橫紋肌溶解癥的護理(hùlǐ)查房主講人：張霖第一頁，共三十三頁。(rhabdomyolysisRM)是因各種原因(yuányīn)引起的橫紋肌細胞的廣泛的急性壞死和溶解，從而使肌細胞內容物外漏至細胞外液及血液循環中，導致急性肌紅蛋白尿性腎功能衰竭、電解質紊亂、低血容量、代謝性酸中毒、凝血障礙等一系列病變的綜合癥橫紋肌溶解(róngjiě)綜合癥d定義第二頁，共三十三頁。橫紋肌溶解(róngjiě)綜合癥的病因直接(zhíjiē)肌肉損傷非創傷性因素(yīnsù)12第三頁，共三十三頁。編輯ppt直接肌肉(jīròu)損傷

挫傷(cuòshāng)、咬傷深度(shēndù)燒傷肌肉腫瘤組織的壞死反復擊打傷。1234第四頁，共三十三頁。編輯ppt非創傷性因素(yīnsù)包括：①過度的生理活動，如馬拉松長跑、過度訓練、癲癇或精神病發作；②肌肉組織缺血，如動脈阻塞或痙攣、擠壓(jǐyā)傷、電擊傷；③體溫過高或過低；④電解質或滲透壓異常；⑤內分泌紊亂代謝異常，如糖尿病酮癥酸中毒、胰腺炎；⑥遺傳或自身免疫性疾病，如各種肌病、腫瘤、先天性代謝病；⑦感染；⑧吸毒、毒素或毒液；⑨藥物⑩特發性：特發性肌紅蛋白尿第五頁，共三十三頁。編輯ppt橫紋肌溶解綜合癥的發病(fābìng)機制一、人體的肌肉分為三種：心肌、平滑肌、骨骼肌。其中的心肌及骨骼肌是有橫紋的。橫紋肌占人體重的40％～50％，而橫紋肌溶解癥通常(tōngcháng)發生在肢體運動相關的骨骼肌。第六頁，共三十三頁。編輯ppt橫紋肌溶解(róngjiě)綜合癥的發病機制二、RM在微觀上發生的根本病理生理(shēnglǐ)改變是細胞內外的各種電解質紊亂。第七頁，共三十三頁。編輯ppt橫紋肌溶解(róngjiě)綜合癥的發病機制三、各種電解質在細胞(xìbāo)內外分布是不均等的，鈉、鈣、氯、碳酸氫根離子主要位于細胞外，而鉀、鎂、磷酸鹽第八頁，共三十三頁。編輯ppt橫紋肌溶解(róngjiě)綜合癥的發病機制四、維持細胞內外這種電解質濃度差依賴于3種重要的機制：1）完整的細胞膜，對細胞膜的直接損傷(如挫傷、撕裂(sīliè)傷、燒傷、撞擊傷、中毒等)將導致細胞內濃度高的離子溢出細胞外，而細胞外濃度高的離子進入胞內；2）良好的胞膜鈉鉀泵,機體本身嚴重的電解質紊亂也會破壞胞膜鈉鉀泵，鈉鉀泵需要ATP作為能量供應來驅動。因此，如果機體缺氧(如休克、血栓形成、組織壓迫等)或相對氧耗增加而致使供氧不足(如癲癇發作、鍛煉過度、高熱等)將導致鈉鉀泵衰竭；3）充足的能量供應。第九頁，共三十三頁。編輯ppt五、細胞膜破壞的直接(zhíjiē)后果是：

1）鈉離子的內流，伴隨著大量水的進入，細胞水腫不可避免。據測算，有多達12L的水從體內循環中進入胞內變成胞內水，這不但造成肌肉組織水腫并且將導致嚴重的低血容量，血液循環不穩定促使腎臟血管收縮繼而發生前期性腎衰，并最終導致急性腎功能衰竭。2）鈣、氯離子也會進入胞內，血清鈣水平降低，鈣沉積于肌肉組織內。3）鉀離子從已遭到破壞的骨骼肌細胞內進入血清中使血清中原本濃度較低的鉀離子突然升高，出現這種高鉀血癥相當危險，可發生致死性的心律失常，如果此時伴隨著低鈣血癥和低血容量，這將更加危險。4)磷酸鹽離子也從胞內移向胞外，并加劇(jiājù)胞外的低鈣血癥，促使更多的鈣離子從血

清中移向受損肌肉組織以及腎臟組織。5)受損的肌細胞漏出乳酸以及其他有機酸，從而形成代謝性酸中毒和酸尿癥。第十頁，共三十三頁。編輯ppt橫紋肌溶解(róngjiě)癥的臨床表現

