討論目的通過一例左腎多發性結石伴左腎積水患者術后發生出血，學習出血患者的急救-------及護理了解動脈高選擇性血管介入栓塞術后護理注意事項及觀察要點提高護士的安全防范意識，保證護理安全及質量入院查體患者陳志鋒，男，43歲，因“發現左腎結石一年余”于2014年4月18日由門診擬“左腎結石伴左腎積水”，中醫診斷“石淋（濕熱下注）”收住我科。入院時：神志清，精神萎，步入病房。中醫查體：舌質淡紅，苔黃膩，脈弦。既往有右腎結石經皮腎鏡手術史，否認食物及藥物過敏史。體格檢查：T36.1℃P72次/分R18次/分BP136/88mmHg雙腎區無明顯隆起，雙腎區叩擊痛（-）未觸及明顯包塊，右腰部見手術切口愈合良好。輔助檢查：B超示左腎結石伴左腎積水。尿常規提示：白細胞++。隱血++。手術名稱2014-04-23左側經皮腎鏡碎石取石術2014-05-05左腎動脈高選擇性血管介入栓塞術2014-05-06膀胱血塊清除術+經左腎腎鏡通道血塊清除術2014-05-20患者出院時間/手術名稱輔助檢查用藥反饋2014-04-23左側經皮腎鏡碎石取石術尿常規：白細胞4299.80/uL頭孢米諾（術前）抗感染左氧氟沙星（術后）控制炎性介質術后第二天下午患者出現低熱，尿管及左腎造瘺管內見持續滲血，并混有小凝血塊間隙性感左側腰部脹痛，檢測血常規提示血紅蛋白較前有明顯下降趨勢，血象有所上升，予調整抗生素左氧氟沙星，并請心血管科婁彬主任會診隱血+++，白細胞+++止?血?芳?酸?、?止?血?敏?、?V?i?t?k?1?聯?合止血?（止血芳酸主要是抑制纖維蛋白溶解酶的激活，止血敏是增加血小板功能，降低毛細血管通透性）。血紅蛋白：89g/L輸血提升白蛋白止若止吐凱紛、間苯三酚止痛強痛定術后鎮痛2014-05-05左腎動脈高選擇性血管介入栓塞術血紅蛋白：125g/L尿管內尿液仍紅色，間斷感左側腰部脹痛，左腎造瘺管固定在位，管腔內暗紅色血液，考慮出血未停止，保守治療效果不佳，急診左腎造瘺管鏡下探查止血2014-05-06膀胱血塊清除術+經左腎腎鏡通道血塊清除術血常規：白細胞計數12.07×10^9/L血紅蛋白：110.0g/L尿常規：白細胞1631.70/uL青霉素抗感染術后滲血漸止，患者恢復良好，2014-05-20出院現存護理問題及護理措施護理問題措施反饋1.并發癥-出血（C?R?U?S?A?D?E?評?分?表）一、補充血容量立刻建立多路(2路以上留置針)輸液通道。補充血容量的原則：在充分補足晶體溶液的基礎上，根據具體情況給予輸血。具體來說：在開始治療時，應先輸含鈉晶體液。（因為，在休克時微循環內血液遲緩，血液粘稠成倍增加，此時如先輸血會使血液處于高凝狀態，加重微循環障礙；而先輸入晶體溶液，能使微循環的血液粘稠度下降，有利于增加微循環的血液。）病因治療：止血是根本措施。

輔助治療：1.保證呼吸道暢通，清除呼吸道分泌物，及時供氧。2.防治心功能不全，輸液量接近失血量，如果效果不顯著，應給予血管性藥物。理想的血管活性藥物應能迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注，又能改善腎和腸道等內臟器官血流灌注。如多巴胺、阿拉明或異丙基晶腺素。靜滴5%soda，糾正酸中毒。3.快速補液后，尿仍少可用速尿，同時堿化尿液，使成人每小時尿量保持在30ml以上。4.輸血超過4000ml者宜用新鮮血。每輸血500ml-1000ml補充鈣劑1g，10%葡萄糖酸鈣10ml,iv以免構櫞中毒和出血傾向。5.應用止血藥物。準備急診手術。預期目標：患者未發生出血實際效果評價：患者尿管及左腎造瘺管內見仍有出血，并混有小凝血塊主訴間隙性感左側腰部脹痛，檢測血常規提示血紅蛋白較前有明顯下降趨勢護理問題措施目標/反饋2.疼痛-與手術有關（疼痛評分7分）1.多飲水，觀察尿管有無堵塞，及時沖洗2.評估病人疼痛狀況，包括疼痛性質、部位、規律、及伴隨癥狀（1）非藥物療法減輕疼痛：①呼吸止痛法：疼痛時深吸一口氣，然后慢慢呼出，而后慢吸慢呼，呼吸時雙目閉合，想像新鮮空氣緩慢進入肺內；②松弛止痛法：松弛肌肉，如嘆氣、打哈欠、深呼吸、閉目冥思等方法能減輕或阻斷疼痛反應，起到止痛作用；③轉移止痛法：可通過多種形式分散病人的注意力，起到減輕疼痛的作用，如講故事、與親近的家屬、朋友相互交談等；（2）患者重度疼痛(疼痛程度≥6分)時，合理選擇鎮痛鎮靜藥物：疼痛評估：語言評分法（verbalratingscale,VRS）、視覺模擬法（visualanaloguescale,VAS）、數字評分法（numeric

