高血壓的聯合治療演示文稿當前第1頁\共有30頁\編于星期五\14點（優選）高血壓的聯合治療當前第2頁\共有30頁\編于星期五\14點目前公認的降壓目標一般<140/90mmHg老年人<150/90mmHg糖尿病、心血管病、腎病

＜130/80mmHg當前第3頁\共有30頁\編于星期五\14點高血壓為什么要聯合降壓治療(1)高血壓是一種多因素疾病，發病機制非常復雜血容量過多RAAS，交感神經內皮功能等一類藥物只針對一種發病機制難以對所有病人有效

一種降壓藥降壓達標率只有40~50%當前第4頁\共有30頁\編于星期五\14點高血壓為什么要聯合降壓治療（2）單藥治療劑量倍增，降壓療效并不相應倍增而副作用卻明顯增加不同作用機制降壓藥小劑量聯合應用，可增加降壓療效，而不增加副作用

兩種降壓藥的有些副作用可能相互抵消或減輕當前第5頁\共有30頁\編于星期五\14點高血壓為什么要聯合降壓治療（3）聯合治療可能加強靶器官保護作用利尿劑對腦卒中有保護作用

ACEI對腦卒中和腎有保護作用利尿劑+ACEI更好控制血壓對腦卒中和腎更好的保護作用當前第6頁\共有30頁\編于星期五\14點CCB引起踝部水腫機制CCB毛細血管靜水壓降低小動脈擴張小靜脈不擴張CCB+ACEI/ARB組織水腫小動脈擴張小靜脈擴張毛細血管靜水壓增高組織水腫消失當前第7頁\共有30頁\編于星期五\14點高血壓聯合治療的原則不同作用機制降壓藥聯合(如ACEI/ARB+利尿劑/CCB)相同作用機制藥物聯合(如DHP-CCB+NDHP-CCB，ACEI+ARB)

副作用相互抵消或減輕的藥物聯合(如DHP-CCB+

?B，CCB+ACEI)當前第8頁\共有30頁\編于星期五\14點根據不同作用機制選擇聯合用藥減少血容量RAAS抑制

DACEI

ARBCCB

β-B

當前第9頁\共有30頁\編于星期五\14點ABCD聯合治療方案第三步第二步第一步年齡≥55歲或黑人A或BC或DA或B+C或DA或B+C+D加α阻滯劑、螺內脂或其它利尿劑第四部年齡<55歲和非黑人當前第10頁\共有30頁\編于星期五\14點不宜聯合應用的幾種情況療效不互補:相同作用機制的不同種藥物如尼群地平和硝苯地平卡托普利和依那普利副作用可能會疊加的藥物如?受體阻滯劑和NDHP-CCB

ACEI/ARB和保鉀利尿劑當前第11頁\共有30頁\編于星期五\14點聯合治療方案(1)ACEI/ARB+利尿劑降壓療效互補:ACEI/ARB抑制RAAS，利尿劑減少血容量利尿劑可以延長ACEI/ARB作用時間，使降壓更平穩

不良反應抵消：利尿劑引起的低鉀、RAAS激活、胰島素抵抗、糖耐量異常、血尿酸升高可被ACEI/ARB抵消（NICE指南推薦的兩種聯合方案之一）當前第12頁\共有30頁\編于星期五\14點聯合治療方案(2)ACEI/ARB+CCB（NICE指南推薦的兩種聯合方案之一）降壓協同作用：兩者都使SVR減小不良反應抵消：CCB引起的交感神經興奮及踝部水腫可被ACEI/ARB抵消

其它方面的作用：ACEI/ARB可抑制心肌重構，保護腎功能，減少蛋白尿，CCB有抗心絞痛的作用對血糖和脂質代謝無不良影響當前第13頁\共有30頁\編于星期五\14點聯合治療方案(3)CCB+β受體阻滯劑降壓療效互補：CCB減少SVR和血容量，β受體阻滯劑減少CO不良反應抵消:CCB可抵消β受體阻滯劑引起的SVR增高，

β受體阻滯劑可抵消CCB引起的交感神經興奮(心悸等)

抗心絞痛作用增強當前第14頁\共有30頁\編于星期五\14點聯合治療方案(4)β受體阻滯劑+利尿劑降壓療效協同：β受體阻滯劑使CO降低、利尿劑使血容量降低不良反應抵消：利尿劑引起的交感神經興奮可被抵消β受體阻滯劑

