麻醉風險評估及應對第一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二淺談麻醉風險評估

及其應對

潘建輝第二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

概述1

風險評估2

風險應對3第三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二概述1第四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二麻醉專業在外科領域中的被動性手術選擇在先，麻醉選擇在后手術選擇有適應癥和禁忌癥一旦需要手術→麻醉無禁忌第五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二麻醉無禁忌麻醉方法（各有禁忌）---合理選擇局麻或神經阻滯椎管內麻醉全身麻醉伴有合并癥（手術時機）---酌情處理慢診手術：先治療，后麻醉急診手術：治療與麻醉同步控制血壓、抗心律失常、擴冠、平喘降血糖、糾正凝血功能異常借助起搏器、人工肺或心臟輔助技術等第六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二麻醉無禁忌

要求麻醉醫師技術過硬（插管、穿刺、監測、管理技術）知識全面（內、外、婦、兒、急救、基礎）應變力強（呼吸、循環、內環境紊亂調控）膽大心細（應對風險：冷靜、果斷、謹慎）未雨綢繆（準確評估風險、充分術前準備）第七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二麻醉無禁忌要求麻醉學科成為醫院中的：推動“舒適化醫療”的主導學科保障醫療安全的關鍵學科提高醫院工作效率的樞紐學科協調各科關系的中心學科為社會所熟知和認可的重點學科學科本身必須自立自強領導扶持，政策上傾斜第八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二美國非常有名的故事：

“我打這一針是免費的……”美國很多人都認為麻醉科醫生的工作很簡單不過就是給病人打一針、睡睡覺但拿的薪水在美國醫療行業中最高（平均工資）應該減薪

第九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二美國非常有名的故事在一場非常熱烈的電視辯論會上絕大多數嘉賓，一邊倒的支持給麻醉科醫生降薪出席這次辯論會的麻醉科醫生說了一句名言：“其實我打這一針是免費的…..”全場立刻安靜下來第十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二他接著說道：“我打這一針是免費的我收的費用，和我拿的薪水不過是打完針后看著病人不要讓他（她）因為麻醉或手術出血而死去并保證他們在手術結束后能安全醒過來美國非常有名的故事第十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二如果你們認為我錢拿多了也沒問題，我打完針走就是了”從此美國不再爭論麻醉科醫生高薪問題因為麻醉醫師在圍術期既保舒適又保命這樣的辯論在中國會發生嗎?美國非常有名的故事第十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二麻醉無禁忌麻醉工作---被動性患者個體---差異性病情變化---多樣性風險性比航空領域高

（意外發生概率）麻醉1:100,000飛行1:1,000,000第十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二只有小手術沒有小麻醉第十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二航空領域的“海恩法則”一起重大飛行安全事故背后有29起事故征兆，每個征兆背后還會有300起事故苗頭如果不重視對“事故征兆”和“事故苗頭”進行排查，那么，這些被忽視的征兆和苗頭，就成為下一次重大事故的隱患第十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二未雨綢繆預防為主麻醉意外至少有50%可以避免和預防及時發現和控制“事故征兆和苗頭”強調術前訪視---風險評估的前提第十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二術前訪視及準備---不容忽視

術前訪視及準備---往往流于形式

術前談話---不具體（唱高調、開藥、簽字）專科檢查---不到位（心、肺、腦、氣道、內環境、禁食等）風險評估---不主動（意識、能力）術前準備---不充分（風險應對--個體化）醫患溝通---不周全（手術醫生、患者及其家屬）第十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

風險評估2第十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二心血管方面風險評估第十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二心功能分級

風險評估第二十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二第二十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二第二十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二ASA手術病人病情分級ASAClassConditionsExamplesⅠNormalHealthyPatientNoUnderlyingDiseaseElectiveSurgery;OVH,Castration,Declaw.ⅡMildtoModerateSystemicDisturbance.AbletoCompensate.NeonatalandGeriatricAnimals.ControlledDiabetes,SimpleFracture,Obesity.ⅢModeratetoSevereSystemicDisturbanceduetoaSurgicalorMedicalDisease.ModerateAnemia,Cachexia,Fever,RenalDisease,CardiacDisease.ⅣSevereSystemicDisturbance.Shock,Uremia,Toxemia,GastricTorsion,Colic,Hemorrhage.Animalnotexpectedtolive24hourswithoutsurgery.ⅤMoribundandComatosePatients.AdvancedDisease.Solitaryormultisystemorganfailure.Animalswithlittlechanceofsurvival.第二十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二危險因素計分風險評估第二十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