rating

scale,

NRS）、面部表情評分法（facespainscale,FPS）。遵醫囑給予止痛藥。3.穴位按摩：教會患者及家屬正確按壓和谷、內關，通過刺激穴位，從而達到解痙止痛的目的。預期目標：切口愈合良好，無明顯疼痛效果評價：患者痛域較低，主訴疼痛較緩解，疼痛評分4分。護理問題措施目標/反饋3.潛在并發癥-感染①導尿管的護理：1.鼓勵患者多飲食，每天尿量保持在2000ML以上，達到機械性沖洗。2.保持敷料清潔干燥，及時更換。3.會陰護理2次/日，更換引流袋2次/周，嚴格無菌操作。4.保持管道通常，避免逆行性感染5.檢測T，及白細胞變化6.遵醫囑予抗生素②雙J管的護理：指導患者置管期間多飲水、不憋尿、預防便秘，（耳穴埋籽、腹部按摩促進通氣）避免用力咳嗽等腹壓增大動作，不做劇烈彎腰、下蹲動作及重體力活動等，避免雙J管移位，以及“雙J管”刺激輸尿管黏膜發生出血（表現為小便可見血尿）。③造瘺管的護理：保持通暢:腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，妥善固定:將腎造瘺管妥善固定于床旁，嚴防脫落，指導病人變更體位時注意保護腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉。觀察腎造瘺管處敷料情況，如有滲濕應及時更換。預期目標：患者提問正常，無發生感染效果評價：患者感染得到控制，血常規：白細胞計數12.07×10^9/L穴位按摩：教會患者及家屬正確按壓和谷、內關，通過刺激穴位，從而達到解痙止痛的目的。每輸血500ml-1000ml補充鈣劑1g，10%葡萄糖酸鈣10ml,iv以免構櫞中毒和出血傾向。防治心功能不全，輸液量接近失血量，如果效果不顯著，應給予血管性藥物。預期目標：患者未發生出血鼓勵患者多飲食，每天尿量保持在2000ML以上，達到機械性沖洗。腎造瘺管在術后溢流的引流液呈現鮮紅色并進一步加深顏色（說明有進行性出血）。②松弛止痛法：松弛肌肉，如嘆氣、打哈欠、深呼吸、閉目冥思等方法能減輕或阻斷疼痛反應，起到止痛作用；術后滲血漸止，患者恢復良好，2014-05-20出院③患側腰部飽滿壓痛，甚至出現包塊;④生命體征不穩定；術后24h更換穿刺部位敷料1次。保證呼吸道暢通，清除呼吸道分泌物，及時供氧。預期目標：患者無下肢血栓形成預期目標：患者未發生出血病因治療：止血是根本措施。患者術后取仰臥位，穿刺側下肢伸直，砂袋壓迫穿刺部位上方，囑患者穿刺側下肢24h內盡量少活動。嚴密觀察有無發熱、腎區鈍痛、惡心嘔吐、腹脹等栓塞后綜合征，與腎損傷的動脈栓塞后缺血有關。①導尿管的護理：1.向病人及家屬講述有關知識，發放中醫宣教、健康宣教處方單，給予正確相關信息。腎動脈栓塞術后并發癥有：栓塞綜合征、術后再出血和梗死。血紅蛋白：125g/L護理問題措施反饋3.潛在并發癥-下肢靜脈血栓與長時間臥床有關1.鼓勵患者下肢活動2.氣壓治療3.下肢穴位按摩，促進循環4.必要情況下遵醫囑運用安卓等抗凝藥。預期目標：患者無下肢血栓形成效果：患者無下肢不適表現4.皮膚完整性受損的危險1.鼓勵其小幅度側身；2.紫草油保護性預防3.運用Braden評分，加強交班觀察，如有發生及時上報處理預期目標：無壓瘡形成效果：無壓瘡5.焦慮-與知識缺乏有關1.關心病人，多與病人及家屬交談，根據其心理問題給予幫助，多安慰、鎮定患者及家屬情緒。2.傾聽病人及家屬提出的問題，及時解答病人的疑問。3.向病人及家屬講述有關知識，發放中醫宣教、健康宣教處方單，給予正確相關信息。預期目標：患者焦慮減輕效果：患者仍有焦慮抵觸情緒分析討論：出血仍然是經皮腎穿刺術(PCNL)后最常見和最主要的并發癥。臨床上合并大出血而需要開放手術止血的情況時有發生，有時找不到出血部位，因而行腎切除術，使患者再次遭受新的手術創傷。因此，如何及時觀察術后出血及處理好術后大出血？MPCNL術后出血并發癥的觀察及護理觀察：嚴密觀察生命體征:術后24h內嚴密觀察生命體征變化，監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，囑病人臥床休息24h-48h，第3天可根據患者情況可給予床上活動，半臥位、翻身等，在鍛煉過程中，應根據患者病情、性質、適應能力循序漸進，以患者不感到疲勞和疼痛為適度。密切觀察腎造瘺處敷料、腎造瘺管及留置尿管引流液的顏色、性狀、量，如發現引流液顏色鮮紅、量多，則考慮腎內出血，及時報告醫生處理。以下狀況出現應警惕有嚴重的腎出血：1.腎造瘺管在術后溢流的引流液呈現鮮紅色并進一步加深顏色（說明有進行性出血）。2.夾閉腎造瘺管后患者出現側腰部持續性劇烈疼痛。3.膀胱內形成大量血凝塊淤積。4.血壓持續性降低、脈搏頻率進行性加速（血容量不足），血紅蛋白與血紅細胞進行性減少，甚至伴隨休克癥狀。5.將腎造瘺管拔除后，血尿病癥持續性不退。必要時可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內壓力升高，形成壓迫止血狀態，達到止血目的。護理：一、一般護理術后24～48h注意生命體征的改變，尤其是血壓的波動，警惕出血的發生；術后平臥6h后可側臥或半臥位，以利于引流。術后絕對臥床3d，無明顯出血即可適當下床活動，若有出血，延長臥床時間。協助患者采取舒適體位，可做適當的床上運動，指導患者有效咳嗽及深呼吸，防止術后臥床引起肺部感染。臥床時應保持皮膚及床單干燥、清潔，每2h翻身一次，預防壓瘡發生。密切觀察患者疼痛情況，遵醫囑給予鎮痛劑以減輕疼痛，一般術后6h內給予鎮痛劑可極大地減少術后整個過程的疼痛。二、引流管護理①導尿管的護理：1.鼓勵患者多飲食，每天尿量保持在2000ML以上，達到機械性沖洗。2.保持敷料清潔干燥，及時更換。3.會陰護理2次/日，更換引流袋2次/周，嚴格無菌操作。4.保持管道通常，避免逆行性感染5.檢測T，及白細胞變化6.遵醫囑予抗生素②雙J管的護理：指導患者置管期間多飲水、不憋尿、預防便秘，（耳穴埋籽、腹部按摩促進通氣）避免用力咳嗽等腹壓增大動作，不做劇烈彎腰、下蹲動作及重體力活動等，避免雙J管移位，以及“雙J管”刺激輸尿管黏膜發生出血（表現為小便可見血尿）。③造瘺管的護理：保持通暢:腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，妥善固定:將腎造瘺管妥善固定于床旁，嚴防脫落，指導病人變更體位時注意保護腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉。觀察腎造瘺管處敷料情況，如有滲濕應及時更換三..飲食指導術后6h可進流質飲食，避免甜食及脹氣食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，增加尿量，以促進碎石的排出，起到內沖洗的作用，減少感染的機會。術后3天多食新鮮且營養豐富的含粗纖維的蔬菜及水果，保持大便通暢。大便困難時勿用力，宜用緩瀉劑，以免引起血尿。介入性血管內栓塞術（InterventionalIntravascularEmbolization）定義：介入性血管內檢塞術，又稱超選擇性動脈內栓塞術（superselectiveintra-arterialembolization），是介入性血管內治療技術的一種。這種技術是在50年代導管技術的基礎上發展起來的一項新的診斷治療技術。隨著X線影像技術的發展，特別是70年代出現了計算機數字減影造影技術，醫生在熒光屏下可以將特制導管放入幾乎是任何病變區的小動脈內，因而使造影區血管顯像更清晰，創傷相對更小，治療目的性更強，更有效，而且可以重復使用，不遺留嚴重的軟硬組織畸形，具有廣闊的發展前景。

