陣發性室上性心動過速

射頻消融術的護理與臨床路徑的應用解放軍一一三醫院心內科2014.12.251、一般情況：患者沈英波，女，63歲，主訴：反復胸悶、心悸10余年，加重2小時。2、現病史：患者緣于2014年起于活動后出現心跳過速、胸悶、心悸、氣急，無胸痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹脹、腹瀉等不適；休息后或自服麝香保心丸可緩解，上述癥狀反復間斷出現，自行口服麝香保心丸和速效救心丸后心率可逐漸將至正常。患者于2014年10月26號晨起7點無明顯誘因下再次出現心跳過速，自行口服麝香保心丸和速效救心丸后未見明顯緩解，伴有胸悶、氣急、手腳麻木，現為進一步治療來我院就診，門診擬以“陣發性室上性心動過速”收入我科。3、既往史：患有心臟病、高血壓及慢性阻塞性肺疾病。病例介紹4、主要體征：體溫36.5℃，脈搏120次/分，呼吸15次/分，血壓125/75mmHg。神志清楚，步入病房，查體合作，食欲好，睡眠好，大小便正常，無藥物過敏史。心界正常，心率120次/分，心律規則，各瓣膜聽診區未聞及雜音。5、輔助檢查：入院查心電圖示陣發性室上性心動過速，其他檢查均無明顯異常。6、初步診斷：陣發性室上性心動過速。

鑒別診斷：室性心動過速，心電圖可鑒別診斷，室性心動過速在心電圖上表現寬QRS波群，確診時可電生理檢查。病例介紹患者心電圖一、定義二、病因與分類三、臨床表現四、輔助檢查五、并發癥六、治療原則七、病例分析八、護理診斷九、護理措施十、健康教育查房內容1、陣發性室上性心動過速的概念及射頻消融術的定義2、射頻消融術的術前、術后護理及注意事項3、射頻消融術臨床路徑的應用了解掌握掌握學習目標

陣發性室上性心動過速簡稱室上速。大部分室上速由折返機制引起，折返可發生在竇房結、房室結與心房，分別稱為竇房折返性心動過速、房室結內折返性心動過速與心房折返性心動過速。定義1.器質性心臟病因素（40%）：冠心病、心肌梗死、缺氧血癥、低血鉀癥、預激綜合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾患、其他各種器質性心臟病均可引起陣發性室上性心動過速。2.藥物毒性反應（20%）：各種藥物毒性反應及洋地黃藥物使用過量可導致一系列癥狀，如胃腸道反應、神經系統異常、視覺改變、鉀代謝紊亂和心律失常等。3.其他因素（30%）：感染、發熱、甲狀腺功能亢進、情緒激動、過度疲勞、吸煙、飲酒等因素均可誘發本病發作。病因基于房室結的PSVT分為：

1.房室結折返性心動過速（AVNRT）2.房室折返性心動過速

（AVRT）兩者的維持都依賴于房室結的折返環

房室結內折返性心動過速(atrioventricularnodalreentranttachycardia,AVNRT)是最常見的陣發性室上性心動過速類型。分類原理:折返激動形成反復心律，必須具備三個條件即:單向傳導阻滯區、適當的折返環、過緩的傳導速度。這種折返激動不是通過傳導速支、希氏束，而是在心室的某一部位（即其是通過旁路傳導），缺血心肌及其周邊的正常心肌，具有不同的傳導障礙，即“單向傳導阻滯區”。折返：指心臟的折返激動,是造成心律失常的原因之一。折返的定義與原理折返:指心臟的折返激動,是造成心律失常的原因之一。

原理：

此時前向的激動到達此區的近端不能下傳，但當周圍正常的心肌順序除極，迂回到此區的遠端時，該缺血區已恢復了傳導功能，激動可逆行緩慢地通過該區，當激動到達近端時，臨近的心肌已恢復了應激性，從而形成一次折返激動，如此周而復始，就在這一部分心肌出現循環不已的“反復心律”,這種反復激動就可以擴散到周圍的組織，如果擴散到全部心肌，則形成室顫或室撲。折返的定義與原理1.癥狀

