ICU鎮靜鎮痛

—解讀臨床實踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理(2013)—ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriumin

AdultPatientsintheIntensiveCareUnitICUPain,Agitation,andDelirium(IPAD)1ppt課件鎮痛和鎮靜在重癥加強治療病房（ICU）患者治療具有重要地位

國外調查表明，離開ICU的患者中，約有50％對其在ICU的經歷保有痛苦的記憶，70％以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動環境因素自身嚴重疾病的影響對未來命運的憂慮概述2ppt課件概述ICU的重癥患者處于強烈的應激環境之中，其常見原因包括：

自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創診治操作，自身傷病的疼痛

環境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等

隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床

對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等3ppt課件

焦慮、煩躁的后果

應激反應增強高血糖、心動過速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療不配合增加患者自殘發生率意外拔管概述4ppt課件鎮靜與鎮痛治療是特指應用藥物手段以消除病人痛苦，減輕病人焦慮和激惹，催眠并誘導遺忘的治療

鎮痛與鎮靜治療并不等同，鎮痛治療是基礎，鎮靜必須是在充分鎮痛的基礎之上幫助病人克服焦慮，增加睡眠和以往的進一步治療，同時還可以減少或消除患者對于在ICU治療期間的痛苦記憶，減少甚至消除譫妄的發生，以減少患者因耗氧量增加而造成的器官代謝負擔的增加

有研究顯示，以鎮痛為基礎的鎮靜治療與傳統意義的鎮靜治療相比較，前者顯著降低28d住院費用概述5ppt課件ICU鎮痛鎮靜治療最核心的問題是制訂個體化的鎮痛、鎮靜計劃，通過實時監測鎮痛鎮靜深度，調節藥物用量，維持患者處于適度的鎮痛、鎮靜狀態概述6ppt課件研究表明，不適當的鎮痛鎮靜治療在臨床上非常常見

一方面，鎮痛鎮靜不足，疼痛會使患者產生心理和生理的應激反應，導致耗氧增加，應激性潰瘍，高凝狀態等，對ICU患者恢復極為不利Payen研究表明，機械通氣患者隨著機械通氣時間延長，疼痛評分逐漸增高，表明患者對于疼痛的不良感受越來越強烈Robbinson研究了髖部骨折鎮痛不足與譫妄之間的關系，研究納入了術后發生譫妄、無譫妄各43例，無譫妄組鎮痛有效性48.21%，譫妄組僅為26.14%。鎮痛不足可導致譫妄發生率增加

同樣，對我國部分三級甲等教學醫院的調查發現，近37.4%的ICU重癥患者未給予任何鎮靜治療，而接受鎮靜治療的僅僅占不到15%鎮靜鎮痛不足7ppt課件

無論在休息抑或接受常規治療期間，內科ICU、外科ICU和創傷ICU的成年患者通常都經歷疼痛(B)心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術后，女性患者較男性患者經歷更多疼痛(B)操作相關的疼痛也很普遍(B)鎮靜鎮痛不足—臨床實踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理(2013)8ppt課件Jecson所做的一項meta分析表明，過度鎮靜發生率從2.8%-44%。Payen研究表明，法國44個中心參與的隨機、對照、雙盲實驗中顯示，41%-57%患者發生過度鎮靜導致嚴重的蘇醒延遲。研究表明，過度鎮靜會導致患者機械通氣時間延長、VAP發生率上升、深靜脈血栓形成、住院花費及病死率增加Bray研究了18例兒童病例后提出了“丙泊酚輸注綜合癥”（PRIS）的概念，指長期大劑量應用丙泊酚引發的以代謝性酸中毒、高脂血癥、心衰伴肝臟腫大i并最終導致死亡的綜合癥。鎮靜過度9ppt課件程序化鎮痛鎮靜程序化鎮痛鎮靜（ProceduralSedationandAnalgesia，PSA）是以鎮痛為基礎，有鎮痛、鎮靜計劃和目標，并根據鎮痛、鎮靜深度評分調節藥物劑量的系統鎮靜，是目前臨床上掌握鎮痛、鎮靜不足與過度平衡的理想的個體化策略，是ICU鎮痛、鎮靜患者安全性的重要保證10ppt課件程序化鎮痛鎮靜PSA并未得到有效、徹底地貫徹，在歐美發達國家的社區和教學醫院，ICU開展PSA治療比例僅為20%-40%。有調查發現，在中國31家三級甲等教學醫院ICU，該比例更低（14.7%），而且有37.4%的患者未給予任何鎮痛、鎮靜治療，遠遠低于認同其重要的70.0%的比例。這種認知多，而實踐少的現狀顯示了實施上存在著諸多障礙

既往的研究報道了鎮痛、鎮靜藥物的選擇，鎮痛、鎮靜評估監測及并發癥的觀察要點等，對于如何在護理實踐中安全有效地落實PSA鮮于報道11ppt課件ICU程序化鎮痛鎮靜方案的構建建立鎮靜鎮痛管理小組,明確責任與分工制訂程式化的鎮靜鎮痛管理方案評價與反饋12ppt課件一、建立鎮靜鎮痛管理小組明確責任與分工

