結(jié)直腸癌的流行病學臨床最常見的消化道腫瘤發(fā)病率第五位死亡率第五位當前第1頁\共有45頁\編于星期五\11點結(jié)直腸癌流行病學當前第2頁\共有45頁\編于星期五\11點當前第3頁\共有45頁\編于星期五\11點結(jié)直腸癌的治療手段結(jié)直腸癌根治性手術(shù)(radicalresectionofcolorectalca.)姑息性手術(shù)(paliativeresectionofcolorectalca.)放射治療(radiotherapy)化學藥物治療(chemotherapy)免疫制劑治療(immunotherapy)生物治療(biotherapy)中醫(yī)藥治療(chinese-traditionalmedicine)當前第4頁\共有45頁\編于星期五\11點結(jié)直腸癌手術(shù)的地位手術(shù)治療最重要——唯一可以獲得根治的手段目前的治療策略——以手術(shù)治療為主的綜合治療（多學科治療模式，MDT）當前第5頁\共有45頁\編于星期五\11點

結(jié)直腸、肛管解剖當前第6頁\共有45頁\編于星期五\11點結(jié)直腸大體解剖關(guān)系與位置結(jié)腸、直腸在體內(nèi)的位置當前第7頁\共有45頁\編于星期五\11點結(jié)腸成人結(jié)腸全長平均約150cm（120～200cm）。包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，結(jié)腸有三個解剖標志：即結(jié)腸袋、腸脂垂和結(jié)腸帶。當前第8頁\共有45頁\編于星期五\11點結(jié)腸組織學結(jié)構(gòu)當前第9頁\共有45頁\編于星期五\11點直腸、肛管解剖當前第10頁\共有45頁\編于星期五\11點直腸、肛管解剖當前第11頁\共有45頁\編于星期五\11點12結(jié)腸癌手術(shù)方式右半結(jié)腸切除術(shù)

righthemi-colonresection橫結(jié)腸切除術(shù)transversecolonresection左半結(jié)腸切除術(shù)

lefthemi-colonresection乙狀結(jié)腸切除術(shù)sigmoidcolonresection全結(jié)腸切除術(shù)

totalcolonresection當前第12頁\共有45頁\編于星期五\11點RL當前第13頁\共有45頁\編于星期五\11點手術(shù)應處理的血管當前第14頁\共有45頁\編于星期五\11點15右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲癌腫切除范圍:大網(wǎng)膜、末端回腸15cm、盲腸、升結(jié)腸、肝曲和右側(cè)橫結(jié)腸及其相關(guān)區(qū)域的系膜血管和淋巴結(jié)當前第15頁\共有45頁\編于星期五\11點右半結(jié)腸切除示意圖當前第16頁\共有45頁\編于星期五\11點結(jié)腸肝曲與右側(cè)輸尿管、十二指腸的位置關(guān)系當前第17頁\共有45頁\編于星期五\11點18橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸中部的癌腫切除范圍:全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴結(jié)