室性心動過速發作時的臨床表現并不一致。患者可出現心慌、胸悶、胸痛，黑蒙、暈厥，其臨床特征是發病突然，經治療或自限性突然消失，發作時病人突感心悸、心率加快，常在160~250/min，精神不安、恐懼、心前區不適，頭或頸部發脹及跳動感。非持續性室性心動過速的人通常無癥狀，僅在體檢或24小時動態心電圖中發現。臨床表現2.體征

聽診心率輕度不規則，第一，二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化，如發生完全性房室分離，第一心音強度經常發生變化，頸靜脈間歇出現巨大a波，當心室搏動逆傳并持續奪獲心房，心房與心室幾乎同時發生收縮，頸靜脈呈現規律而巨大的a波。臨床表現①心率150--250次/分，節律規則（臨床多在200次/min以下）。②在心電圖上R-R間期均勻整齊。③異位P波分辨不清，或是房性，或為交界性。有的無P波，有的有逆行P波。④有ST-T改變，T波與QRS主波方向相反；表現為心肌缺血的改變。

心電圖檢查⑤QRS波群形態和正常竇性的QRS波型一樣，間期<0.10秒。⑥起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發，其下傳的P-R間期顯著延長，隨之引起心動過速發作(實驗室可復制出該種心動過速）。心電圖檢查正常心電圖陣發性室上性心動過速心電圖陣發性室上性心動過速心電圖１、刺激迷走神經：如患者心功能與血壓正常，可先嘗試刺激迷走神經的方法。頸動脈竇按摩(患者取仰臥位，先行右側，每次5-10秒，切莫雙側同時按摩)、誘導惡心、面部浸入水中。2、抗心律失常藥物：洋地黃（西地蘭、地高辛）、胺碘酮、維拉帕米、普羅帕酮、倍他樂克等3、射頻消融：發作頻繁者最有效的方法。

本例患者于2014年10月30行射頻消融術。治療

心臟射頻消融術（catheterradiofrequencyablation）是將電極導管經靜脈或動脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導致局部心內膜及心內膜下心肌凝固性壞死，達到阻斷快速心律失常異常傳導束和起源點的介入性技術。經導管向心腔內導入的射頻電流損傷范圍在1-3mm，不會造成機體危害。射頻消融術目前已經成為根治陣發性心動過速最有效的方法。基本設備包括X光機、射頻消融儀及心內電生理檢查儀器。

射頻消融術的簡介一、房室折返型心動過速（預激綜合征）：房室間存在著先天性“旁路”，導管射頻將旁路“切斷”，心動過速或預激波將不再存在。二、房室結折返型心動過速：房室結形成“雙徑路”，電流在適宜條件下，在兩條徑路形成的折返環快速運行，引起心動過速；導管射頻消融慢徑，只保留快徑，心動過速就不再具備發作條件。

射頻消融術適應癥并發癥

室上速可出現呼吸困難、心絞痛、低血壓、少尿和暈厥，發作持續時間超過４８小時以上可導致心衰或心源性休克，也可出現一些因為手術治療而產生的并發癥：1、術中并發癥：(1)術中可出現房室傳導阻滯(AVB),輕者如Ⅰ度AVB可不影響生活質量，重者如達到Ⅲ度AVB則需要進行處理，如安裝永久起搏器,但也有未予特殊處理而自行恢復的病例。(2)心房顫動：可用嘗試用直流電轉復。

(1)、血管穿刺并發癥包括局部出血、血腫、感染、氣胸、血栓形成、栓塞等。(2)、導管操作并發癥包括主動脈瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等，放電消融并發癥包括房室傳導阻滯、心肌梗死等。

心包填塞：術后出現心包填塞考慮操作過程中在三尖瓣附近操作時累及冠狀竇,或冠狀靜脈竇畸形(如血管瘤等),故術中操作應輕柔準確,術后監測血壓，心電圖,如有血壓下降,立即尋找原因,床旁彩色多普勒協助診斷,如有填塞立即心包穿刺，引流，同時補液。2、術后并發癥:并發癥根據心律失常的類型及旁路位置的不同，可選擇經動脈或靜脈途徑插管。

