西興社區衛生服務站貧窮戶家庭醫生簽約服務方案為落實中共中央、國務院對于脫貧攻堅有關決議部署和自治區黨委政府對于健康扶貧工作的要求，依照自治區衛生計生委辦公室《對于印發全區建檔立卡貧窮人口慢病家庭醫生簽約服務工作方案的通知》要求，聯合我站實質，擬訂本方案。一、 工作目標2019年，對建檔立卡貧窮人口（含貧窮戶、脫貧戶、退出戶）實現家庭醫生簽約服務應簽盡簽，要點做好對已簽約貧窮人口中高血壓、糖尿病、肺結核、嚴重精神阻礙等慢性病患者的規范管理與健康服務工作，并增強與城鄉居民基本醫療保險門診特別慢性?。ê喎Q門診慢性?。﹫箐N政策連接。將貧窮戶、脫貧戶歸入簽約范圍，將簽約范圍擴大至退出戶，2019年，建檔立卡貧窮人口與家庭醫生團隊形成長久穩固的契約服務關系，有序推動簽約全覆蓋。二、 工作體制（一）明確簽約服務對象與范圍。要依照扶貧部門供給的核實批準的建檔立卡貧窮人口信息，要點對高血壓、糖尿病、肺結核、嚴重精神阻礙等貧窮慢性病患者展開規范管理與健康服務，并對門診特別慢性病貧窮患者供給家庭醫生簽約服務。（二） 明確簽約服務供給主體。建檔立卡貧窮人口家庭醫生簽約服務工作采納家庭醫生團隊形式供給服務。要充足發揮殘疾人專員、扶貧工作隊等人員在貧窮人口簽約服務中的作用，共同推動貧窮人口家庭醫生簽約服務工作，為貧窮人口供給有針對性的醫療衛生服務。（三） 優化服務分工與流程。明確家庭醫生簽約團隊內部職責分工，增強合作，形成協力。家庭醫生是貧窮人口家庭醫生簽約服務的第一聯系人，要增強與簽約服務對象的交流和聯系，利用信息化等手段敦促、指導簽約服務對象依照協議商定，主動接受健康教育、健康管理等服務。與上司衛生服務中心對接，為家庭醫生供給技術支持和保障，提高基本醫療和基本公共衛生服務能力。增強上司衛生服務中心與家庭醫生團隊的協作，對確需轉診的患者實時予以轉診或供給就醫路徑指導。協調上司衛生服務中心指定專人負責對接，為貧窮人口轉診患者成立綠色通道。三、工作要點（一）規范履約，做實做細簽約服務各項任務。家庭醫生團隊要依照協議商定，簽約一人，履約一人，做實一人，為簽約貧窮人口規范供給基本醫療、公共衛生等服務。依照“?；荆档拙€”的原則，踴躍做好貧窮人口慢病篩查，并對高危人群和慢病患者推行分類管理。鼓舞有條件的地域聯合實質針對貧窮人口慢病患者制定個性化服務方案。（二）分類指導，做好慢病患者健康管理。高血壓。對簽約貧窮人口展開高血壓篩查，視狀況實時轉診或隨訪評估。對確診的原發性高血壓患者，展開分類干涉、健康體檢和治療；對起病急、癥狀重、疑似繼發性高血壓患者，以及多種藥物無法控制的高血壓患者，實時予以轉診，并在轉診后2周內主動隨訪。糖尿病。對簽約貧窮人口2型糖尿病高危人群，展開針對性的健康教育和健康指導，每年起碼丈量1次空肚血糖。對確診的2型糖尿病患者，每年供給4次免費空肚血糖檢測和當面隨訪。對連續2次空肚血糖控制不滿意或許藥物不良反響難以控制，以及出現新的并發癥或許原有并發癥加重的患者，輔助其轉診到上司醫院，并在2周內主動隨訪轉診狀況。肺結核。聯系專業機構對簽約貧窮人口疑似結核病患者展開鑒識診療，填寫“雙向轉診單”，并介紹其到定點醫療機構進行結核病檢查，敦促其實時就醫。對確診的結核病患者，展開推介轉診、入戶隨訪、督導服藥和了案評估。