當前第18頁\共有45頁\編于星期五\11點19左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸切除范圍:全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸左半、脾曲、降結(jié)腸相關(guān)系膜血管和淋巴結(jié)（乙狀結(jié)腸是否切除，要根據(jù)腫瘤的位置高低決定）當前第19頁\共有45頁\編于星期五\11點根據(jù)腫瘤位置可適當調(diào)整切除范圍左半結(jié)腸切除術(shù)切除范圍當前第20頁\共有45頁\編于星期五\11點脾曲的游離胃結(jié)腸韌帶脾結(jié)腸韌帶胰尾當前第21頁\共有45頁\編于星期五\11點22乙狀結(jié)腸切除術(shù)適用于乙狀結(jié)腸癌切除范圍:乙狀結(jié)腸及其系膜和淋巴結(jié)，有時包括直腸上端當前第22頁\共有45頁\編于星期五\11點全結(jié)腸切除術(shù)適應癥家族性腺瘤性息肉病潰瘍性結(jié)腸炎惡變多原發(fā)結(jié)腸癌手術(shù)范圍全部結(jié)腸及直腸當前第23頁\共有45頁\編于星期五\11點特殊情況的結(jié)腸癌局部晚期（T4）結(jié)腸癌結(jié)腸癌擴大根治術(shù)結(jié)腸癌姑息切除有腹膜轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌結(jié)腸癌姑息切除結(jié)腸癌切除+轉(zhuǎn)移灶清除+腹腔熱灌注化療伴隨遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌結(jié)腸癌根治切除+轉(zhuǎn)移灶切除或射頻消融當前第24頁\共有45頁\編于星期五\11點梗阻性結(jié)腸癌的手術(shù)處理原則右側(cè)結(jié)腸癌伴急性梗阻盡量做右側(cè)結(jié)腸切除、一期吻合術(shù)，無法切除者，行捷徑手術(shù)盲腸造口減壓效果不佳左側(cè)結(jié)腸伴急性梗阻盡量一期切除腫瘤，手術(shù)包括：結(jié)腸次全切，行回腸乙結(jié)腸或回腸直腸吻合左半結(jié)腸切除，一期吻合近端造口、二期造口關(guān)閉左半結(jié)腸切除，近遠端造口或近端造口、遠端關(guān)閉，二期吻合無法切除者，行捷徑手術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù)當前第25頁\共有45頁\編于星期五\11點結(jié)腸癌穿孔的處理原則明確診斷后即應立即手術(shù)，加強全身支持和抗生素治療；爭取一期切除腫瘤右側(cè)結(jié)腸癌穿孔可做一期吻合左側(cè)結(jié)腸癌穿孔，宜行近側(cè)斷端造口癌腫潰破不做切除者，造口宜選腫瘤近端當前第26頁\共有45頁\編于星期五\11點直腸癌手術(shù)方式腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles，APR）Hartmann手術(shù)直腸前切除術(shù)（Dixon,AR）經(jīng)恥骨切除吻合術(shù)經(jīng)腹骶聯(lián)合切除術(shù)（直腸后切除術(shù)）經(jīng)腹肛切除吻合術(shù)（Parks）經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)：

Bacon術(shù)、Babcock-Black術(shù)、Maunsell-Weir術(shù)、Turnbull-Curait術(shù)有孤立性肝轉(zhuǎn)移者，可行肝葉切除或契形切除、局部消融治療當前第27頁\共有45頁\編于星期五\11點我國直腸癌流行病學

流行病學的變化中國人VS西方人（1）直腸癌比結(jié)腸癌的比率高，大約占60%*（2）低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的60-75％（通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn)）（3）青年人（<30歲）直腸癌約占10％～15％（4）中國人結(jié)直腸癌的解剖部位較西方人更遠側(cè)（5）平均發(fā)病年齡(48.3歲)<美國白人(69.8歲)*目前結(jié)直腸癌發(fā)生率逐漸靠近，有些地區(qū)已接近1∶1，主要是結(jié)腸癌發(fā)生率增高所致當前第28頁\共有45頁\編于星期五\11點直腸癌手術(shù)分類腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles，APR）Hartmann手術(shù)直腸前切除術(shù)（Dixon,AR）經(jīng)恥骨切除吻合術(shù)經(jīng)腹骶聯(lián)合切除術(shù)（直腸后切除術(shù)）經(jīng)腹肛切除吻合術(shù)（Parks）經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)：

