血運重建、藥物治療和主動脈內球囊反搏(IABP)等治療無效時；3)NCP不伴有不可逆的多臟器功能障礙患者出現心臟驟停(心臟驟停時間不超過30分鐘);4)NCP合并終末期心肌病等待植入心室輔助裝置或心臟移植時的過渡；5)NCP合并心臟外科手術后嚴重低心排血量，其它治療方法無效時。二、禁忌癥：1)周圍血管嚴重畸形或者病變；2)合并不可逆的心肺功能、中樞神經系統損傷甚至多器官功能衰竭、嚴重不可逆的中樞神經系統損傷、無法糾正的感染性休克、晚期惡性腫瘤等無法恢復的原發疾病；3)存在嚴重活動性出血、3月內發生的腦血管事件、凝血功能嚴重障礙等抗凝禁忌情況；4)較高機械通氣設置下(FiO2>0.9,平臺壓>30cmH2O),通氣時間超過7天；5)年齡大于70歲；6)四、ECMO的模式選擇臨床中根據輔助器官的不同，ECMO輔助模式主要有單純輔助肺功能的VV-ECMO及同時輔助心肺的VA-ECMO流動力學不穩定時應判斷其原因后決定ECMO的模式。持首選模式。對于優化機械通氣治療仍不能維持滿意的通氣和(或)氧合的重癥肺炎患者，早期使用ECMO可以在避免高氧和呼吸機相關肺損傷的基礎上，盡快改善頑固性低氧，恢復內環境穩定，有利于容量調控，并可通過顯著提高氧供而一定程度改善循環功能。通常使用股靜脈和頸內靜脈血管通路，股靜脈作為引流通路，頸內靜脈作為灌環支持，但由于其運行中所需正壓通氣支持壓力降低及心肌氧供的增加，且可間接改善右心功能，降低右心負荷，患者的心功能往往也能沒有提供直接的血流動力學影響，患者機體的灌注仍然依靠患者自身心臟的泵功能，因此在VV-ECMO時應嚴密監測右心功能，當患者出現右心衰經過保守治療無效時，可改為VA模式。2、VA-ECMOVA-ECMO由于可以提供循環和呼吸雙重支持，是各種急性雙心室功能衰竭合并呼吸功能衰竭患者治療的首選，它可以為嚴重心源性休克以及失代償性心衰提供循環支持。當NCP患者由于基礎心臟疾病惡化或新發缺血/炎癥導致心源性休克或者出現心臟驟停時VA-ECMO根據插管部位不同，分為中心插管和外周插管兩種形式。夠引流大部分回心血量，降低右心室前負荷，肺血流量減少，進而左心室前負荷減低，但產生的非搏動性血流存在增加左心室后負荷和心固定的經驗豐富的超聲醫師，對患者進行超聲心動圖檢查，以觀察和評估左心功能狀態。少部分患者在容量管理和輔助參數調整基礎上需要行左心減壓措施，促進左心功能恢復，預防左心室內血栓形成和肺急危重癥患者ECMO上機時間有的可能長達2-3周,因此在操作中應提前考慮后續模式轉換及并發癥管理問題。1)預充ECMO管路，充分排氣，確保無氣泡，開機；2)常規消毒鋪巾，穿刺右側股靜脈及右側頸內靜脈(建議在X線或者超聲指導下進行),穿刺后給予普通肝素進行肝素化；3)經右側股靜脈送入ECMO引血導管，右側頸內靜脈送入回血導管，插管尖端分別放在上、下腔靜脈與右心房交接的位置；4)管路建立后，連接ECMO主機后轉機，調節轉速及流量，調節靜脈管路位置；5)撤機流程：逐漸減轉速及流量，觀察生命體征平穩，停機，夾閉管路，壓迫止血，最后繃帶加壓VA-ECMO操作流程1)預充及消毒同VV-ECMO,經股動脈送入ECMO動脈回血導管連接ECMO主機流程同VV-ECMO;VA-ECMO需超聲密切監測心臟收縮舒張功能及雙下肢血流情況；2)為避免交叉議同時置入左側股動脈鞘管，便于后續轉換操作以降低醫務感染率。