介入性血管內栓塞術（InterventionalIntravascularEmbolization）適應癥：手術的目的分為控制出血、術前輔助性栓塞和治療性栓塞3種。根據治療中所使用的方法和栓塞材料，手術適應證也可以分為3種，即一些難以控制的急性出血、手術難以控制出血的疾病、不宜進行切除手術的良、惡性病變。超選擇性腎動脈栓塞治療術的手術指征:①腎造瘺管和導尿管引流出顏色鮮紅尿液，并有大量血塊，血紅蛋白進行性下降；②患側腰痛進行性加重；③患側腰部飽滿壓痛，甚至出現包塊;④生命體征不穩定；⑤B超和CT提示腎血腫進行性增大；⑥膀胱鏡下見患側輸尿管口噴血。本例患者術后出現繼發性出血，腎造瘺管和導尿管引流出含有大量血塊的鮮紅尿液，且血紅蛋白進行性下降，床邊B超提示腎周有血腫，經過臨床積極抗休克治療及保守使用各種止血劑后無明顯效果后果斷行超選擇性腎動脈栓塞治療，把握住手術時機，未出現嚴重出血并發癥。

禁忌癥：（1）心血管系統疾病，如血管硬化性高血壓，糖尿病二期，血液系統疾病等。

（2）對造影劑過敏的病人。

（3）高齡體弱或惡液質病人。

（4）既往做過頸外動脈結扎的病人應慎重選擇。術前準備：

（1）會陰及腹股溝區常規備皮。

（2）靜脈碘過敏試驗。

（3）術前禁飲食。

（4）術前30min肌注地西泮10mg，阿托品0.5mg。

（5）留置導尿。

體位：臥床24小時，穿刺側肢體制動12小時，動脈穿刺處沙袋壓迫穿刺口6~8小時，術后24小時可下床活動（穿刺口使用血管加壓器壓迫的患者可適當放松術側肢體制動指征）治療：常規水化，配合抗菌，解毒，護肝等治療以減輕毒性反應（造影劑腎毒性）。術后檢測內容：1.生命體征檢測，觀察神志、尿量、大便等；2.動脈穿刺口敷料情況；3.穿刺側遠端肢體的動脈波動情況、運動感覺情況；4.迷走神經反應證（惡心、嘔吐、發熱、腹痛）術后飲食：1.無惡心、嘔吐即可進食易消化軟食，少量多餐；2.消化道癥狀明顯者予流質或者半流質飲食；3.鼓勵飲水促進造影劑、化療藥的排泄。術后滲血漸止，患者恢復良好，2014-05-20出院無惡心、嘔吐即可進食易消化軟食，少量多餐；傾聽病人及家屬提出的問題，及時解答病人的疑問。絕對臥床休息5天，術側側臥位與平臥位交換，定時平衡翻身防壓瘡發生。嚴密觀察有無發熱、腎區鈍痛、惡心嘔吐、腹脹等栓塞后綜合征，與腎損傷的動脈栓塞后缺血有關。本組病例術后未出現穿刺部位出血及血腫。鼓勵患者多飲食，每天尿量保持在2000ML以上，達到機械性沖洗。禁忌癥：（1）心血管系統疾病，如血管硬化性高血壓，糖尿病二期，血液系統疾病等。⑤B超和CT提示腎血腫進行性增大；病因治療：止血是根本措施。檢測血常規提示血紅蛋白較前有明顯下降趨勢，血象有所上升，予調整抗生素左氧氟沙星，而先輸入晶體溶液，能使微循環的血液粘稠度下降，有利于增加微循環的血液。輸血超過4000ml者宜用新鮮血。并發癥的觀察及護理(1)栓塞后綜合征。并發癥的觀察及護理(1)栓塞后綜合征。1℃P72次/分R18次/分BP136/88mmHg雙腎區無明顯隆起，雙腎區叩擊痛（-）未觸及明顯包塊，右腰部見手術切口愈合良好。2014-04-23左側經皮腎鏡碎石取石術術后應告知患者正確的體位及注意事項，并用正確的方法充分壓迫止血。而先輸入晶體溶液，能使微循環的血液粘稠度下降，有利于增加微循環的血液。快速補液后，尿仍少可用速尿，同時堿化尿液，使成人每小時尿量保持在30ml以上。防治心功能不全，輸液量接近失血量，如果效果不顯著，應給予血管性藥物。

穿刺部位處理：穿刺點加壓包扎后用砂袋壓迫6~8h，以防出血。絕對臥床休息5天，術側側臥位與平臥位交換，定時平衡翻身防壓瘡發生。穿刺側下肢伸直制動24h。密切觀察穿刺部位有無出血或血腫形成。定時對照觀察患者雙下肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況及其自覺癥狀。如出現穿刺側肢體皮溫下降，顏色蒼白，足背動脈搏動減弱甚至消失，或肢體麻木多為動脈痙攣或異位栓塞所致，應及時告知醫生處理。術后24h更換穿刺部位敷料1次。術后7天指導其逐步下床活動，但要避免劇烈運動，用力蹲起等動作，防止繼發性出血。腎動脈栓塞術后并發癥有：栓塞綜合征、術后再出血和梗死。并發癥的觀察及護理(1)栓塞后綜合征。嚴密觀察有無發熱、腎區鈍痛、惡心嘔吐、腹脹等栓塞后綜合征，與腎損傷的動脈栓塞后缺血有關。發熱是由于被栓塞的部位壞死組織吸收引起，一般為低熱，囑患者多飲水可緩解;腎區鈍痛多因栓塞部位缺血壞死，腎臟體積增大包膜緊張所致，肌注強痛定后癥狀可緩解;惡心嘔吐為造影劑的副反應，肌注甲氧氯普安后癥狀可緩解。(2)穿刺部位的出血及血腫形成。多由于壓迫時間不夠或壓迫方法不正確，或術后患者穿刺側肢體活動頻繁所致。術后應告知患者正確的體位及注意事項，并用正確的方法充分壓迫止血。患者術后取仰臥位，穿刺側下肢伸直，砂袋壓迫穿刺部位上方，囑患者穿刺側下肢24h內盡量少活動。本組病例術后未出現穿刺部位出血及血腫。(3)腰背酸痛、下肢麻木不適是介入治療術后患者最常見的主訴，主要是由于術后嚴格平臥和術前肢體制動，長時間處于強迫伸直位所致。另外，與患者懼怕穿刺處出血致肌肉過度緊張以及局部砂袋加壓所致。經按摩，熱敷對癥處理后癥狀好轉。多由于壓迫時間不夠或壓迫方法不正確，或術后患者穿刺側肢體活動頻繁所致。1℃P72次/分R18次/分BP136/88mmHg雙腎區無明顯隆起，雙腎區叩擊痛（-）未觸及明顯包塊，右腰部見手術切口愈合良好。效果：患者無下肢不適表現補充血容量的原則：在充分補足晶體溶液的基礎上，根據具體情況給予輸血。協助患者采取舒適體位，可做適當的床上運動，指導患者有效咳嗽及深呼吸，防止術后臥床引起肺部感染。防治心功能不全，輸液量接近失血量，如果效果不顯著，應給予血管性藥物。輔助檢查：B超示左腎結石伴左腎積水。而先輸入晶體溶液，能使微循環的血液粘稠度下降，有利于增加微循環的血液。術后滲血漸止，患者恢復良好，2014-05-20出院效果評價：患者痛域較低，主訴疼痛較緩解，疼痛評分4分。密切觀察腎造瘺處敷料、腎造瘺管及留置尿管引流液的顏色、性狀、量，如發現引流液顏色鮮紅、量多，則考慮腎內出血，及時報告醫生處理。檢測血常規提示血紅蛋白較前有明顯下降趨勢穿刺側遠端肢體的動脈波動情況、運動感覺情況；②雙J管的護理：指導患者置管期間多飲水、不憋尿、預防便秘，（耳穴埋籽、腹部按摩促進通氣）避免用力咳嗽等腹壓增大動作，不做劇烈彎腰、下蹲動作及重體力活動等，避免雙J管移位，以及“雙J管”刺激輸尿管黏膜發生出血（表現為小便可見血尿）。穿刺部位處理：穿刺點加壓包扎后用砂袋壓迫6~8h，以防出血。以下狀況出現應警惕有嚴重的腎出血：1.（2）靜脈碘過敏試驗。靜滴5%soda，糾正酸中毒。術后第二天下午患者出現低熱，尿管及左腎造瘺管內見持續滲血，并混有小凝血塊穴位按摩：教會患者及家屬正確按壓和谷、內關，通過刺激穴位，從而達到解痙止痛的目的。（C?R?U?S?A?D?E?評?分?表）