Coldman計分法

危險因素計分病人術前有奔馬律，頸靜脈壓增高116個月內發生過心肌梗死10

室性早搏，多于5次/min7

非竇性心律或房性早搏7

年齡大于70歲5

急癥手術4

主動脈瓣顯著狹窄3

全身情況差3

胸腹腔或主動脈手術3第二十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

累計為53分，分為4級。13～25分為Ⅲ級，危險性較大，術前應給予適當處理，心功能改善后再手術。≥26分為Ⅳ級，危險性極大，不宜手術，除非搶救生命。風險評估第二十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二心血管危險因素

高危①不穩定性冠脈綜合癥具有重要缺血危險性證據的急性或近期心肌梗死(心肌梗死后7~30天)

不穩定或嚴重心絞痛②心力衰竭失代償③嚴重的心律失常(高度房室傳導阻滯，病理性有癥狀的心律失常，室上性心動過速心室率未得到控制)④嚴重瓣膜病變第二十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二心血管危險因素

中危

①心絞痛不嚴重②有心肌梗死史或病理性Q波③曾有心力衰竭史或目前代償性心力衰竭④糖尿病(尤其是胰島素依賴性)⑤腎功能不全第二十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二心血管危險因素

低危

①老年②心電圖異常(左心室肥厚，左束支傳導阻滯，ST-T異常③非竇性節律(如房顫)④體能狀態差⑤有腦血管意外史⑥高血壓未得到控制第二十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二心電圖、特殊檢查的危險征象風險評估第三十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

“惡性”室早

①頻發室早（>5次/分）

②多源性室早

③二聯或三聯形式出現

④“RonT”現象

易發生室速→室顫，必須加以控制

風險評估第三十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二房顫快速房顫→心衰、栓塞、昏厥→控制心室率(80次/分左右)，麻醉前應<100次/分藥物控制（西地蘭、去氧腎上腺素、艾司洛爾、胺碘酮）風險評估第三十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二雙分支阻滯：

*右束支+左前分支

*右束支+左后分支左前分支較易發生阻滯左后分支粗，雙重血供，發生阻滯，提示病變較重雙分支阻滯→三分支阻滯→完全性房室傳導阻滯心臟起搏準備風險評估第三十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

房室傳導阻滯

*Ⅱ度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）→器質性病變→嚴重心律失常、血流動力學紊亂→阿-斯綜合征。備心臟起搏

*莫氏Ⅰ型，心率＜50次/分，備心臟起搏

*

Ⅲ度房室傳導阻滯→安裝起搏器風險評估第三十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二安裝起搏器（臨時：體外、食道）

*

Ⅲ度房室傳導阻滯

*病竇

*有癥狀雙束支傳導阻滯

*莫氏Ⅱ型，心率＜40次/分風險評估第三十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

備心臟起搏

*雙分支阻滯（包括不完全性）

*莫氏Ⅱ型

*莫氏Ⅰ型其心率＜50次/分

*竇緩---竇房結功能低下者風險評估第三十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二竇房結功能如何？阿托平試驗假陽性，高齡，冠心病，心臟病等Hotter檢查基礎心律為…性，最高…bpm，最慢…bpm房早，單個…次，雙…，陣發…，單個室早…次，平均…次/hr（…次/min），…長R-R間期…次，…～…s，其中>2s共…次，…次阻滯性房早，…次為Ⅱ度Ⅰ型AVB…見缺血性ST-T改變等等風險評估第三十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

心電圖缺血性改變

S-T段抬高或壓低，T波低平、雙向或倒置，結合臨床作出判斷和處理。高度懷疑有缺血性改變→運動耐量試驗風險評估第三十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二其它檢查（超聲、心導管和飄浮導管等）

左室射血分數(EF)＜0.4；左室舒張末壓（LVEDP）＞18mmHg；心指數（CI）每分鐘＜2.2L／m2；影像提示多部位心室運動障礙，相當于心功能Ⅲ-Ⅳ級。X線片心胸比值＞0.7為高危的征象風險評估第三十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

冠心病

*

麻醉手術危險高2～3倍

*

心絞痛頻繁發作、時間長、程度重，靜息或睡眠發作→危險性↑

*

廣泛、多次心肌梗塞→危險性↑

*

心肌梗塞6月內，再梗塞發生率↑擇期性手術慎重

*

梗塞程度、心功能、手術迫切性。30天內為最高危患者風險評估第四十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二高血壓患者危險性評級