Bacon術(shù)、Babcock-Black術(shù)、Maunsell-Weir術(shù)、Turnbull-Curait術(shù)有孤立性肝轉(zhuǎn)移者，可行肝葉切除或契形切除、局部消融治療當前第29頁\共有45頁\編于星期五\11點經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles,APR手術(shù)）適用：下緣距離肛緣5cm以內(nèi)的直腸癌切除范圍：乙狀結(jié)腸下端及其系膜、全部直腸、腸系膜下動脈和周圍膜淋巴結(jié)、肛提肌和坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管和肛門周圍皮膚約5cm直徑以及全部肛管括約肌；乙狀結(jié)腸近端在左中下腹做人工肛門特點:根治性切除率高，創(chuàng)傷大，需做人工肛門當前第30頁\共有45頁\編于星期五\11點Miles手術(shù)范圍示意圖當前第31頁\共有45頁\編于星期五\11點32Hartmann手術(shù)手術(shù)方式：經(jīng)腹行直腸切除，遠端封閉，近端做永久性造口適用：直腸癌經(jīng)腹切除后由于全身和局部原因不能繼續(xù)作吻合者；伴發(fā)急性結(jié)腸梗阻或?qū)倌[瘤姑息性切除者特點：操作簡單迅速；出血及并發(fā)癥少；恢復期短；但手上未能行一期吻合當前第32頁\共有45頁\編于星期五\11點Hartmann手術(shù)示意圖當前第33頁\共有45頁\編于星期五\11點直腸前切除術(shù)（Dixon，AR手術(shù)）適用：腫瘤下緣距離肛緣5cm以上的直腸癌方法

：手術(shù)中切除直腸中上段，將乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸與直腸下端吻合，完全保留肛門和肛管括約肌特點:術(shù)后控制排糞功能最好；盆腔內(nèi)操作相對較困難當前第34頁\共有45頁\編于星期五\11點癌灶距肛緣7-12cm，為高位直腸癌癌灶距肛緣≤7cm，為低位直腸癌癌灶距肛緣≤

5cm，為超低位直腸癌手術(shù)方式：雙吻合器法低位直腸癌保肛手術(shù)當前第35頁\共有45頁\編于星期五\11點吻合器協(xié)助Dixon手術(shù)

優(yōu)點擴大前切除術(shù)的適應癥，可以保留一部分低位直腸癌患者的肛門簡化手術(shù)操作、提高手術(shù)安全性和縮短手術(shù)時間正確掌握適應癥和原則后，術(shù)后盆腔復發(fā)率及生存率與Miles無明顯差別當前第36頁\共有45頁\編于星期五\11點吻合器協(xié)助Dixon手術(shù)示意圖當前第37頁\共有45頁\編于星期五\11點低位直腸癌保肛手術(shù)理論基礎(chǔ)1.主動脈旁LN2.乙狀結(jié)腸系膜LN3.肛提肌上LN4.坐骨肛管間隙LN直腸癌主要向上、向側(cè)方轉(zhuǎn)移僅當向上轉(zhuǎn)移的淋巴管阻塞時才逆行向下轉(zhuǎn)移，遠端腸壁內(nèi)擴散一般＜2cm，系膜內(nèi)的轉(zhuǎn)移一般＜5cm當前第38頁\共有45頁\編于星期五\11點超低位直腸癌保肛手術(shù)原則及適應癥超低位保肛手術(shù)原則切除腫瘤及遠端足夠正常腸管確保肛門括約肌功能適應癥腫瘤小于直腸半周分化較好能夠保留肛提肌及齒線上1～2cm以上正常直腸者腫瘤未侵犯腸壁外，腫瘤活動度可無遠處轉(zhuǎn)移或臨近器官侵犯

顧晉，中華胃腸外科雜志，2006嚴格掌握適應癥當前第39頁\共有45頁\編于星期五\11點結(jié)直腸腫瘤的微創(chuàng)治療1.不需剖腹；2.術(shù)后恢復快；3.增加美容效果；4.減少術(shù)后腸梗阻；5.縮短住院日；6.降低住院費用手輔助腹腔鏡手術(shù)（HALS）腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)

（Laparoscopiccolorectalresection,LCR）優(yōu)點當前第40頁\共有45頁\編于星期五\11點

腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)

（Laparoscopiccolorectalresection,LCR）當前第41頁\共有45頁\編于星期五\11點

腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)

（Laparoscopiccolorectalresection,LCR）當前第42頁\共有45頁\編于星期五\11點