免疫功能缺陷患者肺部感染(gǎnrǎn)的診斷呼吸(hūxī)與危重病醫學科李緒言第一頁，共四十頁。編輯ppt機體的免疫(miǎnyì)功能及表現方式

免疫功能免疫刺激來源正常反應異常反應過高過低免疫防御外源抵抗病原微生物侵襲，消除異物；變態反應免疫缺陷免疫穩定內源自我識別，消除衰老或受損細胞；自身免疫病自身免疫病免疫監視內源清除癌變細胞—腫瘤第二頁，共四十頁。編輯ppt免疫(miǎnyì)功能缺陷患者定義血液系統惡性腫瘤（比如白血病、淋巴瘤、MDS、多發性骨髓瘤等）最近6個月內進行過化療的患者長期或大量接受皮質激素治療的患者：應用等效強的松20mg/d超過2個月，或近3個月內應用等效強的松60mg/d超過2周骨髓抑制或實體器官移植術后的患者異體或自體造血(zàoxuè)干細胞移植患者正在應用免疫抑制藥物和細胞毒性藥物的患者HIV陽性的患者第三頁，共四十頁。編輯ppt免疫功能缺陷(quēxiàn)患者的感染肺臟是最常見的感染(gǎnrǎn)部位易產生各種機會性肺部感染治療效果差，預后不良第四頁，共四十頁。編輯pptTB/NTM原蟲真菌病毒細菌感染免疫功能缺陷第五頁，共四十頁。編輯ppt細菌性肺炎(fèiyán)咳嗽、咳痰，發熱(fārè)≥38.5℃，胸片表現為肺部浸潤影，同時滿足下列條件之一：血液、痰或胸水細菌培養陽性BAL細菌培養定量≥10^5CFU/mL保護性毛刷檢查細菌培養≥10^3CFU/mL經抗生素治療后臨床癥狀和影像學明顯改善第六頁，共四十頁。編輯ppt軍團菌肺炎(fèiyán)-臨床表現及影像臨床表現：發熱、寒戰、咳嗽(késòu)、胸痛等呼吸道感染癥狀Ｘ線胸片具有炎性陰影52歲-男-COPD、酒精性心肌病患者，曾應用(yìngyòng)糖皮質激素治療（DFA）第七頁，共四十頁。編輯ppt軍團菌肺炎(fèiyán)-病原學檢查呼吸道分泌物、BALF、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液瓊脂培養基（BCYE）或其它特殊培養基培養有軍團菌生長呼吸道分泌物（包括BALF）：直接免疫熒光法（DFA）檢查陽性血間接免疫熒光法（IFA）查前后兩次抗體滴度呈4倍增長≥1:128；或血試管凝集試驗（TAT）測前后兩次抗體滴度呈4倍或以上增高，≥1:160；或微量凝集試驗（MAT）測前后兩次抗體滴度呈4倍或以上增高，≥1:64尿LP-1抗原(kàngyuán)測定陽性診斷：1、2項+任何一項（3-6項）第八頁，共四十頁。編輯ppt侵襲性肺部真菌感染-分級診斷(zhěnduàn)標準診斷級別危險因素臨床特征微生物學組織病理學確診(Proven)++++臨床診斷(Probable)+++-擬診(Possible)++--第九頁，共四十頁。編輯ppt侵襲性肺部真菌(zhēnjūn)感染-危險因素外周血白細胞(WBC)<0.5×109/L，中性粒細胞減少或缺乏，持續>10d體溫>38℃或<36℃，并伴有下列情況之一:(1)此前60d內出現過持續的中性粒細胞減少(≥10d)(2)此前30d內曾接受或正在接受免疫抑制劑治療(3)有侵襲性真菌感染病史(4)患有獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)(5)存在(cúnzài)移植物抗宿主病(6)持續應用糖皮質激素3周以上(7)有慢性基礎疾病(8)創傷、大手術、長期住ICU、長時間使用機械通氣、體內留置導管、全胃腸外營養和長期使用廣譜抗生素等(任何一項)第十頁，共四十頁。編輯ppt侵襲性肺部真菌(zhēnjūn)感染-臨床特征主要特征(tèzhēng)侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學特征為：早期出現胸膜下密度增高的結節實變影，數天后病灶周圍可出現暈輪征，約10～15d后肺實變區液化、壞死，出現空腔陰影或新月征肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學特征為：兩肺出現毛玻璃樣肺間質病變征象，伴有低氧血癥第十一頁，共四十頁。編輯ppt侵襲性肺部真菌(zhēnjūn)感染-臨床特征次要特征肺部感染的癥狀和體征：咳嗽(késòu)、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難等胸部癥狀，以及肺部啰音或胸膜摩擦音等體征影像學出現新的肺部浸潤影持續發熱96h，經積極的抗菌治療無效第十二頁，共四十頁。編輯pptCT影像學改變(gǎibiàn)第十三頁，共四十頁。編輯ppt侵襲性肺部真菌感染-微生物學(wēishēnɡwùxué)特征合格痰液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）BALF經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養陽性合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養新生隱球菌陽性支氣管肺泡灌洗液或痰液中發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(kàngyuán)（簡稱GM）（ELISA）檢測連續2次陽性血液標本真菌細胞壁成分1，3-β-D葡聚糖（G試驗）連續2次陽性血液、胸液標本隱球菌抗原陽性

