Ⅲ度房室傳導阻滯的護理當前第1頁\共有36頁\編于星期四\14點疾病概述概念病因分度診斷檢查癥狀體征治療當前第2頁\共有36頁\編于星期四\14點概念房室傳導阻滯：又稱房室阻滯。是指房室交界區(qū)脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導至心室。阻滯可發(fā)生在房室結，希氏束及束支等不同部位。當前第3頁\共有36頁\編于星期四\14點病因①以各種原因的心肌炎癥最常見：如風濕性、病毒性心肌炎和其它感染。②藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后，房室傳導阻滯消失。③迷走神經(jīng)興奮：常表現(xiàn)為短暫性房室傳導阻滯。④各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風濕性心臟病及心肌病。⑤高血鉀、尿毒癥等。⑥特發(fā)性的傳導系統(tǒng)纖維化、退行性變等。⑦外傷：心臟外科手術時誤傷或波及房室傳導組織可引起房室傳導阻滯。當前第4頁\共有36頁\編于星期四\14點分度第一度傳導阻滯的傳導時間延長，全部沖動仍能傳導第二度Ⅰ型：傳導時間進行性延長，直至一次沖動不能傳導;Ⅱ型：間歇出現(xiàn)的傳導阻滯;第三度又稱完全型房室傳導阻滯，此時全部沖動不能被傳導當前第5頁\共有36頁\編于星期四\14點癥狀體征Ⅰ度房室傳導阻滯患者常無癥狀。聽診時心尖部第一心音減弱，此是由于P－R間期延長，心室收縮開始時房室瓣葉接近關閉所致。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯病人可有心搏暫停感覺。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導阻滯。聽診時心律整齊與否，取決于房室傳導比例的改變。當前第6頁\共有36頁\編于星期四\14點癥狀體征Ⅲ度房室傳導阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達40－60次／分，病人可能無癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點甚低，心室率慢在40次／分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。當前第7頁\共有36頁\編于星期四\14點診斷檢查1.根據(jù)病史、癥狀和體征。2.依據(jù)心電圖診斷

當前第8頁\共有36頁\編于星期四\14點心電圖特征Ⅰ度房室傳導阻滯：每個沖動都能傳倒至心室，但P-R間期超過0.20秒10mm/mV25mm/秒Ⅱ本圖為竇性心律,心率為72次/分，P-R間期長0.24秒。提示：Ⅰ度房室傳導阻滯

Ⅰ當前第9頁\共有36頁\編于星期四\14點Ⅱ度房室傳導阻滯：

(1)Ⅱ度Ⅰ型傳導阻滯-文氏現(xiàn)象①P-R間期進行性延長,相鄰RR間期進行性縮短，直至P波受阻不能下穿至心室②包含受阻P波在內(nèi)的R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍，最常見的房室傳導比例為3:2或5:4.該型很少發(fā)展為第三度房室傳導阻滯；Ⅱ本例心電圖為一例典型Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯伴文氏現(xiàn)象當前第10頁\共有36頁\編于星期四\14點(2)第二度Ⅱ型房室傳導阻滯莫氏Ⅱ型：心房沖動傳導突然阻滯，但P-R間期恒定不變,下傳搏動的PR間期大多正常。當QRS波群增寬，形態(tài)異常時，阻滯位于希氏束-普肯也系統(tǒng)；當QRS波群正常，阻滯可位于房室結內(nèi)。本型易轉為三度房室傳導阻滯。提示：II度II型房室傳導阻滯10mm/mV25mm/秒Ⅱ當前第11頁\共有36頁\編于星期四\14點Ⅲ度房室傳導阻滯：①心房與心室活動各自獨立，各不相干。②心房率快于心室率，心房沖動位于竇房結或異位心房節(jié)律。③心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率約40～60次/分，QRS波正常，心率亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導系統(tǒng)的遠端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增寬，心室率亦常不穩(wěn)定。10mm/mV25mm/秒Ⅱ提示：III度房室傳導阻滯(完全性房室脫節(jié)，交界性逸搏心律)當前第12頁\共有36頁\編于星期四\14點治療要點一度或二度Ⅰ型房室傳導阻滯心室率不太慢者無需特殊處理。嚴重的二度II型和三度房室傳導阻滯可使心室率顯著減慢，伴有明顯癥狀如暈厥、意識喪失、阿-斯綜合征發(fā)作時，需要植入起搏器治療，以免發(fā)生長時間心臟停跳，導致生命危險。當前第13頁\共有36頁\編于星期四\14點永久起搏器植入術：與醫(yī)生談話后，患者同意植入雙腔起搏器

