3.3.4-A1上年度患者意外事件分析與改進報告（2023年）

患者消失意外大事分析改良報告為進一步提高效勞質量，降低和防范護理不良大事的發生，使護理人員熟悉到落實護理標準、制度的重要性，確愛護理質量持續改良。現將我院護理不良大事緣由分析及改良措施總結報告如下：

一、護理不良大事匯總

表

11

護理不良大事分類匯總表

類

科

別

室急

診

科兒

科

病

區內

科

病

區外

科

病

區婦

產

科

病

區手

術

室消

毒

供

應

室門

診

護

理合計管路滑脫

11

111122

55跌倒//墜床

44

22

11

77燙傷大事

11

11

22壓瘡大事

1111

22職業暴露針刺

傷

22

11

33用藥錯誤444433

1122

14藥物外滲2222

11

55靜脈輸液大事22

11

33醫療設備大事11

11

11

22

55投訴11

11

22標本采集

11

22

33

交接班落實

11

33

11

22

77其他大事（供給

室、標準、教育、

11221111

9914水瓶爆裂、工作

未完成）

合計129910121088

11

72

二、護理不良大事總體分析

例圖

11

護理不良大事分類匯總

例圖表

22

護理不良大事科室上報狀況

從圖表1-2可看出：各科室上報的72例護理不良大事中，管路滑脫、跌倒/墜床、用藥錯誤、藥物外滲、醫療設備大事較多。

例圖表

33

護理不良大事發生時段分布狀況

例圖

44

護理不良大事分級

例圖表

55

發生護理不良大事的護理人員能級狀況

例圖表

66

護理不良大事各月各科室上報狀況

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第

5

頁

共

12頁

從圖表3～6可看出：發生不良大事72例，發生的時間主要集中在白班和夜間，分別占47%和占32%；發生不良大事人員主要以N1級護士為主，主要緣由：

1、白班特殊是上午時段為治療頂峰期。病人多，護理人員相對較少，造成忙亂。

2、夜間時段人力資源相對缺乏和夜班護士疲憊，內科居多，內容特點老年人為主，多數無陪人，跌倒墜床、管路滑脫易發生在此時段。

3、N1級護士較多，護理技術操作不嫻熟、預見性差、風險意識不強、專科學問欠缺等。

三、護理不良大事緣由分析及整改措施護理不良大事共計72例，管路滑脫、跌倒/墜床、用藥錯誤、藥物外滲、醫療設備、交接班制度落實、職業暴露、其他大事、標本領件、輸液大事幾項占比共計83.3%，經護理質量治理委員會爭論后，緣由分析及改良措施如下：

11、管路滑脫

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1.1緣由分析：

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6

1.2

改良措施：

1.2.1護理部準時科主任溝通，要求每日醫護共同評估拔管指征。

1.2.2護理部與藥劑科溝通，建議引進多種型號和材質較軟的尿管，以增加患者的舒適感，削減意外拔管的發生。引進材質較軟（硅膠管那段）留置針，建立斷管現象。

1.2.3準時督查責任護士嚴密觀看尿液顏色、性狀、尿量及管路通暢狀況。

1.2.4準時督查責任護士的護理措施落實狀況，加強巡回，必要時賜予愛護性約束1.2.5建議引進二次固定膠布，在科內培訓二次固定方法。

1.2.6聽取患者主訴，準時處理痛苦與不適感。

1.2.6嚴格落實《保存尿管治理規定》及胃管治理規定，培訓留置針維護學問，班班交接，有記錄，護士長不定期督查。

1.2.7針對患者及家屬的文化層次，供應共性化的宣教，提高宣教效果。

1.2.8護士長依據科內工作實行彈性排班，合理安排各班次護士。

22、跌倒//墜床2.1

緣由分析：

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7

2.2

改良措施：

2.2.1完善護理安全治理機制，患者入院后通過評估為高危跌倒患者，責任護士準時向患者及其家屬告知可能跌倒的危急性，提高安康教育知曉率。

2.2.2與總務科溝通，建議在病房廁所地面鋪設防滑墊，安裝扶手和呼叫器。

2.2.3鼓舞護理人員常常與患者及家屬交談，準時把握患者的心理狀態給于專業心理疏導，對于不愿求助的老年患者，應讓其熟悉自身的生理變化，熟悉跌倒的危急性及嚴峻后果。

2.2.4與后勤科建議定期對床護欄進展修理，壞的準時修理，以削減病人下床時跌倒的風險。

2.2.5將患者需要的物品放于順手可得處。教育患者遵循起床三部曲，不能馬上起來。穿適宜鞋子不能穿拖鞋，褲子腿不能太胖，盡量不穿系鞋帶鞋子。高危評分高度在床前痰盂內大小便，陪人做好清潔護理。