按年齡、血壓以及是否并存相關危險因素將危險性分為四級：①低危：男性<55歲，女性<65歲，高血壓1級且無其它危險因素；②中危：高血壓2級或1~2個危險因素者；③高危：高血壓I級或2級，兼有≥3種危險因素，并存糖尿病或靶器官損傷者，或高血壓3級而無其他危險因素；④特高危：高血壓3級，同時有1種以上危險因素，或高血壓1~3級并有臨床相關疾病。第四十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

影響高血壓病人預后的危險因素

心和血管疾病左心肥厚（心電圖、超聲心動圖或X-ray胸片）心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭超聲或X-ray證實有動脈粥樣硬化斑塊（頸、髂、股或主動脈）早發心血管疾病家族史（發病年齡男＜55歲；女＜65歲）夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病第四十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二影響高血壓病人預后的危險因素腦血管疾病

缺血性卒中；

腦出血；短暫性腦缺血發作腎臟疾病糖尿病性腎病；腎功能衰竭（血漿肌酐＞177mmol/L）眼底視網膜病變視網膜普遍或局灶性動脈狹窄；視乳頭水腫；眼底出血第四十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二影響高血壓病人預后的危險因素其他病癥糖尿病葡萄糖耐量減低糖尿病伴輕度白蛋白尿肥胖男性＞55歲女性＞65歲吸煙以靜息為主的生活方式檢驗總膽固醇＞5.72~6.5mmol/L高密度脂蛋白膽固醇降低低密度脂蛋白膽固醇升高血漿纖維蛋白原增高蛋白尿或血漿肌酐輕度升高（106~177mmol/L）第四十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二呼吸功能評估風險評估第四十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

按日常生活中出現氣短、氣促癥狀，分成六級0級：不同程度呼吸功能減退，但活動如常人，對日常生活能力不受影響1級：一般勞動時出現氣短，但日常生活尚未出現氣短2級：平地步行不氣短，速度較快或登樓、上坡時，同行的同齡健康人不感到氣短而自己有氣短3級：慢走不及百步出現氣短4級：講話或穿衣等輕微動作時有氣短5級：安靜時也有氣短，無法平臥呼吸功能分級第四十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

簡易心肺功能測定

屏氣試驗

深呼吸數次后，再深吸氣屏氣，屏氣時間<30秒，提示心肺儲備功能不足，如<20秒，提示心肺功能顯著不全風險評估第四十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二吹氣試驗

深吸氣后作最大呼氣，呼氣時間>5秒，提示存在阻塞性通氣障礙登樓試驗登四層樓，病人心率及呼吸頻率在10分鐘內恢復，且無心律失常，提示可較好地耐受心胸手術。登樓不足兩層則被認為是一個高危因素

風險評估第四十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

肺功能檢查

①診斷肺病變類型：限制性疾病如過度肥胖；阻塞性疾病如肺氣腫等。②了解患者能否耐受開胸或全肺切除術。③為術中、術后的呼吸管理提供依據。

主要指標：肺活量（VC）、潮氣量（VT）、功能余氣量（FRC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）、

FEV1/FVC比率、最大通氣量（MVV）第四十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

全肺切除術患者，術前肺功能最低標準①FEV1>2L，FEV1/FVC>50%。②MVV>50%預計值。③RV/TLC<50%，預計術后FEV1>0.8L。如不符合上述標準，應行分側肺功能測定。如FEV1過低，也可測定肺動脈壓。④平均肺動脈壓<35mmHg。⑤運動后PaO2>45mmHg。肺葉切除術時標準可降低第五十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

第五十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二肝臟損害程度的估計

項目輕度損害中度損害重度損害血清膽紅素＜34.2μmol/L34.2~51.3＞51.3血清蛋白＞35g/L30~35＜30腹水無易控制不易控制神經癥狀無輕度昏迷前期營養狀態好尚好差、消瘦手術危險性小中大第五十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二肝病嚴重程度的分級記分法臨床和生化檢查嚴重性記分

123腦病（程度分級）無1~23~4膽紅素（μmol/L）＜2525~40＞40白蛋白（g/L）3528~35＜28凝血酶原延長時間s1~44~6＞6腹水無輕度中重度

5~6分(輕度肝損害);8或9分(中度);＞10分(重度)