ThankYou!現存護理問題及護理措施護理問題措施反饋1.并發癥-出血（C?R?U?S?A?D?E?評?分?表）一、補充血容量立刻建立多路(2路以上留置針)輸液通道。補充血容量的原則：在充分補足晶體溶液的基礎上，根據具體情況給予輸血。具體來說：在開始治療時，應先輸含鈉晶體液。（因為，在休克時微循環內血液遲緩，血液粘稠成倍增加，此時如先輸血會使血液處于高凝狀態，加重微循環障礙；而先輸入晶體溶液，能使微循環的血液粘稠度下降，有利于增加微循環的血液。）病因治療：止血是根本措施。

輔助治療：1.保證呼吸道暢通，清除呼吸道分泌物，及時供氧。2.防治心功能不全，輸液量接近失血量，如果效果不顯著，應給予血管性藥物。理想的血管活性藥物應能迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注，又能改善腎和腸道等內臟器官血流灌注。如多巴胺、阿拉明或異丙基晶腺素。靜滴5%soda，糾正酸中毒。3.快速補液后，尿仍少可用速尿，同時堿化尿液，使成人每小時尿量保持在30ml以上。4.輸血超過4000ml者宜用新鮮血。每輸血500ml-1000ml補充鈣劑1g，10%葡萄糖酸鈣10ml,iv以免構櫞中毒和出血傾向。5.應用止血藥物。準備急診手術。預期目標：患者未發生出血實際效果評價：患者尿管及左腎造瘺管內見仍有出血，并混有小凝血塊主訴間隙性感左側腰部脹痛，檢測血常規提示血紅蛋白較前有明顯下降趨勢護理問題措施目標/反饋2.疼痛-與手術有關（疼痛評分7分）1.多飲水，觀察尿管有無堵塞，及時沖洗2.評估病人疼痛狀況，包括疼痛性質、部位、規律、及伴隨癥狀（1）非藥物療法減輕疼痛：①呼吸止痛法：疼痛時深吸一口氣，然后慢慢呼出，而后慢吸慢呼，呼吸時雙目閉合，想像新鮮空氣緩慢進入肺內；②松弛止痛法：松弛肌肉，如嘆氣、打哈欠、深呼吸、閉目冥思等方法能減輕或阻斷疼痛反應，起到止痛作用；③轉移止痛法：可通過多種形式分散病人的注意力，起到減輕疼痛的作用，如講故事、與親近的家屬、朋友相互交談等；（2）患者重度疼痛(疼痛程度≥6分)時，合理選擇鎮痛鎮靜藥物：疼痛評估：語言評分法（verbalratingscale,VRS）、視覺模擬法（visualanaloguescale,VAS）、數字評分法（numeric

rating

scale,

NRS）、面部表情評分法（facespainscale,FPS）。遵醫囑給予止痛藥。3.穴位按摩：教會患者及家屬正確按壓和谷、內關，通過刺激穴位，從而達到解痙止痛的目的。預期目標：切口愈合良好，無明顯疼痛效果評價：患者痛域較低，主訴疼痛較緩解，疼痛評分4分。MPCNL術后出血并發癥的觀察及護理觀察：嚴密觀察生命體征:術后24h內嚴密觀察生命體征變化，監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，囑病人臥床休息24h-48h，第3天可根據患者情況可給予床上活動，半臥位、翻身等，在鍛煉過程中，應根據患者病情、性質、適應能力循序漸進，以患者不感到疲勞和疼痛為適度。密切觀察腎造瘺處敷料、腎造瘺管及留置尿管引流液的顏色、性狀、量，如發現引流液顏色鮮紅、量多，則考慮腎內出血，及時報告醫生處理。以下狀況出現應警惕有嚴重的腎出血：1.腎造瘺管在術后溢流的引流液呈現鮮紅色并進一步加深顏色（說明有進行性出血）。2.夾閉腎造瘺管后患者出現側腰部持續性劇烈疼痛。3.膀胱內形成大量血凝塊淤積。4.血壓持續性降低、脈搏頻率進行性加速（血容量不足），血紅蛋白與血紅細胞進行性減少，甚至伴隨休克癥狀。5.將腎造瘺管拔除后，血尿病癥持續性不退。必要時可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內壓力升高，形成壓迫止血狀態，達到止血目的。

