抗腫瘤藥物的常見不良反應與對策

課程目標

?了解學習抗腫瘤藥物常見不良反應的重要意義

?掌握抗腫瘤藥物的作用特點

?掌握抗腫瘤藥物的常見不良反應，了解這些不良反應在機體不同系統(tǒng)的表現

?全面掌握抗腫瘤藥物使用時常見不良反應的臨床對策

前言

?抗腫瘤藥物的種類很多，它們的不良反應多種多樣，有著不同的臨床表現。

?部分藥物不良反應較嚴重，重視不夠或處理不當，可能加重患者的病情甚至造成死亡。

?了解和掌握抗腫瘤藥物常見的尤其是嚴重的不良反應，選擇適宜的化療方案，既可以增加療效也可以減少藥物的不良反應

抗腫瘤藥物的作用特點（）

?在殺傷腫瘤細胞的同時：

?

損害機體生長旺盛的器官組織

?損害解毒排泄器官

?有些藥物選擇性損傷某一特定器官或組織

抗腫瘤藥物的作用特點（）

?根據不良反應發(fā)生的時間不同，臨床上分為

?立即反應：局部刺激、惡心嘔吐、發(fā)燒、過敏

?近期反應：骨髓抑制、脫發(fā)、口腔炎、腹瀉、臟器功能損傷、周圍神經炎、免疫抑制

?遠期反應：心肝肺毒性、誘發(fā)腫瘤、不孕不育癥

抗腫瘤藥物的常見不良反應

?血液系統(tǒng)反應

?消化系統(tǒng)反應

?神經系統(tǒng)反應

?心血管系統(tǒng)反應

?呼吸系統(tǒng)反應

?泌尿系統(tǒng)反應

?變態(tài)反應

?局部組織刺激反應

?其它反應

血液系統(tǒng)反應

?骨髓抑制，常為劑量限制性毒性

?

—臨床主要表現為

?中性粒細胞減少、減少和血小板減少

?通常白細胞減少較血小板更為常見

?貧血和免疫溶血性貧血

?絕大多數抗腫瘤藥物對造血系統(tǒng)都有不同程度的毒性作用。骨髓中各種血細胞對化療藥的敏感性決定于它們半衰期的長短，白細胞的半衰期僅，血小板的半衰期為～，紅細胞的半衰期長達。

?一般損傷的藥物對骨髓的抑制作用較強，抑制合成的藥物次之，影響蛋白質合成的藥物對骨髓的抑制作用較小。

白細胞減少引發(fā)的感染

?正常人白細胞中為粒細胞，是主要的抗感染細胞

?白細胞＜

×,易繼發(fā)感染

?白細胞＜×達周以上或粒細胞

?＜持續(xù)天易發(fā)生嚴重感染

化療后受到感染時的特點（）

?感染早期不典型易被忽視，發(fā)熱為早期臨床表現

?感染部位常難以確定，不易出現典型的癥狀和體征，線檢查并無陰影出現

?混合感染機會多，不易確定致病菌，條

?

件致病菌易發(fā)生

化療后受到感染時的特點（）

?常見的感染部位為口腔、肺部、肛周及皮膚，其次是胃腸道及鼻咽部，長期放置靜脈插管處

?致病菌多為銅綠假單胞菌、大腸桿菌、葡萄球菌、草綠色鏈球菌

?病人可出現寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫在以上，應做血培養(yǎng)和可疑感染部位的細菌培養(yǎng)

化療后注意點

?粒細胞減少時預防比治療更重要，應特別注意保護患者的防御機制

?減少環(huán)境中新病菌的侵入

?減少防御機制的外傷性損害

?抑制或殺滅已經在體內存在的病原菌

骨髓抑制毒性代表藥物

?較明顯的藥物有蒽環(huán)類藥物、氮芥、甲氨蝶呤、絲裂霉素、長春地辛、拓撲替康、多西他賽、紫杉醇、健擇、順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺等。

消化系統(tǒng)反應主要臨床表現

?惡心、嘔吐、厭食

?急性胃炎、胃潰瘍、口腔炎粘膜炎

?腹瀉、腹痛、便秘等，嚴重

?

時出現胃腸道出血、腸梗阻、

?