第五十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二腎臟疾病改善腎功能。重度損害者，需有效透析后實施手術注意患者全身狀況，如貧血、凝血異常、電解質異常、低蛋白血癥等風險評估第五十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二糖尿病術前空腹血糖控制在8.3mmol/L以下（6.1~7.2mmol/L）急診手術血糖控制在11.2mmol/L以下風險評估第五十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二血液系統血紅蛋白<70g/L，易造成組織缺氧血紅蛋白>160g/L，易發生血栓栓塞血小板<50×109，酌情輸血小板凝血功能障礙者酌情給予止血藥、鮮凍血漿

(FFP)、冷沉淀物以及凝血因子等風險評估第五十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二昏迷評分昏迷程度---Glasgow評分評分3～5分---嚴重腦損害風險評估第五十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二第五十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

風險應對3第五十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

高危人群高齡嬰、幼兒肥胖癥孕婦嚴重合并癥患者第六十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二中國已邁入老齡化社會60歲以上人口1.49億（11.6%）占全球老年人口21.4%（世界首位）最長壽星達121歲老年病人第六十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二衰老的生理改變組織/系統

機體構成

神經系統循環系統呼吸系統腎/肝系統血和免疫系統解剖改變肌肉成分減少，脂肪成分增加。神經元組織萎縮，傳入沖動減弱，中樞神經遞質活動減弱彈性降低,-腎上腺素能反應性降低胸廓的順應性和肺的彈性下降,肺泡表面積縮小組織萎縮,腎血流減少胸腺退化,骨髓再吸收功能改變藥效延長，代謝和產熱減少，心輸出量降低。神經元可塑性降低，麻醉藥物需求量下降，自主神經平衡受損。心血管的順應性降低心率和心輸出量的最大值降低潮氣量降低，增加呼吸做功,損害有效氣體交換藥物清除率下降,排出多余水/鈉的功能下降免疫力降低,自身造血功能下降第六十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二衰老、合并癥↑

→麻醉挑戰血流動力學紊亂↑（圍術期）呼吸功能減退（圍術期）常引起老年手術病人麻醉意外老年病人第六十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二老年病人老年病人圍術期血流動力學紊亂

發生率高、且波動大---“正常現象”尤其在:麻醉誘導期(氣管插管)

手術強烈刺激時(切皮、牽拉)

麻醉蘇醒期(氣管拔管)圍術期應對的重點：血流動力學調控鎮靜、鎮痛、肌松、心血管調控藥物---復合使用第六十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二呼吸功能減退術前改善呼吸功能問題術中維護呼吸功能問題全麻→通氣、氧合（改善）椎管內麻醉或靜脈麻醉---呼吸維護術后是否呼吸支持問題必須在術前進行評估和準備老年病人第六十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

術前改善肺功能

1、改善營養狀態

增加營養、糾正貧血和水、電解質紊亂。不能進食患者應行靜脈高營養療法或胃造瘺術。

2、停止吸煙

停止吸煙2-3周。至少戒煙2-3天。老年病人第六十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

3、改善呼吸功能

*各種呼吸訓練*胸腔積液---穿刺、引流

*高反應氣道患者---平喘藥老年病人第六十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

4、控制呼吸道感染，減少痰量

術前合理給予抗生素，如肺結核、肺膿腫、支擴等患者，根據痰培養、藥敏試驗給藥鼓勵患者積極自行咳痰，也可輔以祛痰藥、霧化吸入及體位引流，必要時行纖支鏡吸痰和沖洗老年病人第六十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二

5、氧療

低氧血癥患者（如肺心病、COPD、肺膿腫、巨大肺大泡等），術前可經鼻導管或面罩吸入低濃度氧（2～3L/min）老年病人第六十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二嬰幼兒第七十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二發育不全→麻醉挑戰呼吸系統脆弱（圍術期）容量治療問題（術中）體溫保護問題（術中）嬰幼兒第七十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二呼吸系統---發育不全氣道建立困難氣道通暢困難通氣維持困難易發生缺氧---“正常現象”變化快（來得快、去得快）嬰幼兒第七十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二孕婦第七十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期二產婦死亡率（據聯合國人口基金提供的數據）全球每年約有800萬婦女遭受與妊娠相關并發癥的痛苦，其中死亡的婦女超過50萬全球每分鐘有一名婦女死于妊娠和分娩相關并發癥，其中大多數并發癥可以預防及治療全球每年約有400萬新生兒死亡全球范圍內孕產婦死亡發生率存有不同的分布