支氣管擴張癥抗生素規范治療

當前第1頁\共有33頁\編于星期三\23點定義：支氣管擴張癥是由于各種原因引起支氣管樹病理性、永久性擴張，導致反復化膿性感染的氣道慢性炎癥性疾病，癥狀反復發作，可導致呼吸功能障礙及慢性肺原性心臟病。

當前第2頁\共有33頁\編于星期三\23點病因繼發支氣管及周圍肺組織的慢性炎癥導致支氣管壁的損壞

擴張和變形病因及發病機制原發

支氣管先天發育不全(1)支氣管軟骨發育不全（Williams-Campbell綜合征）(2)先天性巨大氣管-支氣管癥3)馬方綜合征（Marfan’ssyndrome）當前第3頁\共有33頁\編于星期三\23點病理生理1．支氣管擴張的發生部位：支氣管擴張可呈雙肺彌漫性分布，亦可為局限性病灶，其發生部位與病因相關。2．形態學改變：根據支氣管鏡和病理解剖形態不同，支氣管擴張癥可分為3種類型：(1)柱狀支氣管擴張：支氣管管壁增厚，管腔均勻平滑擴張，并延伸至肺周邊；(2)囊柱型支氣管擴張：柱狀支氣管擴張基礎上存在局限性縮窄，支氣管外觀不規則，類似于曲張的靜脈；(3)囊狀支氣管擴張當前第4頁\共有33頁\編于星期三\23點病理生理3．病理生理：支氣管擴張癥患者存在阻塞性動脈內膜炎，造成肺動脈血流減少，在支氣管動脈和肺動脈之間存在著廣泛的血管吻合，支氣管循環血流量增加。因氣道炎癥和管腔內黏液阻塞，多數支氣管擴張癥患者肺功能檢查提示不同程度氣流阻塞，表現為阻塞性通氣功能受損，并隨病情進展逐漸加重。病程較長的支氣管擴張，因支氣管和周圍肺組織纖維化，可引起限制性通氣功能障礙，伴有彌散功能減低。

當前第5頁\共有33頁\編于星期三\23點病理支氣管管壁破壞柱狀擴張、囊狀擴張、不規則擴張當前第6頁\共有33頁\編于星期三\23點臨床評估和檢查癥狀體征實驗室檢查影像學檢查咳嗽咯痰咯血呼吸困難非胸膜性胸痛焦慮發熱乏力食欲減退、消瘦

濕性啰音哮鳴音發紺杵狀指右心衰炎性指標免疫檢測肺功能血氣分析微生物檢查高分辨率CT支氣管內徑與其伴行動脈直徑比例的變化，正常值為0.62±0.13當前第7頁\共有33頁\編于星期三\23點當前第8頁\共有33頁\編于星期三\23點支氣管擴張當前第9頁\共有33頁\編于星期三\23點囊狀支擴當前第10頁\共有33頁\編于星期三\23點柱狀支擴柱狀支擴當前第11頁\共有33頁\編于星期三\23點高分辨肺CT(HRCT)當前第12頁\共有33頁\編于星期三\23點支氣管擴張癥抗菌藥物治療出現急性加重合并癥狀惡化，即咳嗽、痰量增加或性質改變、膿痰增加和（或）喘息、氣急、咯血及發熱等全身癥狀時，應考慮應用抗菌藥物。僅有黏液膿性或膿性痰液或僅痰培養陽性不是應用抗菌藥物的指征。當前第13頁\共有33頁\編于星期三\23點支氣管擴張癥急性加重期