第十四頁，共四十頁。編輯ppt侵襲性肺部真菌感染-組織(zǔzhī)病理學依據霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發現伴有相應的肺組織損害；肺組織標本、胸液或血液霉菌培養陽性，但血液中的曲霉屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養陽性時需結合臨床(línchuánɡ)，要排除標本污染酵母菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出酵母菌細胞和（或）假菌絲；肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養陽性，或經鏡檢發現隱球菌肺孢子菌：肺組織標本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體第十五頁，共四十頁。編輯ppt鏡下曲霉菌（痰涂片(túpiàn)）第十六頁，共四十頁。編輯ppt鏡下曲霉菌（病理(bìnglǐ)片）第十七頁，共四十頁。編輯ppt孤立(gūlì)結節型（DN）第十八頁，共四十頁。編輯ppt融合(rónghé)實變型（FLC）第十九頁，共四十頁。編輯pptPCP感染(gǎnrǎn)的病理表現第二十頁，共四十頁。編輯ppt巨細胞病毒性肺炎(fèiyán)發熱，體溫超過38.0℃，持續3天以上咳嗽、痰少、呼吸困難及低氧血癥進行性加重(jiāzhòng)胸部影像學呈間質性肺炎改變實驗室檢查：①酶聯免疫吸附法檢測血清中巨細胞病毒IgM陽性，②熒光定量聚合酶鏈反應法（FQPCR）檢測血中巨細胞病毒DNA陽性，③巨細胞病毒pp65陽性，④經支氣管肺活檢組織（TBB）或肺泡灌洗液（BALF）的肺泡上皮細胞核內或胞漿內可見到CMV病毒包涵體，⑤血塊黃層中分離出CMV病毒發熱早期細菌、真菌及結核桿菌等檢查均為陰性第二十一頁，共四十頁。編輯pptCMV影像學表現(biǎoxiàn)第二十二頁，共四十頁。編輯pptCMV鏡下表現(biǎoxiàn)第二十三頁，共四十頁。編輯ppt病例(bìnglì)分析-病史XXX，男，72歲主訴：發熱9月，咳嗽、咳痰３月現病史：9個月前患者無明顯誘因(yòuyīn)出現發熱，體溫波動于38.5-40℃之間，伴四肢關節肌肉疼痛、雙下肢腫脹，無寒戰、咽痛，院外治療效果不明顯（具體診治不詳）3個月來出現咳嗽、咯黃痰，無咯血、胸痛，無胸悶氣短，伴雙手指粗大、疼痛，院外考慮風濕性關節炎，予抗炎，抗風濕以及中藥治療無效

既往史：腦血栓病史５年，余無特殊

個人史：吸煙史50余年（1包/日）第二十四頁，共四十頁。編輯ppt病例(bìnglì)分析-體格檢查查體：T39.2℃，P116次/分，R24次/分，BP125/85mmHg，皮膚黏膜無黃染，未見皮下結節、皮疹、蜘蛛痣;頜下可觸及數個１×１大小的淋巴結，質軟，壓痛；咽部充血，扁桃體不大；胸闊無畸形，右下肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音；心律齊，各瓣膜(bànmó)聽診區未聞及雜音；腹軟，肝脾肋下未及；雙下肢水腫，各關節無發紅、略腫，活動受限，下肢肌肉握痛明顯，手足指（趾）呈杵狀指，甲床發紅；神經系統查體無異常。第二十五頁，共四十頁。編輯ppt病例分析-輔助(fǔzhù)檢查血常規：WBC14.1X10^9/L，NE86%，LY12%，Hb120g/L，plt370X10^9/LESR104mm/h，CEA:24.2umoL/LASO、PPD、CRP、RF、抗ENA抗體、血尿酸、尿尿酸均正常痰查癌細胞陰性胸片：右肺下葉團狀影，面積約5X6cm，內有多個氣腔，左前下胸膜增厚鈣化(gàihuà)