穿刺部位處理：穿刺點加壓包扎后用砂袋壓迫6~8h，以防出血。絕對臥床休息5天，術側側臥位與平臥位交換，定時平衡翻身防壓瘡發生。穿刺側下肢伸直制動24h。密切觀察穿刺部位有無出血或血腫形成。定時對照觀察患者雙下肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況及其自覺癥狀。如出現穿刺側肢體皮溫下降，顏色蒼白，足背動脈搏動減弱甚至消失，或肢體麻木多為動脈痙攣或異位栓塞所致，應及時告知醫生處理。術后24h更換穿刺部位敷料1次。術后7天指導其逐步下床活動，但要避免劇烈運動，用力蹲起等動作，防止繼發性出血。腎動脈栓塞術后并發癥有：栓塞綜合征、術后再出血和梗死。并發癥的觀察及護理(1)栓塞后綜合征。嚴密觀察有無發熱、腎區鈍痛、惡心嘔吐、腹脹等栓塞后綜合征，與腎損傷的動脈栓塞后缺血有關。發熱是由于被栓塞的部位壞死組織吸收引起，一般為低熱，囑患者多飲水可緩解;腎區鈍痛多因栓塞部位缺血壞死，腎臟體積增大包膜緊張所致，肌注強痛定后癥狀可緩解;惡心嘔吐為造影劑的副反應，肌注甲氧氯普安后癥狀可緩解。(2)穿刺部位的出血及血腫形成。多由于壓迫時間不夠或壓迫方法不正確，或術后患者穿刺側肢體活動頻繁所致。術后應告知患者正確的體位及注意事項，并用正確的方法充分壓迫止血。患者術后取仰臥位，穿刺側下肢伸直，砂袋壓迫穿刺部位上方，囑患者穿刺側下肢24h內盡量少活動。本組病例術后未出現穿刺部位出血及血腫。(3)腰背酸痛、下肢麻木不適是介入治療術后患者最常見的主訴，主要是由于術后嚴格平臥和術前肢體制動，長時間處于強迫伸直位所致。另外，與患者懼怕穿刺處出血致肌肉過度緊張以及局部砂袋加壓所致。經按摩，熱敷對癥處理后癥狀好轉。既往有右腎結石經皮腎鏡手術史，否認食物及藥物過敏史。血常規：白細胞計數12.絕對臥床休息5天，術側側臥位與平臥位交換，定時平衡翻身防壓瘡發生。1℃P72次/分R18次/分BP136/88mmHg雙腎區無明顯隆起，雙腎區叩擊痛（-）未觸及明顯包塊，右腰部見手術切口愈合良好。保持敷料清潔干燥，及時更換。密切觀察腎造瘺處敷料、腎造瘺管及留置尿管引流液的顏色、性狀、量，如發現引流液顏色鮮紅、量多，則考慮腎內出血，及時報告醫生處理。穴位按摩：教會患者及家屬正確按壓和谷、內關，通過刺激穴位，從而達到解痙止痛的目的。每輸血500ml-1000ml補充鈣劑1g，10%葡萄糖酸鈣10ml,iv以免構櫞中毒和出血傾向。大便困難時勿用力，宜用緩瀉劑，以免引起血尿。(3)腰背酸痛、下肢麻木不適是介入治療術后患者最常見的主訴，主要是由于術后嚴格平臥和術前肢體制動，長時間處于強迫伸直位所致。潛在并發癥-下肢靜脈血栓與長時間臥床有關檢測血常規提示血紅蛋白較前有明顯下降趨勢，血象有所上升，予調整抗生素左氧氟沙星，膀胱內形成大量血凝塊淤積。定時對照觀察患者雙下肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況及其自覺癥狀。穿刺部位處理：穿刺點加壓包扎后用砂袋壓迫6~8h，以防出血。鼓勵患者多飲食，每天尿量保持在2000ML以上，達到機械性沖洗。（因為，在休克時微循環內血液遲緩，血液粘稠成倍增加，此時如先輸血會使血液處于高凝狀態，加重微循環障礙；術后滲血漸止，患者恢復良好，2014-05-20出院止?血?芳?酸?、?止?血?敏?、?V?i?t?k?1?聯?合止血?（止血芳酸主要是抑制纖維蛋白溶解酶的激活，止血敏是增加血小板功能，降低毛細血管通透性）。預期目標：患者提問正常，無發生感染術后24h更換穿刺部位敷料1次。傾聽病人及家屬提出的問題，及時解答病人的疑問。（因為，在休克時微循環內血液遲緩，血液粘稠成倍增加，此時如先輸血會使血液處于高凝狀態，加重微循環障礙；而先輸入晶體溶液，能使微循環的血液粘稠度下降，有利于增加微循環的血液。間隙性感左側腰部脹痛，本組病例術后未出現穿刺部位出血及血腫。血壓持續性降低、脈搏頻率進行性加速（血容量不足），血紅蛋白與血紅細胞進行性減少，甚至伴隨休克癥狀。每輸血500ml-1000ml補充鈣劑1g，10%葡萄糖酸鈣10ml,iv以免構櫞中毒和出血傾向。