診斷學第篇神經系統查體1第一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二2學習目標掌握神經系統檢查的內容與步驟掌握神經系統檢查正確的方法了解神經系統檢查的臨床意義第二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二NS檢查是為了判斷神經系統有無損害及損害的部位及程度――“定位”診斷。NS檢查應根據病史和初步觀察所見，有所側重、尤其在危重傷病員的檢查時，更為重要。意識、失語、失用、失認等大腦皮層功能障礙，也屬于NS檢查的范疇。檢查應按一定順序，并注意和一般體檢結合進行。第三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二4器械準備叩診錘檢眼鏡棉簽128Hz音叉電筒大頭針等等第四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二5神經系統檢查的內容一般情況顱神經感覺系統運動系統反射腦膜刺激征自主神經系統第五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二6一、一般情況1、意識狀態2、精神狀態3、語言功能第六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二71、意識狀態第七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二8按程度深淺分類清醒嗜睡：能喚醒、能正確回答昏睡：難喚醒、不能正確回答淺昏迷：呼之不應、痛刺激有反應、反射存在、生命體征無改變中昏迷：呼之不應、痛刺激無反應、深反射亢進、淺反射減弱、生命體征尚穩定深昏迷：呼之不應、痛刺激無反應、反射消失、生命體征改變第八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二92、精神狀態定向力包括人物、時間和空間定向力:人物:“他是醫生”

地點:“在醫院”但不知道在那家醫院時間:“2007年……”

但不知幾月幾日第九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二10記憶力短期記憶:

首先告訴患者3個東西，請其記住，3-5分鐘后讓他回憶（如火車、書包、香皂）長期記憶：詢問他個人重大生活事件的發生時間(如結婚時間、兒子出生日期)計算力100-7…-7…判斷力如”一斤棉花和一斤鐵誰重“第十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二113、語言聽理解：患者是否能理解簡單的問題和命令說口語表達：注意患者語言的流利性、用詞準確性、語句的長短、速度和豐富程度復述：患者能否重復醫生說的簡單詞句命名：讓患者叫出常見物體的名字閱讀書寫第十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二12二、顱神經第十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二131、嗅神經（Ⅰ）讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別禁用刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內三叉神經痛覺纖維除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經障礙表現：減弱，消失，過敏，幻嗅第十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二142、視神經（Ⅱ）視力視力表：遠（5m）、近（30cm）數指手動光感第十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二15視野：眼睛固定不動、正視前方時所能看到的空間范圍。手動法粗測視野計檢查正常人向內約60度，向外90-100度，向上約50-60度，向下60-75度眼底：視乳頭、動靜脈、視網膜、黃斑等第十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二臨床上常粗略地用手動法(對向法)加以測試，患者背光于檢查者對面而坐，相距約60-100cm，測試左眼時，患者以右手遮其右眼，以左眼注視檢查者的右眼，檢查者以示指或其它試標在兩人中間位置分別從上內、下內、上外和下外的周圍向中央移動，直至患者看見為止，并與檢查者本人的正常視野比較。第十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二183、動眼、滑車、外展神經（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）眼裂、眼球外觀眼球運動：六方向、“H”形檢查動眼神經：提上瞼肌、上下直肌、內直肌、下斜肌內臟運動核：瞳孔括約肌、睫狀肌滑車神經：上斜肌展神經：外直肌瞳孔及反射瞳孔大小、形狀、位置及是否對稱直接、間接對光反射調節、輻湊反射第十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二194、三叉神經（Ⅴ）面部感覺周圍性：三支核性：洋蔥皮樣咀嚼肌運動咀嚼與張口反射角膜反射下頜反射第十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二205、面神經（Ⅶ）面肌運動抬額、皺眉、閉目、鼓腮、吹氣、示齒周圍性中樞性舌前2/3味覺用手指、要漱口反射角膜反射第二十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二216、位聽神經（Ⅷ）（1）蝸神經問診耳聾與耳鳴聽力檢查粗測法：雙耳對比、與正常人對比電測聽Rinne試驗：比較骨導（BC）與氣導（AC）。Weber試驗：音叉放額頂正中，比較雙側骨導。第二十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第二十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二23感音性耳聾與傳音性耳聾的音叉試驗比較音叉試驗正常耳感音性耳聾傳音性耳聾Rinne試驗AC＞BCAC＞BC（二者均縮短或消失），為Rinne試驗（＋）BC＞AC，為Rinne試驗（－）Weber試驗聲音居中聲音偏于健側，為Weber試驗（－）聲音偏于病側，為Weber試驗（＋）第二十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二傳音(傳導)性耳聾：見于外耳和中耳病變，如外耳道異物或耵聹、中耳炎或鼓膜穿孔。傳導性耳聾聽力損害主要是低頻音的氣導。感音(神經)性耳聾：A.耳蝸性聾：內耳病變所致,如Meniere病、迷路炎等；B.神經性聾：聽神經病變所致，如聽神經瘤等；C.中樞性聾：蝸神經核和核上聽覺通路病變所致，如腦干血管病、腫瘤、炎癥、多發性硬化，常為雙側。耳蝸性聾與神經性聾可通過重振試驗(復聰現象)區別，聲音強度增高時，前者患耳聽力提高近于正常(為陽性)，后者無反應。感音性耳聾是高頻音的氣導和骨導均下降，可通過音叉試驗加以鑒別。第二十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二25（2）前庭神經問診眩暈、嘔吐觀察眼震、平衡障礙前庭試驗冷熱水轉椅第二十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二267、舌咽、迷走神經（Ⅸ、Ⅹ）運動觀察懸雍垂和軟腭聲音是否嘶啞、飲水是否嗆咳、吞咽是否困難軟腭及咽后壁感覺舌后1/3味覺反射咽反射眼心反射：三叉神經傳入、迷走神經傳出頸動脈竇反射：舌咽神經傳入、迷走神經傳出第二十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第二十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二288、副神經（Ⅺ）轉頸聳肩9、舌下神經（Ⅻ）張口和伸舌觀察伸舌偏斜、舌肌萎縮、肌束顫動第二十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第二十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二30三、感覺系統1、淺感覺2、深感覺3、復合感覺第三十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二31感覺系統檢查的原則每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法檢查過程中始終要求患者閉上眼睛，避免暗示性提問左右對比肢體近端和遠端對比檢查感覺障礙時，盡量勾勒出感覺障礙范圍第三十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二321、淺感覺痛覺大頭針觸覺棉簽溫度覺冷熱水第三十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二332、深感覺運動覺手指輕夾手指或足趾兩側上下移動5°位置覺閉目擺姿勢，患者描述或對側模仿振動覺音叉放于骨隆起處第三十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二343、復合感覺定位覺兩點辨別覺圖形覺實體覺“一點、兩點、一劃、一握”第三十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二35感覺平面第三十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二