一、典型表現：

1.肌肉癥狀：肌肉腫脹、疼痛、乏力和僵硬，嚴重者可出現受累肌群的癱瘓；最常累及下背部；【1】2.濃茶色尿：最重要的表現是肌紅蛋白尿及尿比重大于1.025，表示尿中已含有大量的肌紅蛋白。肌紅蛋白尿可以從最初的淡紅色到深紅色直到醬油色。（肌紅蛋白尿僅見于RM，但并非RM的必要診斷條件，因血清(xuèqīng)肌紅蛋白代謝較快，其檢測對RM診斷的敏感性低。）二、RM的其他非特異性癥狀包括惡心嘔吐、發熱和精神癥狀。第十一頁，共三十三頁。編輯ppt1.嚴重患兒可出現急性腎功能衰竭(shuāijié)，出現少尿、無尿、電解質及酸堿代謝紊亂如得不到及時處理則進一步并發呼吸衰竭(shuāijié)、DIC甚至多器官功能衰竭等危及生命。2.創傷所致的RM常可出現低血容休克和骨筋膜室綜合征。第十二頁，共三十三頁。編輯ppt預后(yùhòu)

骨骼肌經歷一過性的橫紋肌溶解后恢復良好，如果出現大范圍橫紋肌壞死或病因不能徹底去除(如代謝性肌病)，則可能(kěnéng)遺留持久肌無力和肌萎縮。RM總體的生存率為77％。1／3的RM患者會發生急性腎功能衰竭，其中有5％～30％的患者死亡。如果進行積極的治療如血液透析等，RM患者的直接死亡率一般較低，死亡原因多是其他疾病或創傷。第十三頁，共三十三頁。編輯ppt我們(wǒmen)將為你做些什么？健康(jiànkāng)史既往(jìwǎnɡ)是否有類似疾病的發生，是否有劇烈運動、特殊飲食史惡心嘔吐尿量減少尿色改變四肢酸痛社會、心理

評估患兒及家長的心態、對本病的了解程度及患兒對健康的需求。癥狀與體征第十四頁，共三十三頁。編輯ppt輔助檢查

肌酸激酶（CK）、尿常規、血氣分析、CT、MRI、心電圖、凝血酶原及部分促凝血酶原激酶檢查、尿素及肌酐增高、肌肉組織活檢(huójiǎn)等檢查結果。我們(wǒmen)將為你做些什么？第十五頁，共三十三頁。編輯ppt實驗室檢查(jiǎnchá)1）最重要的指標為肌酸激酶（CK）急劇升高，可高達10000U／L～200000U／L。肌酸激酶及其同功酶對骨和心臟組織具有特異性，其升高超過正常5倍可診斷，持續(chíxù)升高示進行性肌損傷。2）尿常規檢查，無紅細胞的血尿提示肌紅蛋白尿，尿比重大于1.025。

3）血氣分析中的低氧血癥及代謝性酸中毒及電解質變化等。4）CT和MRI均可用于診斷。5）心電圖示T波高尖，PR及QRS間期延長，P波消失或鈍平、細小，均對診斷至關重要。6）凝血酶原及部分促凝血酶原激酶檢查。其他實驗室異常包括高磷血癥、高尿酸血癥。7）尿素及肌酐增高。8）肌肉組織活檢對病因診斷有重要意義。第十六頁，共三十三頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)標準：

1、有典型臨床表現：肌痛、肌無力等2、尿常規有“血”，但鏡檢無紅細胞或少量紅細胞；3、血肌酸激酶（CK）高于正常值5倍（即>CK1000U/L）。肌酸激酶升高時診斷RM最特異的指標，其大于正常值上限的1.5倍或以上可作為臨床(línchuánɡ)診斷RM的獨立診斷標準。[4]第十七頁，共三十三頁。編輯pptRM的治療(zhìliáo)原則1.給予積極的對癥治療，如充分堿化尿液、控制感染、糾正脫水、應用血管擴張劑和營養支持等。2一旦發現肌酐、尿素增高，即使有尿也應積極采取預防性血液透析(HD)治療，或間斷(jiànduàn)行血液濾過(nv)治療，防止疾病繼續發展成急性腎功能衰竭。第十八頁，共三十三頁。編輯ppt1）密切觀察病情變化，監測心率、心律、呼吸、血壓及心電圖變化，必要時吸氧、心電監護監測生命體征。大量液體水化治療時，需要在監護下進行。特別是有心臟疾病和嬰兒患者，快速大量補液，有誘發心功能不全的危險。

2）密切觀察患者尿液的顏色、量。是否有血塊。經過護士仔細觀察，盡早發現急性腎功能衰竭。經過有效治療，尿液顏色由深逐漸變淺，由紅棕色或醬油色尿逐漸變為無色尿。如持續出現血尿，提示肌細胞損傷嚴重。需密切檢測腎功能狀況，定期復查。

3）觀察并準確記錄尿量，出現少尿或無尿時，應及時通知醫生處理，預防發生ARF。ARF的典型表現為少尿或無尿，肌紅蛋白尿，尿中褐色顆粒狀管型及血清肌酐急劇增高，嚴重的電解質紊亂還可導致心臟、中樞系統癥狀。