腸壞死

?肝臟損傷

抗腫瘤藥物的致吐作用分級

?明顯致吐：順鉑、氮芥、大劑量甲氨喋呤

?較強致吐：環(huán)磷酰胺、阿霉素、卡鉑

?中度致吐：異環(huán)磷酰胺、氟脲嘧啶、甲氨喋呤、表阿霉素

?弱致吐：長春新堿、博萊霉素等

神經系統(tǒng)反應主要臨床表現

?外周神經：肢體麻木和感覺異常、可逆性末梢神經炎、膝腱反射消失、下肢無力。

?中樞神經：包括短暫語言障礙、意識混亂、昏睡

?植物神經：便秘、腹脹。

?聽神經包括耳鳴、耳聾、頭暈。

?引起神經系統(tǒng)毒性的常見藥物有：紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、丙卡巴肼、長春新堿、鉑類等

?神經毒性多與藥物劑量相關。

心血管系統(tǒng)主要臨床表現

心電圖改變：心律失常、非特異性－異常

少數患者可出現延遲性進行性心肌病變

蒽環(huán)類藥物心臟毒性反應較為突出，呈劑量累積性，如阿霉素積蓄量超過時，心肌病發(fā)生率可達％以上。

目前推薦阿霉素的累計總劑量不＞。

呼吸系統(tǒng)主要臨床表現

?肺毒性：間質性肺炎、肺水腫、肺纖維化、急性呼吸衰竭等。

?急性型：不可逆，可發(fā)生任何劑量，初期發(fā)生干咳，線檢查陰性，幾天到幾周線顯示快速進行性改變，血氧值降低而需要給氧。

?慢性型：與劑量有關，開始時患者出現干咳但不發(fā)熱，當線顯示彌漫性浸潤性改變時，應進行肺活檢并停止治療。

?主要藥物有博萊霉素、卡莫司汀、絲裂霉素、甲氨蝶呤、吉非替尼等。

泌尿系統(tǒng)主要臨床表現

?腎損害：腎功能異常，血清肌酐升高或蛋白尿，少尿、無尿，急性腎功能衰竭。

?化學性膀胱炎包括尿頻、尿急、尿痛及血尿

?膀胱纖維化

?代表性藥物為順鉑。

變態(tài)反應臨床主要表現

?皮疹、血管性水腫、呼吸困難、低血壓、過敏性休克

?常見藥物有：左旋門冬酰胺酶、紫杉醇、平陽霉素、博萊霉素、蒽環(huán)類藥物、鬼臼毒類藥物等。

局部組織刺激反應

?給藥部位靜脈炎

?靜脈滴注時漏出血管外造成疼痛、引起局部皮膚組織潰瘍，甚至壞死。

?外滲引起不同程度的局部損害藥物:蒽環(huán)類、放線菌素、絲裂霉素、長春堿類、、氟尿嘧啶、紫杉醇、卡莫司汀、達卡巴嗪等。

靜脈炎臨床分型

?紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛

?硬結型：沿給藥靜脈出現局部疼痛、觸痛、靜脈變硬、觸之有條索狀感

?壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹疼痛，形成瘀斑達皮肌層

?閉鎖型：靜脈不通，逐步形成機化

靜脈炎的臨床表現

靜脈炎

條索狀靜脈炎

藥物外滲的臨床表現

外滲致穿刺部位腫脹

靜脈外滲后局部壞死

外滲后局部出現水皰部分破潰

靜脈外滲后局部壞死結痂

其他反應

?脫發(fā)：常見，通常為可逆性

?低鈉（鎂、鉀）血癥、高鈣血癥

?刺激性結膜炎、視神經病、視網膜色素沉著、致盲

?性腺功能失常

?導致白血病、腎癌、膀胱癌。

手足綜合癥

?指（趾）熱痛，紅斑性腫脹

?多具有自限性，但再次給藥可再次出現

?卡培他濱發(fā)生率最高達

?索拉非尼最常見的不良反應也包括手足綜合癥

不良反應的臨床對策及護理

?原則

?思想重視

?預防為主

?及時處理

?對癥治療

一旦發(fā)生嚴重的不良反應應立即停藥!!!?頻繁嘔吐

?腹瀉超過次或有血性腹瀉

?血象下降

?白細胞＜×、血小板＜×

?血紅蛋白＜、血肌酐＞

?感染發(fā)熱，體溫超過℃

?出現嚴重并發(fā)癥及臟器損害時

不良反應的臨床對策（）

?治療期間定期監(jiān)測外周血象

?當中性粒細胞恢復至≥*，血小板恢復至*，血紅蛋白恢復至,方可繼續(xù)使用。

?必要時使用吉粒芬或輸成份血

?血小板輸注與促進血小板恢復

?