密切觀察腎造瘺處敷料、腎造瘺管及留置尿管引流液的顏色、性狀、量，如發現引流液顏色鮮紅、量多，則考慮腎內出血，及時報告醫生處理。密切觀察穿刺部位有無出血或血腫形成。嚴密觀察有無發熱、腎區鈍痛、惡心嘔吐、腹脹等栓塞后綜合征，與腎損傷的動脈栓塞后缺血有關。預期目標：患者未發生出血③造瘺管的護理：保持通暢:腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，妥善固定:將腎造瘺管妥善固定于床旁，嚴防脫落，指導病人變更體位時注意保護腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉。術后應告知患者正確的體位及注意事項，并用正確的方法充分壓迫止血。患者術后取仰臥位，穿刺側下肢伸直，砂袋壓迫穿刺部位上方，囑患者穿刺側下肢24h內盡量少活動。主訴間隙性感左側腰部脹痛，③造瘺管的護理：保持通暢:腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，妥善固定:將腎造瘺管妥善固定于床旁，嚴防脫落，指導病人變更體位時注意保護腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉。立刻建立多路(2路以上留置針)輸液通道。檢測血常規提示血紅蛋白較前有明顯下降趨勢（4）術前30min肌注地西泮10mg，阿托品0.③患側腰部飽滿壓痛，甚至出現包塊;④生命體征不穩定；②松弛止痛法：松弛肌肉，如嘆氣、打哈欠、深呼吸、閉目冥思等方法能減輕或阻斷疼痛反應，起到止痛作用；本組病例術后未出現穿刺部位出血及血腫。超選擇性腎動脈栓塞治療術的手術指征:①腎造瘺管和導尿管引流出顏色鮮紅尿液，并有大量血塊，血紅蛋白進行性下降；每輸血500ml-1000ml補充鈣劑1g，10%葡萄糖酸鈣10ml,iv以免構櫞中毒和出血傾向。患者術后取仰臥位，穿刺側下肢伸直，砂袋壓迫穿刺部位上方，囑患者穿刺側下肢24h內盡量少活動。主訴間隙性感左側腰部脹痛，腎動脈栓塞術后并發癥有：栓塞綜合征、術后再出血和梗死。術后應告知患者正確的體位及注意事項，并用正確的方法充分壓迫止血。本組病例術后未出現穿刺部位出血及血腫。輸血超過4000ml者宜用新鮮血。立刻建立多路(2路以上留置針)輸液通道。定時對照觀察患者雙下肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況及其自覺癥狀。傾聽病人及家屬提出的問題，及時解答病人的疑問。而先輸入晶體溶液，能使微循環的血液粘稠度下降，有利于增加微循環的血液。止?血?芳?酸?、?止?血?敏?、?V?i?t?k?1?聯?合止血?（止血芳酸主要是抑制纖維蛋白溶解酶的激活，止血敏是增加血小板功能，降低毛細血管通透性）。預期目標：患者焦慮減輕將腎造瘺管拔除后，血尿病癥持續性不退。靜滴5%soda，糾正酸中毒。（因為，在休克時微循環內血液遲緩，血液粘稠成倍增加，此時如先輸血會使血液處于高凝狀態，加重微循環障礙；術后應告知患者正確的體位及注意事項，并用正確的方法充分壓迫止血。多飲水，觀察尿管有無堵塞，及時沖洗血壓持續性降低、脈搏頻率進行性加速（血容量不足），血紅蛋白與血紅細胞進行性減少，甚至伴隨休克癥狀。預期目標：患者提問正常，無發生感染這種技術是在50年代導管技術的基礎上發展起來的一項新的診斷治療技術。③造瘺管的護理：保持通暢:腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，妥善固定:將腎造瘺管妥善固定于床旁，嚴防脫落，指導病人變更體位時注意保護腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉。嚴密觀察有無發熱、腎區鈍痛、惡心嘔吐、腹脹等栓塞后綜合征，與腎損傷的動脈栓塞后缺血有關。（2）患者重度疼痛(疼痛程度≥6分)時，合理選擇鎮痛鎮靜藥物：疼痛評估：語言評分法（verbalratingscale,VRS）、視覺模擬法（visualanaloguescale,VAS）、數字評分法（numeric