成立了ICU鎮靜鎮痛管理小組

科主任或高年資醫生擔任組長，負責鎮靜鎮痛管理方案的制定與全局把控。護士長任副組長，主要負責教育培訓和具體操作流程的制定，ICU專科護士任質控組長，具體督促方案的落實。小組成員包括全體醫生和護士。13ppt課件二、制訂程式化的鎮靜鎮痛管理方案鎮靜鎮痛小組以會議討論的方式，根據相關文獻和指南，結合科室實際情況，共同制定了鎮靜鎮痛安全管理目標，安全管理目標根據3“C”原則制定，包括患者安靜(calm)，舒適（comfortable）及合作（collaborative）。安靜Calm舒適Comfortable合作collaborative14ppt課件選擇科學的評估工具人員培訓、教育與考核制定程序化鎮痛鎮靜操作流程落實鎮靜鎮痛健康教育階段總結與改進二、制訂程式化的鎮靜鎮痛管理方案15ppt課件1.選擇科學的評估工具鎮靜評估選用RASS鎮靜評分

鎮痛采用重癥監護疼痛觀察工具(critical-carepainobservationtool,CPOT)16ppt課件對于所有成年ICU患者，推薦常規進行疼痛監測(+1B)對于不能自行描述疼痛但運動功能正常且行為可以觀察的內科ICU、術后或創傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(BehavioralPainScale,BPS)和重癥監護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于監測疼痛的最為準確、可靠的行為量表。在其他ICU人群中使用這兩個量表，或將其翻譯成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證實(B)。鎮痛17ppt課件CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)包括面部表情肢體運動肌肉緊張度機械通氣的耐受性(插管患者)或者脫機患者的語言發生情況.每一項都分為0-2級.指標描述分值（0~8）面部表情無明顯面部肌肉緊張放松、自然0皺眉、眉頭降低、眼眶緊繃、提上瞼肌收縮緊張1以上所有的面部動作加上眼瞼緊閉痛苦2肢體運動無運動（并不意味著沒有疼痛）無運動0緩慢、謹慎移動，觸碰痛處，通過運動尋求關注防護1拔管、試圖坐起，揮臂，不聽指令，反饋，試圖爬起坐立不安2肢體緊張度(上肢被動屈曲和伸展)被動運動無抵抗放松0被動運動有抵抗緊張、僵直1被動運動強烈抵抗，無法完成非常緊張、僵直2插管患者的依從性通氣正常，無報警可耐受操作0報警自發終止咳嗽但可耐受1異步：通氣中斷，頻繁報警抗拒、掙脫2或拔管患者的發聲情況交談正常、語調正常或不出聲發聲正常或不發聲0嘆息、呻吟嘆息、呻吟1尖叫、哭泣尖叫、哭泣2

CPOT疼痛評估表18ppt課件鎮靜鎮靜目標明確為輕度鎮靜，而之前的指南僅提出需要根據患者情況設定鎮靜目標

對于成年ICU患者維持輕度鎮靜可以改善臨床預后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日[LOS]）(B)。

維持輕度鎮靜增加生理應激反應，但并不增加心肌缺血的發生率(B)。

上述患者鎮靜深度與心理應激之間的關系尚不明確(C)。

除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調整鎮靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮靜(+1B)。19ppt課件Richmond躁動鎮靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評估成年ICU患者鎮靜質量與深度最為有效和可靠的工具(B)既往指南推薦使用所有經過驗證的鎮靜評分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS躁動與鎮靜20ppt課件+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管、胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮靜對聲音有反應-4重度鎮靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應

RASS鎮靜躁動評估表21ppt課件躁動與鎮靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮靜藥物（異丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]），以改善臨床預后(+1A)。既往指南推薦短期鎮靜可考慮使用苯二氮卓，而長時間鎮靜建議使用異丙酚無論鎮靜時間長短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉而推薦異丙酚或右美托咪啶22ppt課件指南推薦處理策略對于接受機械通氣的成年ICU患者，推薦常規采用每日中斷鎮靜或維持輕度鎮靜目標(+1B)對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議鎮靜治療前優先進行鎮痛(+2B)每日中斷鎮靜與維持輕度鎮靜目標兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮靜則無需每日中斷鎮靜23ppt課件推薦采用多種方法促進成年ICU患者的睡眠，包括優化環境、控制光線和噪音、集中進行醫療護理工作和減少夜間刺激以保護患者的睡眠周期(+1C)。對于接受機械通氣的成年ICU患者，臨床證據不足以顯示特殊通氣模式促進睡眠的作用，因此不做任何推薦(0,NoEvidence)。推薦采用多學科的ICU團隊策略，包括針對醫務人員的教育，預先制定和（或）計算機化的治療方案和醫囑表，以及ICU質量核對表等，以促進疼痛、躁動和譫妄治療指南或流程在成人ICU的實施(+1B)。指南推薦處理策略24ppt課件分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮靜藥在對患者實施或加強鎮靜治療之前，應注重鎮靜治療的基礎治療，即改善患者的診治環境，減少不必要的不良刺激基礎治療:患者的體位、姿勢的變化各種導合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的管的固定和家屬探視制度指南推薦處理策略25ppt課件對躁動不安的病人,應注意保護安全,必要時加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷給藥方式：以持續靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮靜目標經腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮靜且無需頻繁用藥的病人指南推薦處理策略26ppt課件2.人員培訓、教育與考核對所有的醫護人員進行相關培訓，明確ICU鎮靜鎮痛的目的。對RASS評分和CPOT的工具