此型起搏器心房和心室都放置電極。如果自身心率慢于起。搏器的低限頻率，導致心室傳導功能有障礙，則起器感知P波觸發(fā)心室起搏（呈VDD工作方式）。當前第14頁\共有36頁\編于星期四\14點手術方法：患者平臥位，常規(guī)消毒胸前區(qū)皮膚，鋪巾，局麻下通過穿刺左鎖骨下靜脈送入心室、心房電極導線至右室流出道低位間隔部和右心耳。記錄心腔內(nèi)心電圖，測定各電極導線參數(shù)。參數(shù)滿意后固定電極導線，于左胸筋膜下做一皮囊，將脈沖發(fā)生器與電極導線連接后置入囊袋內(nèi)，充分止血，逐層縫合。當前第15頁\共有36頁\編于星期四\14點當前第16頁\共有36頁\編于星期四\14點相關護理當前第17頁\共有36頁\編于星期四\14點護理經(jīng)過1.入院護理5.潛在并發(fā)癥觀察2.飲食指導6.現(xiàn)存或潛在護理問題

3.特殊藥物指導7.健康指導4.手術前后觀察要點護理經(jīng)過1.入院護理5.潛在并發(fā)癥觀察2.飲食指導6.現(xiàn)存或潛在護理問題

3.特殊藥物指導7.健康指導4.手術前后觀察要點護理經(jīng)過1.入院護理5.潛在并發(fā)癥觀察2.飲食指導6.現(xiàn)存或潛在護理問題

3.特殊藥物指導7.健康指導4.手術前后觀察要點當前第18頁\共有36頁\編于星期四\14點【飲食指導】低鹽低脂飲食該患者喜食油脂高的食物，平日對食鹽沒有控制。指導該患者進行低鹽低脂飲食，少食多餐，必要時可與家屬分開飲食。當前第19頁\共有36頁\編于星期四\14點低鹽飲食以一家三口為例，如果三餐均在家用餐，每人每天6克鹽，每月的量就是6克×3人×30天=540克。也就是說，每月差不多用一包鹽就可以了。醬酒、味精里也含有一定的鹽分，在計算食鹽量時也要算在內(nèi)。還有，盡量少吃含鹽量高的腌制食品，如榨菜、咸菜等。