其它作用：利尿劑可緩解心衰癥狀、β受體阻滯劑可改善心衰預后

缺點：對血糖、血脂、血尿酸代謝有不利影響、因而合并糖尿病、痛風及高脂血癥者不宜使用當前第15頁\共有30頁\編于星期五\14點聯合治療的方案(5)ACEI/ARB+?受體阻滯劑高血壓合并心衰:已證明有效COMET:

а1β受體阻滯劑+ACEIVal-HeFT:

ARB+β受體阻滯劑三聯治療:

β受體阻滯劑+ACEI+ARB未證明有效(Val-HeFT)當前第16頁\共有30頁\編于星期五\14點聯合治療的方案(6)

ACEI+ARB

器官保護方面的協同保護作用心功能,蛋白尿CALM,Val-HeFT,CHARM-added當前第17頁\共有30頁\編于星期五\14點聯合治療的方案(6)

ACEI+ARB目前只用于重度高血壓或合并心衰，蛋白尿病人的最后選擇當前第18頁\共有30頁\編于星期五\14點ACEI+ARB是否是一種合理的選擇？CHARM-added(2548人）研究：對于已經服用ACEI或β受體阻滯劑的慢性心衰患者，加用坎地沙坦可以進一步減少心血管死亡和住院治療的危險15%COOPERATE（336人）試驗：無糖尿病的腎病患者，ACEI聯合氯沙坦與ACEI或ARB單用相比，更有效的降低聯合終點，改善尿蛋白的排泄當前第19頁\共有30頁\編于星期五\14點ONTARGET研究的結果結果替米vs雷米聯合用藥vs雷米

RR(95%CI)RR（95%CI）CV死亡/MI/卒中/CHF入院1.01(0.94-1.09)0.99(0.92-1.07)CV死亡/MI/卒中0.99(0.91-1.07)1.00(0.93-1.09)MI1.07(0.94-1.22)1.08(0.94-1.23)卒中0.91(0.79-1.05)0.93(0.81-1.07)CHF入院1.12(0.97-1.29)0.95(0.82-1.10)CV死亡1.00(0.89-1.12)1.04(0.93-1.17)非CV死亡0.96(0.83-1.10)1.10(0.96-1.26)任何死亡0.98(0.90-1.07)1.07(0.98-1.16)當前第20頁\共有30頁\編于星期五\14點臨床上最值得推薦的聯合治療方案ACEI/ARB+CCB（DHP/NDHP）ACEI/ARB+DDHP-CCB+βBβB+D當前第21頁\共有30頁\編于星期五\14點小劑量聯合治療方案的優點不同作用機制的降壓藥有協同降壓作用小劑量副作用較小，且有可能相互抵消

適應人群較廣，相對禁忌癥較少當前第22頁\共有30頁\編于星期五\14點高血壓合并糖尿病ACEI或ARB為首選可聯合CCB或小劑量利尿劑避免大劑量利尿劑和?受體阻滯劑當前第23頁\共有30頁\編于星期五\14點高血壓合并腦血管病利尿劑+ACEI為首選吲噠帕胺+培哚普利(PROGRESS)也可選用CCB(ALLHAT)當前第24頁\共有30頁\編于星期五\14點高血壓伴左室肥大ACEI或ARB為首選可聯合CCB或利尿劑β受體阻滯劑效果較差當前第25頁\共有30頁\編于星期五\14點高血壓伴心肌梗死后ACEI/ARB+β受體阻滯劑為首選可加用醛固酮拮抗劑當前第26頁\共有30頁\編于星期五\14點高血壓伴心衰ACEI/ARB利尿劑為首選如心衰癥狀已穩定、β受體阻滯劑也可作為首選(小劑量開始，逐漸加至靶劑量)ACEI/ARB+β受體阻滯劑可使患者明顯獲益ACEI+ARB也可能有效ACEI+ARB+β受體阻滯劑尚未證明有效避免使用CCB當前第27頁\共有30頁\編于星期五\14點高血壓伴穩定型心絞痛?受體阻滯劑可作為首選亦可選擇CCB(?受體阻滯劑不能耐受或禁忌癥時)?受體阻滯劑+CCB可能是最好的聯合治療方案當前第28頁\共有30頁\編于星期五\14點高血壓伴高脂血癥A