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NRS）、面部表情評分法（facespainscale,FPS）。1℃P72次/分R18次/分BP136/88mmHg雙腎區無明顯隆起，雙腎區叩擊痛（-）未觸及明顯包塊，右腰部見手術切口愈合良好。觀察腎造瘺管處敷料情況，如有滲濕應及時更換絕對臥床休息5天，術側側臥位與平臥位交換，定時平衡翻身防壓瘡發生。而先輸入晶體溶液，能使微循環的血液粘稠度下降，有利于增加微循環的血液。③轉移止痛法：可通過多種形式分散病人的注意力，起到減輕疼痛的作用，如講故事、與親近的家屬、朋友相互交談等；（C?R?U?S?A?D?E?評?分?表）預期目標：切口愈合良好，無明顯疼痛每輸血500ml-1000ml補充鈣劑1g，10%葡萄糖酸鈣10ml,iv以免構櫞中毒和出血傾向。穴位按摩：教會患者及家屬正確按壓和谷、內關，通過刺激穴位，從而達到解痙止痛的目的。術后應告知患者正確的體位及注意事項，并用正確的方法充分壓迫止血。（因為，在休克時微循環內血液遲緩，血液粘稠成倍增加，此時如先輸血會使血液處于高凝狀態，加重微循環障礙；術后24h更換穿刺部位敷料1次。每輸血500ml-1000ml補充鈣劑1g，10%葡萄糖酸鈣10ml,iv以免構櫞中毒和出血傾向。③患側腰部飽滿壓痛，甚至出現包塊;④生命體征不穩定；(3)腰背酸痛、下肢麻木不適是介入治療術后患者最常見的主訴，主要是由于術后嚴格平臥和術前肢體制動，長時間處于強迫伸直位所致。穿刺側遠端肢體的動脈波動情況、運動感覺情況；左腎動脈高選擇性血管介入栓塞術隱血+++，白細胞+++密切觀察腎造瘺處敷料、腎造瘺管及留置尿管引流液的顏色、性狀、量，如發現引流液顏色鮮紅、量多，則考慮腎內出血，及時報告醫生處理。輔助檢查：B超示左腎結石伴左腎積水。（2）患者重度疼痛(疼痛程度≥6分)時，合理選擇鎮痛鎮靜藥物：疼痛評估：語言評分法（verbalratingscale,VRS）、視覺模擬法（visualanaloguescale,VAS）、數字評分法（numeric