初始經驗性治療推薦使用的抗菌藥物高危因素常見病原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇無銅綠假單胞菌感染高危因素肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、腸道菌群（肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等）氨芐西林舒巴坦，阿莫西林克拉維酸，第二代頭孢菌素，第三代頭孢菌素（頭孢三嗪，頭孢噻肟），莫西沙星，左旋氧氟沙星有銅綠假單胞菌感染高危因素上述病原體+銅綠假單胞菌（PA）具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素（頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等），氨基糖苷類，喹諾酮類（環丙沙星或左旋氧氟沙星）可單獨應用或聯合應用當前第14頁\共有33頁\編于星期三\23點銅綠假單胞菌（PA）感染的危險因素銅綠假單胞菌（PA）感染的危險因素(1)近期住院；(2)頻繁（每年4次以上）或近期（3個月以內）應用抗生素；(3)重度氣流阻塞(FEV1<30%)；(4)口服糖皮質激素（最近2周每日口服潑尼松>2周）至少符合4條中的2條及既往細菌培養結果選擇抗菌藥物（表5）。無銅綠假單孢菌感染高危因素的患者應立即經驗性使用對流感嗜血桿菌有活性的抗菌藥物。還應根據當地藥敏試驗的監測結果調整。當前第15頁\共有33頁\編于星期三\23點關于MDR、XDR、PDR

MDR：多重耐藥，是指細菌對于常見抗菌藥物中3類或3類以上的藥物耐藥；

XDR：廣泛耐藥，是指細菌僅對1~2種抗菌藥物敏感（通常指黏菌素和替加環素）；

PDR：全耐藥，是指對目前所有臨床應用的有代表性的各類抗菌藥物均耐藥的菌株。

PA是臨床最常見的MDR和PDR致病菌之一當前第16頁\共有33頁\編于星期三\23點PA下呼吸道感染的治療

（一）青霉素類及其與β-內酰胺酶抑制劑復合制劑

替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、阿洛西林等（2012年CHINET細菌耐藥性檢測結果示：PA對哌拉西林/他唑巴坦的敏感度為68.4%；在HAP中PA對哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可達78%，是治療PA感染的基礎用藥之一。）

（二）頭孢菌素類及其與β-內酰胺酶抑制劑復合制劑品名頭孢他啶頭孢吡肟頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮敏感度（%）74.071.762.549.6當前第17頁\共有33頁\編于星期三\23點PA下呼吸道感染的治療（三）碳青霉烯類

品名美羅培南亞胺培南敏感度（%）67.766.6注：在教學醫院HAP患者痰中分離到的PA對這兩種藥物的敏感度只有30%左右。※厄他培南對PA無抗菌活性我國HAP臨床調查結果顯示，PA對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別高達70.7%和48.8%，遠高于CHINET監測中各種標本分離菌中PA對碳青霉烯類的耐藥率。當前第18頁\共有33頁\編于星期三\23點PA下呼吸道感染的治療

（四）噻肟單酰胺菌素類

?氨曲南PA對其敏感度為49.9%；

?可試用于對青霉素及頭孢菌素過敏者以及產金屬酶的G-菌感染者;

?一般不單獨用于抗PA感染，需聯合，發揮協同作用。

（五）喹諾酮類

品名環丙沙星左氧氟沙星敏感度（%）75.272.5當前第19頁\共有33頁\編于星期三\23點PA下呼吸道感染的治療注：1.環丙沙星的抗PA活性更強；2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺組織濃度高；3.左氧氟沙星通常不用于PA的肺外感染；

4.該類藥物為濃度依賴性，給藥方法：

品名左氧氟沙星環丙沙星給藥方法0.5g~0.75g/次，ivgtt，qd（歐美指南建議最大可用至

0.5g/次，ivgtt，q12h）0.4g，ivgtt，q12~8h當前第20頁\共有33頁\編于星期三\23點PA下呼吸道感染的治療

（六）氨基糖苷類阿米卡星（82.3%）、慶大霉素（71.3%）和妥布霉素、奈替米星、依替米星等；通常不單獨應用于肺部感染；濃度依賴性，推薦日劑量單次給藥；建議療程通常不超過1周。

我國歐洲ATS阿米卡星推薦劑量15mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd15~20mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd20mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd當前第21頁\共有33頁\編于星期三\23點PA下呼吸道感染的治療