1、經頸內靜脈、股靜脈插管在冠狀竇、右心房、右心室放置標測電極，行心內電生理檢查，明確室上性心動過速的類型。2、三尖瓣環某一位置標測消融，是消融右側旁路的常用途徑，其置管方法同右心導管檢查。3、經股動脈逆行至二尖瓣環消融左側旁路。4、對擬消融部位進行標測，然后選擇適當的能量進行消融，觀察10~15分鐘，無復發后可撤出導管。操作過程1、先行電生理檢查，明確心動過速類型后，再行射頻消融術。2、電流能量選擇，左側旁路消融選擇15~30W，右側旁路選擇25~40W。3、放電時可先試驗性放電5~10s,如5s內阻斷旁路，應繼續放電30~60s。10s內末阻斷旁路說明標測定位不準確，應重新標測。·注意事項4.穿刺部位的護理：拔出導管后嚴格壓迫止血，靜脈壓迫5~10min，動脈壓迫15~20min，然后局部用敷料加壓包扎，1Kg沙袋壓迫4~6h。觀察穿刺部位有無滲血、血腫，術側肢體血運情況，注意觀察足背動脈搏動、遠端肢體顏色、皮溫和感覺是否正常，發現異常時及時報告醫師，對癥處理。5.為預防感染常規應用抗生素3~5d。注意事項1、知識缺乏：缺乏陣發性室上性心動過速相關知識2、焦慮：與病情反復發作有關3、活動無耐力：與胸悶、氣急有關4、組織灌注不足：與心排量與腦血流銳減有關5、潛在并發癥：心力衰竭、休克本例患者術前護理診斷1、知識缺乏的護理：向病人及家屬講解陣發性室性心律失常的常見病因、誘因及防治知識，囑病人應注意勞逸結合，生活規律，保證充足的休息與睡眠。2、焦慮的護理：做好心理護理，使病人保持樂觀、穩定的情緒，必要時遵醫囑給予鎮靜劑，保證病人充分的休息與睡眠。3、活動無耐力的護理：囑患者臥床休息，減少心肌耗氧量，當有呼吸困難癥狀時予患者鼻導管吸氧，氧流量為2-4L/min。護理措施4、組織灌注不足的護理：囑病人胸悶、氣急發作時采取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位，盡量避免左側臥位，因左側臥位時病人常能感到心臟的搏動而使不適感加重。5、潛在并發癥心力衰竭休克的護理：準確評估引起室上速的原因，病情發作時應立即報告醫生，安放心電監護。護理措施1、相關檢查：血常規、肝腎功能、術前五項、凝血全套、X線胸片、心電圖、心臟超聲、24小時動態心電圖等。2、心理護理：根據患者不同情況，啟發鼓勵患者擺脫恐懼憂慮、消極情緒，樹立信心，愉快的接受治療，減輕緊張心理。3、清潔備皮：范圍包括會陰部及兩側腹股溝，欲穿刺的鎖骨下靜脈、同側的頸部和腋下部位。4、訓練病人平臥位床上排尿，以免術后由于臥床體位而出現排尿困難。5、飲食注意事項：手術前6-8小時內不要進食進飲。6、術前1天停用所有抗心律失常藥物，術前晚酌情給予鎮靜藥，術前30分鐘肌內注射地西泮10mg.術前護理1、疼痛：與手術傷口有關2、尿潴留：與臥床導致排尿形態改變有關3、有感染的危險：與開放性手術傷口有關4、潛在并發癥：預激綜合征、皮下血腫本例患者術后護理診斷1、疼痛的護理：予患者心理護理，囑患者放松心情，轉移傷口疼痛的注意力。2、排尿的護理：發現排尿困難者可誘導排尿，如讓病人聽流水聲、熱敷下腹部等方法，效果差著給予導尿，觀察尿量，24小時后拔出導尿管。3、預防感染：嚴密觀察患者體溫變化情況，遵醫囑常規予抗生素預防感染治療。4、潛在并發癥的護理：術后給予持續24小時心電監護，觀察心率、心律情況，了解病人有無胸悶、頭暈等癥狀，發現心律失常等異常情況立即報告值班醫生，并進行處理。護理措施1.生命體征觀察：術后遵醫囑進行心電監護和生命體征的觀察。①靜脈穿刺處沙袋壓迫6小時，動脈穿刺處沙袋壓迫8-12小時，并患肢制動（限制不動；嚴密觀察患者呼吸、心率、心律、血壓變化，術后6小時每30min監測1次并記錄。②嚴密觀察患者有無氣胸及栓塞表現，患者如有胸悶、憋氣等表現應及時報告醫師。③注意觀察是否出血、術側肢體血供情況，包括皮膚溫度、皮膚顏色是否正常，足背動脈是否搏動良好等。術后常規護理④監測體溫變化：體溫升高要注意穿刺部位有無感染，對于發生在術后1~2周的高熱要警惕心房-食管瘺的發生。2.合適的體位：術后取平臥位，術側肢體制動4~6h，6~12h可翻身，12~16h可下床活動。臥床期間避免劇烈咳嗽、大笑、收腹等增加腹壓動作，以防止穿刺部位出血。指導患者活動腳趾，做足背操，避免深靜脈血栓的形成。術后常規護理1.2周內不要參加劇烈活動，以后逐漸恢復正常活動。2.消融成功后停用所有抗心律失常藥物。服用抗凝藥阿司匹林1個月，以免發生下肢靜脈血栓形成。3.合理安排休息：心律失常患者應保證有充足的睡眠。飯后不宜立即就寢。睡眠的姿勢應采取右側臥位，雙腿屈曲。