消毒鋪巾后，停止ECMO運轉。在兩把管道鉗之間剪斷管道，將與ECMO機器相連的管道斷端與之前準備好的動脈穿刺管相連接，進行排氣操作，然后操作ECMO主機，啟動ECMO。2、注意事項ECMO置管注意事項：1)動、靜脈置管與ECMO管路預充同時分組進行，預充管路人員在清潔區完成，減少暴露時長。2)嚴格無菌操作，新冠疫情期間，意識清醒患者接受ECMO插管，務必基礎麻醉或鎮靜狀態下操作，必要時可使用肌松藥，避免疼痛刺激、躁動導致血液噴濺及氣溶膠播散。3)ECMO股靜脈端插管困難時，脈與右房交界處即可，避免插入過深，避免兩ECMO鞘管頭端靠得太ECMO管路連接注意事項：1)強烈建議ECMO管路連接過程中，全程在無菌透明塑料袋中操作，避免液體直接噴濺醫務人員。2)管路連接牢固，仔細檢查管路中是否氣泡。3)ECMO管路連接成功后，務必固定牢靠，避免管路意外脫1)脫機時機把握：建議搶救小組討論評估、綜合管理。2)對于VA高ECMO脫機成功率，。3)VA模式脫機后應密切觀察有無血管并血管撕裂及夾層等。預防及處理：條件允許情況下建議超聲引導下穿刺，避免操作手法粗暴損傷血管；可在床旁X線下明確導絲或插管的位置。如超聲無法獲取，建議經驗豐富的ECMO團隊醫師進行操作。置管側動脈血管可能出現下肢缺血，影響肢體正常功能，嚴重缺血壞死者可能有截肢風險。預防及處理：置管前超聲評估動脈直徑，在保證流量的前提下選擇小于動脈直徑(動脈直徑的80%)的插管；超聲引導下保證置管位置位于股總動脈，避免進入股動脈分支；觀下肢皮膚溫度、顏色及足背動脈搏動，必要時建立動脈遠端灌注管(可選擇6Fr鞘管);如果已經發生下肢缺血所導致的骨筋膜室綜合征或壞疽時，可請血管外科或骨科會診。抗凝不理想，尤其是國內報道部分NCP患者存在肝功能不全，伴有血功能異常、凝血因子水平降低或ECMO對血細胞的機械破壞導致血小板降低，都可能出現出血或血栓并發癥，導致血壓降低或重要臟器栓塞(包括出血性和缺血性卒中)。預防及處理：無論出血還是血栓并發癥，均需要密切監測凝血指標，主要包括ACT、APTT、D-dimer及血栓彈力圖。對于高出血風險或嚴重休克血小板下降；出現肝素誘導血小板減少，肝素耐藥患者可采用比伐盧定抗凝。對于穿刺部位的出血可壓迫止血，下調抗凝強度；有消化道或腦出血時，可短時間無抗凝ECMO,期間密切監測以上凝血指標，必要時給予輸血。VA-ECMO一般選擇股靜脈作為引流通路，股動脈作為灌注通路，該模式下氧合血往往很難供應機體上半身，導致機體出現上半身缺氧，系統(NIRS)監測腦組織氧飽和度，對上半身的灌注評估應選取右手的氧飽和度和右手的動脈血氣為準，如出現上半身氧合降低持續不能改善，可選擇以下方式調整：將靜脈插管尖端位置上移至右房中部可以部分緩解上半身缺氧[8];如仍不能緩解，可以進行靜脈-動脈-靜脈ECMO(VAV-ECMO)輔助(在膜肺后的回血管路上分出一支管路，將氧合血經頸內靜脈回到右心房，以提高回心血流的氧含量)