2.2.6通過發放宣教資料、走廊張貼防跌到圖示等形式，對家屬和患者進展自我防范意識宣教，同時避開更換家屬后對跌倒預防學問不了解。

2.2.7供應共性化安康教育，針對高風險患者以實際案例宣教，要求家屬24小時留陪，杜絕請假外出就餐。

2.2.8做好主動護理，定時巡查病房，盡力幫忙患者解決問題。

2.2.9對清潔工人進展崗前培訓時重點強調，準時清理地面積水，拖布不行太濕。

33

特別藥物外滲

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8人

選擇血管不恰當

入廁未留意愛護

巡察流于形式

年齡大

宣教不到位

護士輸注藥物學問把握不全

病人穿衣較厚

風險意識差

未充分評估血管

學問缺乏

遵醫行為差

留置針費用高

留置針材質差

藥物風險警示教育不夠

天氣冷血管收縮

天冷穿衣多衣袖摩擦

新來人員技術培訓不到位

藥物滲透壓高

刺激性大留置針敷貼粘性

不夠固定不牢未嚴格執行分級護理人力資源缺乏

輸注相關藥物學問不把握

夜間燈管暗

3.1

緣由分析：

工作量大急于完成操作

技術水平低

料

環

法

3.2

改良措施：

3.2.1嚴格落實分級護理制度，輸注特別藥物的患者增加巡察頻率。

3.2.2組織特別藥物相關學問講解，提高護理人員對特別藥物輸注的警覺性。

3.2.3對于輸入特別藥物的病人，做好溝通解釋工作，自己多留意不能隨便亂動，避開藥物外滲。

3.2.4護理部及科室組織護理技術操作培訓考核，提高靜脈穿刺一次勝利率，避免在一根血管上反復穿刺。

3.2.5使用特別藥物時，盡量選擇前臂及較粗大的靜脈穿刺，避開選用腕部掌側、手（足）背等處。盡量不使用下肢靜脈。

3.2.6使用特別藥物時，注藥過程中隨時觀看穿刺部位有無腫脹，靜脈推注給藥

藥

物

外

滲

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9時，每注射3～4mL應回抽一次，以檢查有無回血。

3.3.4-A1上年度患者意外大事分析與改良報告

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3.2.7加強宣教①告知病人在輸注特別藥物時，盡量削減活動，以免針頭移位，造成外滲。

②詢問輸注藥物時病人的感覺，輸注過程中有無注射部位痛苦、腫脹感，如有上述感覺馬上向護士匯報，以便盡早發覺藥物外滲的狀況。③護士操作時應讓病人身著寬松外衣，告知病人在輸注藥物時，輸液的肢體勿被壓迫，以免影響血液回流，造成藥液外滲。

3.2.8藥物外滲后準時更換輸液穿刺，外滲處硫酸鎂濕敷，促進汲取。太高患肢。

3.2.8護士長加強對輸注特別藥物病人的督查。

4、用藥錯誤大事：

4.1緣由分析

4.1.1醫囑執行制度不到位。

4.1.2護理人員查對方法不到位，僅適用查看腕帶或床頭牌，或者忙于治療，未認真核對藥物，未看清就更換輸液，造成用藥錯誤大事發生。

4.1.2落實分級護理不到位，巡察不到位，由于忙將輸液放在病人輸液加上，護士忙不過來，病人自己更換。造成極大隱患。

4.1.3未加強身份識別制度落實。

4.1.4藥物作用及副作用及相關藥物學問把握不牢。

4.2改良措施：

4.2.1護士長加強科內護理人員思想教育，嚴格執行用藥醫囑，據醫囑輸液用藥，落實醫囑執行制度，查對制度。

4.2.2工作再忙不能無視對病人的查對方法，熟識液體更換流程，使用2種及以上查對方法，年老嬰幼兒特別病人，使用手腕帶，核對床頭卡及手腕帶。

4.2.3落實分級護理制度，巡察病人到位，在治療頂峰期合理安排人力及幫班，避開

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忙亂，造成巡察不到位。

4.2.4組織學習相關藥物學問作用及副作用。并能據病情合理調整輸液速度。

4.2.5制止同時拿2個病人輸液更換，防止用藥錯誤。

5、醫療設備大事

5.1緣由分析

5.1.1、醫療設備科未準時下病房臨床一線維護設備及物資供給。

5.1.2庫房許多物品已老化未準時清理，特殊是水瓶。

5.1.3護理人員交接班落實不到位，物品交接未關注性能狀況。

5.1.4護士長督導治理不嚴格。

5.2改良措施

5.2.1護理部與設備科聯系，對設備輸液架、水瓶，對接車等準時發覺隱患，準時維修，避開在使用中造成病人損害。

5.2.2護理人員對庫房用品常常檢查排解隱患，不能使用馬上更換新的。發給病人使用確實保正常狀態。

5.2.3落實交接班制度，護理人員接班包括物品性能狀態。

5.2.4護理部與后勤選購人員協調盡量選購質量過關產品，庫房常常檢查是否有老化現象，發出去物品保證正常使用。

6、標本采集大事

6.1緣由分析

6.1.1護理人員標本特別留意事項不熟知。

6.1.2病人較多，忙于其他治療未準時完成標本采集工作，忙完其他之后遺忘。

6.1.3標本貼標簽未核對操作錯誤。

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6.1.4護士長及護理部督導不嚴格。

6.2改良措施

6.2.1加強培訓使護理人員熟識標本采集留意事項。

6.2.2下班前檢查工作是否完成，病人多時，治療較多，簡單漏項，做完一項工作，準時打鉤在交接班記錄上，6.2.3采集標本前將標簽完全貼好核對無誤方可去床邊采集，制止同時采集2個血標本，放置錯亂。

7、針刺大事:

7.1緣由分析

7.1.1