第三十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二37四、運動系統1、肌容積2、肌張力3、肌力4、不自主運動5、共濟運動6、姿勢與步態第三十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二381、肌肉外觀及營養有無肌萎縮、假肥大及其分布范圍，注意雙側比較。下運動神經元損害和肌肉疾病可見肌萎縮進行性肌營養不良可見肌肉假肥大第三十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二392、肌張力肌肉松弛狀態下做被動運動時檢查者所遇到的阻力。肌張力減低：見于下運動神經元、小腦及肌原性病變；肌張力增高：錐體束病變：痙攣性肌張力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌張力增高明顯，開始做被動運動時阻力較大，然后迅速減小，稱折刀樣肌張力增高錐體外系病變：強直性肌張力增高，即伸肌和屈肌的肌張力均增高，做被動運動時向各個方向的阻力是均勻一致的，亦稱鉛管樣肌張力增高(不伴震顫)，如伴有震顫則出現規律而斷續的停頓，稱齒輪樣肌張力增高第三十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二403、肌力肌力分級（六級法）分級描述0/5無肌纖維活動1/5有肌肉活動，無關節運動2/5有關節運動，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但較正常差5/5正常肌力囑患者抵抗阻力活動肌肉，檢查肌力。檢查時需雙側對比。肌力分級從0-5級。第四十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二41癱瘓呈肌群性分布時，以關節為中心檢查肌群的伸、屈、內收、外展、旋前、旋后等；癱瘓呈節段性分布，需對相應的單塊肌肉分別檢查。癱瘓不明顯時，行輕癱試驗上肢平伸試驗下肢輕癱試驗第四十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二中樞性癱瘓的類型單癱偏癱交叉癱截癱大腦皮層病變大腦內囊病變腦干病變脊髓病變第四十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二434、不自主運動震顫：靜止性、動作性、姿勢性肌強直舞蹈樣動作手足徐動偏身投擲運動扭轉痙攣抽動穢語綜合征第四十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二445、共濟運動指鼻試驗快復輪替試驗跟膝脛試驗Romberg征感覺性共濟失調，睜眼可調整，稱為Romberg征陽性小腦性共濟失調，睜閉眼均不穩第四十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二456、姿勢與步態痙攣性偏癱步態：劃圈步態痙攣性截癱步態：剪刀步態慌張步態：小腦性步態：闊基底步態醉酒步態：可在窄基底面上行走短距離感覺性共濟失調步態：跨閾步態：肌病步態：搖擺步態或鴨步癔病步態：第四十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二46五、反射1、淺反射2、深反射3、病理反射第四十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二471、淺反射角膜反射：腹壁反射：上T7-8，中T9-10，下T11-12提睪反射：L1－2肛門反射：S4－5跖反射：S1－2淺反射減弱或消失見于：中樞性或周圍性癱瘓昏迷、麻醉、深睡一歲以內嬰兒第四十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二神經系統檢查法：反射檢查/淺反射/腹壁反射第四十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二492、深反射檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強度和敲擊的力量有關，因此敲擊力量要適中。病人緊張影響腱反射的檢查時可以囑其同時用力收縮其他肌肉以轉移注意力，有利于順利引出腱反射。紀錄時用0～4個+描述反射強度。第四十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二50肱二頭肌反射：肌皮神經，C5－6肱三頭肌反射：橈神經，C6－7橈骨膜反射：橈神經，C5－6膝反射、陣攣：股神經，L2－4踝反射、陣攣：脛神經，S1－2Hoffmann征：正中神經，C7－T1Rossolimo征：正中神經，C7－T1第五十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第五十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第五十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第五十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第五十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第五十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二56深反射異常的意義增強錐體束損害（常伴反射區擴大）某些神經肌肉興奮性增高的疾病（神經癥、甲亢、手足搐搦癥、破傷風等）減弱或消失周圍性癱瘓肌肉疾病（如周期性麻痹、重癥肌無力）神經性休克深昏迷、深睡、深麻醉、大量鎮靜藥某些健康人第五十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二573、病理反射Babinski征Babinski等位征CharddockOppenheimSchaeffer