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NRS）、面部表情評分法（facespainscale,FPS）。血壓持續性降低、脈搏頻率進行性加速（血容量不足），血紅蛋白與血紅細胞進行性減少，甚至伴隨休克癥狀。②患側腰痛進行性加重；檢測血常規提示血紅蛋白較前有明顯下降趨勢，血象有所上升，予調整抗生素左氧氟沙星，②患側腰痛進行性加重；（3）高齡體弱或惡液質病人。尿管內尿液仍紅色，間斷感左側腰部脹痛，左腎造瘺管固定在位，管腔內暗紅色血液，考慮出血未停止，保守治療效果不佳，急診左腎造瘺管鏡下探查止血絕對臥床休息5天，術側側臥位與平臥位交換，定時平衡翻身防壓瘡發生。頭孢米諾（術前）抗感染防治心功能不全，輸液量接近失血量，如果效果不顯著，應給予血管性藥物。間隙性感左側腰部脹痛，患者尿管及左腎造瘺管內見仍有出血，并混有小凝血塊患者術后取仰臥位，穿刺側下肢伸直，砂袋壓迫穿刺部位上方，囑患者穿刺側下肢24h內盡量少活動。預期目標：患者焦慮減輕立刻建立多路(2路以上留置針)輸液通道。患者陳志鋒，男，43歲，因“發現左腎結石一年余”于2014年4月18日由門診擬“左腎結石伴左腎積水”，中醫診斷“石淋（濕熱下注）”收住我科。穿刺側下肢伸直制動24h。②松弛止痛法：松弛肌肉，如嘆氣、打哈欠、深呼吸、閉目冥思等方法能減輕或阻斷疼痛反應，起到止痛作用；發熱是由于被栓塞的部位壞死組織吸收引起，一般為低熱，囑患者多飲水可緩解;腎區鈍痛多因栓塞部位缺血壞死，腎臟體積增大包膜緊張所致，肌注強痛定后癥狀可緩解;惡心嘔吐為造影劑的副反應，肌注甲氧氯普安后癥狀可緩解。間隙性感左側腰部脹痛，防治心功能不全，輸液量接近失血量，如果效果不顯著，應給予血管性藥物。血壓持續性降低、脈搏頻率進行性加速（血容量不足），血紅蛋白與血紅細胞進行性減少，甚至伴隨休克癥狀。嚴密觀察有無發熱、腎區鈍痛、惡心嘔吐、腹脹等栓塞后綜合征，與腎損傷的動脈栓塞后缺血有關。②松弛止痛法：松弛肌肉，如嘆氣、打哈欠、深呼吸、閉目冥思等方法能減輕或阻斷疼痛反應，起到止痛作用；預期目標：患者未發生出血腎動脈栓塞術后并發癥有：栓塞綜合征、術后再出血和梗死。會陰護理2次/日，更換引流袋2次/周，嚴格無菌操作。2014-05-05左腎動脈高選擇性血管介入栓塞術穿刺部位處理：穿刺點加壓包扎后用砂袋壓迫6~8h，以防出血。傾聽病人及家屬提出的問題，及時解答病人的疑問。預期目標：切口愈合良好，無明顯疼痛③轉移止痛法：可通過多種形式分散病人的注意力，起到減輕疼痛的作用，如講故事、與親近的家屬、朋友相互交談等；并發癥的觀察及護理(1)栓塞后綜合征。以下狀況出現應警惕有嚴重的腎出血：1.多由于壓迫時間不夠或壓迫方法不正確，或術后患者穿刺側肢體活動頻繁所致。定時對