對停止服藥患者轉診至定點醫療機構進行治療轉歸評估，2周內進行電話隨訪確認。簽約服務時期如發現患者從本轄區居住地遷出，要實時向上司專業機構報告。嚴重精神阻礙。對確診的貧窮嚴重精神阻礙患者，應該按要求實時成立或增補居民個人健康檔案，并錄入信息系統。對歸入管理的嚴重精神阻礙患者，每年起碼4次隨訪，每次隨訪應付患者進行危險性評估并展開分類干涉。對病情不穩固患者，輔助轉診到上司醫院，必需時報告當地公安部門。其余慢病。聯合我轄區實質，對患有基本醫療保險門診特別慢性病的建檔立卡貧窮人口，擬訂長久治療方案，按期供給慢性治療服務和用藥指導；負責隨訪管理，依據慢病患者病情，每年安排1-4次當面隨訪，咨詢病情，檢查并評估心率、血糖和血壓等基礎性健康指標，敦促和指導服藥，在飲食、運動、心理等方面供給健康指導，做好隨訪記錄，并同步更新居民健康檔案，同時指導其申報門診特別慢性病醫保待遇。不在基本醫保門診特別慢性病范圍內的其余慢性疾病，聯合服務能力和條件參照供給相應的醫療衛生服務。（三）親密聯系，增強壯康教育和政策宣傳。家庭醫生團隊要增強對簽約貧窮人口的健康教育，經過健康教育資料、健康教育宣傳欄、互聯網等媒介，展開健康知識流傳和健康生活方式指引，宣傳和普及健康修養基本知識，提高貧窮人口健康修養。不停更新完美健康扶貧聯系卡信息，要實時、正確見告簽約貧窮人口健康扶貧有關政策，保證有關患者了解政策、求援有門、受助實時。四、保障舉措（一） 增強組織領導。將貧窮人口慢病家庭醫生簽約服務工作歸入脫貧攻堅、落實健康扶貧工作的領導責任制，明確并落實責任。要細化職責分工，增強交流協作，形成工作協力。（二） 擬訂實行方案。要依照本方案要求，聯合實質制定當地實行方案，細化工作任務，明確時間節點和工作要求。要精心組織實行貧窮人口慢病家庭醫生簽約服務工作，兼顧做好政策連接、資本安排、人力分配等，保證家庭醫生簽約服務工作落實到位。（三） 落實保障政策。明確簽約服務費標準，簽約服務費中需簽約居民個人肩負的部分，要明確賠償渠道，適合減少貧窮人口經濟負擔，提高其簽約踴躍性。要踴躍協調有關部門，推動切合條件的貧窮人口申報門診特別慢性病待遇，落實貧窮戶、脫貧戶、退出戶的差別化醫保支付政策，經過撤消起付線、提高報銷比率、提高報銷限額，實行二次報銷和財政補貼等舉措，降低貧窮人口慢病患者負擔，充足發揮醫保資本的杠桿作用，指引簽約貧窮人口到基層就診。合理分配資源，保證貧窮人口慢病簽約患者的用藥需求，加速完美基層醫療衛活力構與二級以上醫院用藥連接，在“合理、安全、有效”的前提下，對病情穩固、允從性較好的貧窮人口慢病簽約患者，可酌情延伸單次配藥量。對下轉的患者，可依據病情和上司醫院醫囑延用上司醫院處方。（四）增強信息管理。利用信息技術加速簽約服務智能化應用，搭建家庭醫生與簽約貧窮人口在線交流互動平臺，供給在線簽約、預定、咨詢、健康管理、慢病隨訪、報告查問等服務。針對不一樣服務需求、季節特色、疾病流行等狀況，按期向簽約貧窮人口精確推送健康教育資訊。（五） 完美績效查核。將貧窮人口家庭醫生簽約服務工作歸入績效查核評論范圍，定期組織查核，查核結果與家庭醫生團隊和個人績效分派掛鉤，表現多勞多得、優績優酬。（六） 做好宣傳指引。要經過多種