4.穩定的情緒：保持平和穩定的情緒，精神放松，不過度緊張。避免過喜、過悲、過怒。健康教育5.注意合理飲食：飲食要清淡而富于營養。烹調要用植物油，減少膽固醇的攝入量。多吃新鮮水果和蔬菜。飲食要適量，不宜過飽。6.注意鍛煉適度：心律失常患者不適合做劇烈運動，若有胸悶、胸痛、氣慌、氣短和咳嗽、疲勞等不適出現，則應立即停止運動。7.術后一周復查心電圖、心臟彩超及胸片,無不適即可出院。8.術后第1個月、3個月、6個月來醫院復查。健康教育1、心電圖表現：未見明顯異常波形，心律規則。2、心臟彩超表現：未見明顯異常。3、血常規﹢生化﹢凝血功能：未見明顯異常。

患者于2014年11月3日出院。患者復查情況陣發性室上性心動過速臨床路徑時間住院第1天住院第2-3天（手術日）主要診療工作1、完成病史采集與體格檢查2、描記12導聯心電圖3、復印患者發作時心電圖，并放入病例4、明確診斷5、開始常規治療1、向患者及家屬交代病情和治療措施2、簽署手術知情同意書3、完成常規術前醫囑4、向家屬交代病情，簽署相關知情同意書重點醫囑長期醫囑：心內科護理、一級護理臨時醫囑：1、描記12導聯心電圖、血清心肌標記物測定。2、血常規+電解質+凝血功能+生化常規檢查+感染性疾病的篩查3、心臟彩超4、其他特殊醫囑長期醫囑：心內科護理、一級護理臨時醫囑：1、備皮2、術前鎮靜3、預防性抗菌素主要護理工作1、協助患者或家屬完成掛號、繳費等手續。2、健康宣教和手術宣教。取血、并建立靜脈通道、記錄患者一般情況和用藥1、手術前備皮、藥物過敏試驗2、各種檢查結果回報3、手術宣教病情變異1、有2、無原因：1、有2、無原因時間住院第3-4天（術后1天）住院4-7天（術后第二天至出院）主要診療工作1、心內電生理檢查及檢測血壓、心律、心率、呼吸、尿量2、觀察穿刺點及周圍情況變化、血色素變化3、心電圖變化4、穿刺部位沙袋壓迫5、臥床時間6、觀察藥物的不良反應1、預防性使用抗生素2、觀察穿刺部位并發癥3、觀察心臟、肺、胸廓并發癥4、出院5、向患者交代出院后注意事項，將出院總結交給患者6、如果不能出院，在并稱中記錄中說明原因和繼續治療重點醫囑長期醫囑：1、心內科護理、一級護理、持續心電監護2、口服阿司匹林臨時醫囑：1、沙袋壓迫靜脈2-4小時，動脈6-8小時，特殊情況延長長期醫囑：1、出院帶藥，阿司匹林100mg，口服1個月。2、定期復查主要護理工作1、穿刺部位的護理2、臥床護理、臥床期心理護理和生活護理1、協助患者辦理出院手續等事項2、出院指導病情變異1、有2、無原因：1、有2、無原因：

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、