（七）多黏菌素多黏菌素B（敏感度99%）、多黏菌素E應用于XDR-PA菌株或聯合治療用于PDR-PA菌株感染腎毒性明顯，劑量選擇必須根據肌酐清除率調整異質性耐藥，常需聯合其他抗菌藥物

異質性耐藥是指在體外的藥敏試驗中，發現細菌的大部分亞群屬于敏感，但有一小部分亞群屬于耐藥，極少數的亞群甚至出現高水平耐藥，這部分耐藥亞群可以導致臨床應用抗生素的失效。

當前第22頁\共有33頁\編于星期三\23點PA下呼吸道感染的治療

（八）磷霉素PA對磷霉素的敏感度為53.6%一般不單獨應用作為針對MDR菌聯合治療的藥物之一，可提高療效。說明：以上所有藥物敏感度數據均來自2012年CHINET資料，PA分離自各系統標本，應強調單純呼吸道標本來源PA菌群的耐藥性要更高；多數抗菌藥物(如β-內酰胺類、氟喹諾酮類)的建議療程為10～14d，特殊情況下可以適當延長。氨基糖苷類和多黏菌素類由于腎毒性大，建議療程不超過1周。當前第23頁\共有33頁\編于星期三\23點PA下呼吸道感染的治療

抗菌藥物的合理使用對于非MDR-PA的輕癥患者，可單藥治療對于非MDR-PA的重癥患者或耐藥PA感染者應采用聯合治療（協同、降低病死率）聯合用藥(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：抗PAβ-內酰胺類+氨基糖苷類抗PAβ-內酰胺類+抗PA喹諾酮類抗PA喹諾酮類+氨基糖苷類雙β-內酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）當前第24頁\共有33頁\編于星期三\23點PA下呼吸道感染的治療

說明：對碳青霉烯類耐藥尤其是PDR-PA肺部感染，推薦在上述聯合的基礎上加多黏菌素（國外）。抗PA有效藥物聯合14、15元環大環內酯類藥物對PA生物被膜相關感染有協同作用。磷霉素與抗PA有效藥物聯合，對PA感染有協同或相加作用。時間差治療學（1h）方案減輕氨基糖苷類藥物的耳和腎毒性當前第25頁\共有33頁\編于星期三\23點PA下呼吸道感染的治療

據PK/PD理論確定給藥方法：青霉素類及頭孢菌素類（及其酶抑制劑復合制劑）時間依賴性3～4次/日碳青霉烯類時間依賴性（較長PAE）3～4次/日緩慢持續靜脈輸注2～3h（嚴重感染）當前第26頁\共有33頁\編于星期三\23點PA下呼吸道感染的治療

氨基糖苷類藥物

1次/日副作用為時間依賴耳、腎對其攝取具有“飽和”現象首次接觸效應藥效為濃度依賴

當前第27頁\共有33頁\編于星期三\23點PA下呼吸道感染的治療

氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星t1/2較長1次/日藥效為濃度依賴副作用為濃度依賴環丙沙星t1/2

較短ADR2～3次/日當前第28頁\共有33頁\編于星期三\23點PA下呼吸道感染的治療

多黏菌素濃度依賴性3～4次/日磷霉素時間依賴性3～4次/日當前第29頁\共有33頁\編于星期三\23點PA下呼吸道感染的治療

局部抗菌藥物的霧化治療氨基糖苷類、多肽類、喹諾酮類有結構性肺病變的PA感染建議在全身應用的基礎上應用/靜脈治療的補充一般不建議β-內酰胺類抗生素霧化吸入霧化吸入劑型國外正積極開發，國內尚待獲得批準當前第30頁\共有33頁\編于星期三\23點PA下呼吸道感染的治療

療程如分離菌為MDR-PA/PDR-PA或為重癥PA-HAP，推薦療程10～14d治療的目標應是臨床表現好轉而不應將PA的清除作為停用抗菌藥物的指征

對PA感染的診斷不確定且癥狀在3d內穩定者，推薦療程8d歐美指南中通常推