注：瓷勺一平勺食鹽量約為18克，一啤酒瓶蓋食鹽約3-4克，一小撮（3個指尖）約為2~3克當前第20頁\共有36頁\編于星期四\14點低脂飲食多食低脂肪的食物：豆汁、綠豆芽、土豆、山藥、胡蘿卜、油菜、芹菜、大蔥、菜花、冬瓜、黃瓜、茄子、海帶、蘑菇、番茄、豆腐、粉絲、木茸、青菜等。降脂食物：玉米、燕麥、洋蔥、大蒜、茄子、芹萊、木耳、海帶、香菇、魚、等。當前第21頁\共有36頁\編于星期四\14點盡量不要食含膽固醇高的食物：動物內(nèi)臟、動物腦髓、脊髓、內(nèi)臟、蛋黃(每只雞蛋蛋黃含250～300mg膽固醇)。高脂食物：肥肉、動物油、奶油、花生。高熱量食物：面粉、巧克力、白糖。當前第22頁\共有36頁\編于星期四\14點當前第23頁\共有36頁\編于星期四\14點特殊藥物指導利尿劑：呋塞米1、觀察及準確記錄尿量。2、注意有無乏力胃口差的現(xiàn)象。3、對有頭痛、頭暈低血壓表現(xiàn)時，緩慢改變體位，以防跌倒。4、定期門診隨訪，尤其注意隨訪血電解質(zhì)。5、注意胃腸道反應：如惡心嘔吐，胃痙攣和腹瀉。當前第24頁\共有36頁\編于星期四\14點1、通知患者醫(yī)生談話的時間及地點，讓患者及家屬提前準備，耐心等待。2、術前遵醫(yī)囑禁食禁飲。3、患者準備：清潔工作，術前病服反穿，內(nèi)衣內(nèi)褲都不穿，身上的首飾及佩戴物、假牙等均需摘掉，并排空膀胱。4、做好心理護理，勸導病人保持樂觀心態(tài)。【術前指導】當前第25頁\共有36頁\編于星期四\14點1.消除緊張情緒，積極配合治療護理。2.術后術側肢體傷口沙袋壓迫6小時，如無特殊情況可下床活動。3.術側關節(jié)避免大幅度活動。4.術后飲食應進易消化的食物，避免進食牛奶、豆類、甜食等易產(chǎn)氣食物，以免引起腹脹、胃部不適。5.若您感到傷口疼痛或頭暈、胸痛等異常情況請及時告知醫(yī)護人員。【術后指導】當前第26頁\共有36頁\編于星期四\14點【潛在并發(fā)癥的觀察】1、傷口出血感染：加強巡視，密切觀察敷料有無滲血。2、心衰，心功能不全急性發(fā)作：密切注意患者呼吸形態(tài)和尿量的改變，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。3、囊袋積血，囊袋感染：密切監(jiān)測病人生命體征，發(fā)現(xiàn)體溫升高和血壓異常及時通知醫(yī)生。4、起搏器帶動不良：教會病人自測脈搏，若發(fā)現(xiàn)脈搏低于起搏器的設置頻率，及時通知醫(yī)生。手術后術側肢體活動幅度不要過大，避免導線脫落。5、電解質(zhì)紊亂：注意觀察病人血常規(guī)的檢驗報告，如有異常，及時通知醫(yī)生。當前第27頁\共有36頁\編于星期四\14點現(xiàn)存護理問題：焦慮，恐懼：與頻發(fā)暈厥、胸悶氣喘有關活動無耐力：與心功能不全有關氣體交換受損：與呼吸困難，心功能不全有關生活自理缺陷：與病情需絕對臥床有關頭痛：與房室傳導阻滯導致腦供血不足有關【現(xiàn)存及潛在的護理問題】當前第28頁\共有36頁\編于星期四\14點有受傷的危險：與房室傳導阻滯引起的頭暈頭痛有關潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常起搏器帶動不良：與導線脫落，電池耗竭有關疼痛：與心肌缺血、心絞痛有關電解質(zhì)紊亂：與長期應用利尿劑有關潛在的護理問題當前第29頁\共有36頁\編于星期四\14點1.焦慮，恐懼做好疾病知識指導，向病人及家屬講解疾病的常見誘因及防治知識。安撫病人情緒，囑病人家屬多關心病人，加強患者的社會支持。加強心理護理，認真傾聽病人的主訴，鼓勵和安慰病人。當前第30頁\共有36頁\編于星期四\14點2.活動無耐力休息與體位：宜臥床休息，盡量避免左側臥位。制定合理的活動計劃：傷口拆除后可適量活動，以不引起乏力氣喘為宜。用藥護理：遵醫(yī)囑按時按量給予抗心律失常藥物，靜注時速度宜慢，注意監(jiān)測用藥前、用藥過程中及用藥后的心率以判斷藥物療效。當前第31頁\共有36頁\編于星期四\14點3.氣體交換受損遵醫(yī)囑予以氧氣吸入，并做好氧氣導管的護理。4.生活自理缺陷協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，日常生活用品放在病人伸手可及處。當前第32頁\共有36頁\編于星期四\14點5.有受傷的危險評估危險因素。告知床欄的使用方法，并懸掛防跌倒警示牌。避免誘因：避免劇烈活動、情緒激動或緊張。遵醫(yī)囑給與治療：患者心率小于40次每分時可予阿托品、異丙腎上腺素等藥物治療。當前第33頁\共有36頁\編于星期四\14點6.潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常評估危險因素心電監(jiān)護：注意觀察心電監(jiān)護數(shù)值變化以及報警記錄，如有異常及時通知醫(yī)生。積極配合搶救：若病人突發(fā)心力衰竭應迅速建立靜脈通道,備好搶救用物和藥品，協(xié)助醫(yī)生搶救。當前第34頁\共有36頁\編于星期四\14點健康教育疾病知識指導：