4）密切觀察患者全身肌肉酸痛情況及四肢肌力肌張力情況，

5）觀察有水腫、無厭、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血(chūxiě)、甚至昏迷、抽搐等情況

6）密切觀察血氣電解質、肝腎功能的變化，及早發現高鉀及腎衰的發生，及時處理第十九頁，共三十三頁。編輯ppt護理(hùlǐ)診斷1疼痛：與大腿橫紋肌溶解有關2皮膚完整性受損：與皮疹有關3合作性問題：電解質紊亂4活動無耐力：與大腿疼痛，行走受限有關5有感染的危險(wēixiǎn)：與抵抗力下降有關6舒適的改變：與大腿疼痛有關7焦慮：與病情嚴重、預后不確定有關8知識缺乏：對疾病知識缺乏了解第二十頁，共三十三頁。編輯pptRM的護理(hùlǐ)1、心理護理護士應主動與家屬溝通，以成功病例鼓勵患者。向患者及家屬解釋疾病的原因、誘因、預后及治療的目的及注意事項。進行各項操作前做好詳細解釋工作，減輕患者精神緊張、不安和恐懼。鼓勵患兒訴說心中不適，及時(jíshí)進行疏導、解釋和支持。提高認識水平，使患者及家屬增強信心。。

第二十一頁，共三十三頁。編輯ppt

RM的護理(hùlǐ)

2、疼痛護理：密切觀察患兒的疼痛評分，各種操作時動作輕柔(qīngróu)，各項穿刺治療盡量集中進行，減輕疼痛。分散患兒對疼痛的注意力，幫助患兒參加有興趣的活動，如聽音樂、深呼吸、放松按摩等方法，幫助變化體位，減少壓迫。第二十二頁，共三十三頁。編輯ppt1、密切觀察(guānchá)病情變化，必要時吸氧、心電監護監測生命體征。監測心率、心律、血壓及心電圖變化。大量液體水化治療時，需要在監護下進行。特別是有心臟疾病患者，快速大量補液，有誘發心功能不全的危險。第二十三頁，共三十三頁。編輯ppt2、密切觀察(guānchá)患者尿液的顏色、量。是否有血塊。經過護士仔細觀察(guānchá)，盡早發現急性腎功能衰竭。經過有效治療，尿液顏色由深逐漸變淺，由紅棕色或醬油色尿逐漸變為無色尿。如持續出現血尿，提示肌細胞損傷嚴重。需密切檢測腎功能狀況，定期復查。第二十四頁，共三十三頁。編輯ppt3、觀察并準確記錄尿量，必要時記錄每小時尿量，出現少尿或無尿時，應及時通知醫生處理，預防發生ARF。ARF的典型表現為少尿或無尿，肌紅蛋白尿，尿中褐色顆粒狀管型及血清肌酐急劇增高，嚴重的電解質紊亂還可導致(dǎozhì)心臟、中樞系統癥狀。第二十五頁，共三十三頁。編輯ppt4、電解質及血氣監測，因大量水分及電解質隨尿液排出，可出現脫水及低血鉀、低血鈉等電解質紊亂，嚴重時可導致患者死亡(sǐwáng)。因此應及時監測，低鉀血癥時及時補鉀；急性腎功能衰竭出現高血鉀時，若血鉀≥5.5mmol/L,必要時血液凈化。第二十六頁，共三十三頁。編輯ppt4、嚴格(yángé)無菌操作：感染的預防及護理：病毒、細菌感染可造成或加重橫紋肌溶解，所以護理過程中應嚴格無菌操作，重視病房管理(guǎnlǐ)，減少探視，減少交叉感染。第二十七頁，共三十三頁。編輯ppt堿化尿液治療(zhìliáo)護理：堿化尿液時防止肌紅蛋白分解活性鐵對腎小管產生毒性而引起急性腎功能衰竭的重要手段，該患兒遵醫囑予堿化尿液治療，同時監測血氣電解質，必要時及時糾正酸中毒及高鉀血癥；監測尿常規，保持尿PH值接近7，當尿液PH≤6，適當補充(bǔchōng)5%碳酸氫鈉溶液。第二十八頁，共三十三頁。編輯ppt6、飲食護理急性腎功能衰竭時避免食用含鉀、乳酸鹽成分的液體及食物。不喝酸性飲料，鼓勵患者進食高熱量、高維生素、營養豐富的食物。7、皮膚護理：由于肌痛、肌肉(jīròu)腫脹及注水感，患者不愿翻身，容易導致皮膚破潰。必要的時候按醫囑給予鎮痛藥，抬高腫脹側肢體，并保持皮膚的清潔干燥。8、健康宣教：告知臥床休息、密切觀察患兒尿色、量，是否有血塊等重要性。第二十九頁，共三十三頁。編輯ppt出院(chūyuàn)指導