CT：右肺下后基底段炎，肺彌漫性間質病變，肺氣腫，左側胸膜鈣化纖維支氣管鏡檢：各支氣管口未見狹窄骨ECT見全身骨關節、雙下肢骨皮質核素分布增濃膝關節、踝關節片無異常，下肢長骨骨膜增生第二十六頁，共四十頁。編輯ppt病例分析(fēnxī)-診斷外科肺部穿刺涂片：弓形蟲滋養(zīyǎng)體，未查見癌細胞；診斷為弓形蟲肺炎，肺癌？？第二十七頁，共四十頁。編輯ppt弓形蟲病一種專性細胞內寄生蟲，主要為鼠型弓形蟲貓為鼠型弓形蟲最主要的宿主，生食(shēnɡshí)豬肉、牛肉和不潔處理貓屎是人類弓形蟲感染的主要途徑免疫抑制患者為易感人群，可表現為長期發燒、咳嗽和呼吸困難，很難與PCP鑒別顱內弓形蟲感染最常見，肺、心和眼也可發生感染第二十八頁，共四十頁。編輯ppt第二十九頁，共四十頁。編輯ppt弓形蟲病診斷(zhěnduàn)標準具有臨床癥狀或體征：高熱、咳嗽、呼吸困難(hūxīkùnnán)、斑丘疹、肌痛、關節痛、肝脾腫大，累及CNS時可出現腦炎、腦膜炎癥狀排除其它與之相混淆的疾病，并需經實驗檢查，且獲陽性結果，才能確診第三十頁，共四十頁。編輯ppt弓形蟲病診斷(zhěnduàn)標準-實驗室檢查依據病原學檢查在送檢材料包囊病理切片中查見弓形蟲滋養體、包囊、卵囊需用免疫酶或免疫熒光法確認分離到弓形蟲株者需做鑒定PCR陽性者應同時做血清學檢查免疫學檢查：間接血凝、直接凝集、酶標、免疫熒光、金標等試驗(shìyàn)方法，檢測IgG、IgM、IgA抗體或Cag（循環抗原）IgG抗體陽性，2周后復查效價的4倍以上增長IgM（或IgA）抗體陽性Cag陽性第三十一頁，共四十頁。編輯ppt弓形蟲包囊(bāonánɡ)第三十二頁，共四十頁。編輯ppt弓形蟲的顱內感染(gǎnrǎn)第三十三頁，共四十頁。編輯ppt第三十四頁，共四十頁。編輯ppt非結核(jiéhé)分枝桿菌感染臨床標準（兩條均需滿足）有肺的癥狀，在胸片上有結節或空洞陰影，或高分辨CT掃描顯示(xiǎnshì)多灶的支氣管擴張伴多個小結節適當排除其他診斷第三十五頁，共四十頁。編輯ppt第三十六頁，共四十頁。編輯ppt非結核(jiéhé)分枝桿菌感染微生物學標準至少有2次獨立的咳痰標本培養結果陽性，如果來自臨床標準的結果不能診斷，考慮重復痰抗酸桿菌涂片和培養至少有1次支氣管刷檢或灌洗液的培養結果陽性經支氣管或其他肺活檢具有分枝桿菌的組織病理學特征（肉芽腫炎癥或AFB）和NTM培養陽性，或活檢顯示具有分枝桿菌的組織病理學特征（肉芽腫炎癥或AFB）和1次或多次痰或支氣管刷檢NTM的培養陽性當發現不常遇見的或通常(tōngcháng)代表環境污染的NTM時，應請專家會診應該對懷疑NTM肺病但沒有滿足診斷標準的患者進行隨診，直至確定診斷或排除做出NTM肺病的診斷，并不必須進行治療，治療的決定要根據患者個體潛在的危險和治療的益處來做出第三十七頁，共四十頁。編輯ppt臨床醫師(yīshī)的困難與對策診斷困難-“猜”（影像、病原(bìngyuán)）治療困難-“賭”（細菌、真菌…）預后不佳-“慘”（經濟、精神）對策學習移植與免疫理論提高影像診斷水平努力獲得病原(bìngyuán)或病理掌握經驗性治療的技巧掌握呼吸支持的策略其他……第三十八頁，共四十頁。編輯ppt