—

短期血小板顯著降低，可用小劑量皮質激素治療

?

—嚴重血小板減少而出血的病人，或血小板＜*時，需輸血小板

?升白藥

?

—

、利血升、升白胺、鯊肝醇等

?升血小板藥物

?

—

白介素、重組人血小板生成素

?升紅細胞藥物

?

—

重組人促紅細胞生成素

不良反應的臨床對策（）

?定期檢查肝腎功能

?檢測血藥濃度

?

—甲胺喋呤

?

—阿糖胞苷

不良反應的臨對策（）

?惡心嘔吐的防治

?－受體拮抗劑

?－受體拮抗劑代表性藥物

?

—昂丹司瓊

?

—

格拉司瓊

?

—

托烷司瓊。

?昂丹司瓊

?

—

化療前緩慢靜注或輸注，或于化療前口服，接著每口服，連服天

?格拉司瓊

?

—化療前靜注次，每次，最高日劑量為（)，連用天

?托烷司瓊

?

—臨床推薦劑量日，總療程為天，首日靜脈給藥，第二至六日飯前小時口服或視方案調整，膠囊應在早上起床時立即用水服用。輕癥者適當縮短療程

—引起嘔吐的預防：在給藥小時前和給藥后小時和小時，分別用昂丹司瓊和托烷司瓊靜注等，如量少，可采用胃復安、等

不良反應的臨床對策（）

?肝臟毒性反應的防治

?

—

出現肝功能減退時應減量或停藥，給護肝藥及能量合劑的治療

?

—一般化療后短期的轉氨酶升高，多屬一過性，停藥后可恢復

?

—對于較遲的肝功能損害，最好停藥，不再化療

?臨床常用的保肝藥物

?

—

硫普羅寧、還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、聯苯雙酯、復方甘草酸苷、復合維生素等

?

—

護肝片、護肝寧片、復方益肝靈等

不良反應的臨床對策（）

?過敏反應的處理

?以預防為主，對癥治療

?

應用之前應做皮試，嚴格按照藥品說明書上的劑量給藥，用藥期間嚴密觀察患者情況

?

一般過敏反應的治療以激素治療為主

?紫杉醇過敏反應的預防

?：用藥前及小時口服

?苯海拉明：用藥前分鐘靜注

?:用藥前分鐘靜注

?給藥期間注意過敏反應和生命體征的變化

?檢查血象

不良反應的臨床對策（）

?預防順鉑的腎毒性——水化

?

—足夠輸液量、多飲水

?用藥前靜滴等滲葡萄糖液

?保持每日尿量～

?保證尿液＞，用甘露醇及速尿等

?注意糾正低鉀、低鎂

?對心血管病患者，適當調整水化措施，或改用卡鉑

不良反應的臨床對策（）

?泌尿系統(tǒng)保護劑

?

—美司鈉（）

?

于用藥前分鐘及用藥后每小時靜脈給藥，共次，以減少膀胱炎或血尿的危險

?其它腎保護劑：氨磷汀、谷胱苷肽等

不良反應的臨床對策（）

?常見外周神經病變—奧沙利泊

?神經毒性分級標準

?Ⅰ級：感覺遲鈍感覺異常持續(xù)＜天

?Ⅱ級：感覺遲鈍感覺異常持續(xù)天

?Ⅲ級：感覺遲鈍感覺異常在化療間歇期仍持續(xù)存在

?Ⅳ級：感覺遲鈍感覺異常導致功能障礙

?若出現Ⅳ級神經毒性，則停藥

不良反應的臨床對策（）

?心臟毒性的防治

?化療前全面評估患者的心功能

?心電圖檢測、心電監(jiān)護

?對癥治療

?降低心臟毒性的藥物：維生素、輔酶、、乙酰半胱氨酸

不良反應的臨床對策（）

?手足綜合癥

?應用卡培他濱、氟脲嘧啶、索拉非尼等藥物時同時口服大量維生素（）

?手足局部涂抹含綿羊油的乳膏劑或尿素等

不良反應的臨床對策（）

?水鈉潴留綜合癥

?為多西他賽獨特的不良反應

?體液潴留與積累量有關

?治療前用糖皮質類固醇組胺拮抗劑預防，或用低劑量如可減少此綜合癥

不良反應的臨床對策（）

?漏液及