（優(yōu)選）幻燈四肢骨折診斷治療與內固定選擇基本原則當前第1頁\共有70頁\編于星期三\4點閉合性骨折開放性骨折不完全性骨折(裂縫骨折、青枝骨折)完全性骨折橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折壓縮骨折骨骺分離當前第2頁\共有70頁\編于星期三\4點一、X線檢查

X線檢查在骨科創(chuàng)傷性疾病中運用頻率最高，應用價值最大，診斷意義最強。X線可明確診斷大多數(shù)的骨折，并能根據(jù)X光片所示對骨折進行分類，有利于指導治療和判斷預后。

當前第3頁\共有70頁\編于星期三\4點二、CT檢查CT在創(chuàng)傷中檢查的目的是明確診斷和為手術治療提供依據(jù)。CT除可進行常規(guī)的斷層掃描外，還可進行定位掃描、三維重建、動態(tài)掃描等，有常規(guī)X線片所不能顯示的優(yōu)點，具體為：當前第4頁\共有70頁\編于星期三\4點①診斷胸鎖關節(jié)骨折、脫位，能清晰顯示關節(jié)前后脫位或骨折，增強掃描后可顯示骨折脫位后周圍大血管的損傷情況，尤其是后脫位對大血管的損傷。當前第5頁\共有70頁\編于星期三\4點②骨盆及髖關節(jié)骨折：可清晰地顯示骨折狀況、骨折移位程度、骨片位置、是否累及骶髂關節(jié)及關節(jié)面的破壞程度，對手術及術后功能恢復具有重要的判斷與指導價值。當前第6頁\共有70頁\編于星期三\4點③脛骨平臺骨折：可明確骨折的程度，骨片移位狀況及膝關節(jié)面的破壞程度，是否伴有交叉韌帶與半月板的損傷。④舟骨骨折：能明確診斷普通X光片所不能診斷的骨折，尤其對陳舊性骨折可判斷骨質疏松、骨質硬化、囊性變等，判斷是否有骨壞死。當前第7頁\共有70頁\編于星期三\4點⑤肱骨小頭骨折：能清楚顯示骨折，冠狀面可顯示骨折塊向上向前移位，為手術治療提供依據(jù)。⑥跟距骨骨折：可明確骨折的程度、移位的方向、跟距、跟舟等關節(jié)的損傷情況及相互之間的位置關系，為手術治療選擇方案提供依據(jù)。當前第8頁\共有70頁\編于星期三\4點第二節(jié)

四肢骨折治療方案選擇原則

四肢骨折是骨科的高發(fā)疾病，治療方法的選擇存在巨大分歧。但其治療主要包括非手術治療(手法復位)和手術治療兩類。

當前第9頁\共有70頁\編于星期三\4點一、非手術治療1.手法復位外固定的適應證：原則上凡是可通過手法復位的方法達到解剖復位或功能復位的要求時，不輕意手術切開復位內固定，因手術是一種新的創(chuàng)傷，且內固定物大多數(shù)需要再次手術取出，病人身心與經(jīng)濟承受的能力都受到挑戰(zhàn)。當前第10頁\共有70頁\編于星期三\4點下列情況可采用手法復位：①穩(wěn)定性骨折，如橫斷骨折或青枝骨折等②復位后易于采用外固定進行固定者③其他無明確血管神經(jīng)損傷的骨折試行手法復位當前第11頁\共有70頁\編于星期三\4點特別注意：手法復位不宜反復多次進行，且要以患者全身狀況可耐受麻醉、復位不會造成新的損傷和對全身無明顯影響為前提。當前第12頁\共有70頁\編于星期三\4點2.手法復位的準備：①復位前檢查病人的受傷情況，根據(jù)X光照片，結合患處局部與機體的整體狀況確定治療方案，并準備好石膏，夾板等外固定器材；②選擇合適的麻醉，以松弛肌肉、消除疼痛為目的，可選局部浸潤麻醉、阻滯麻醉(臂叢或連硬外麻)或全身麻醉；③若進行牽引復位固定，則應根據(jù)皮牽引或骨牽引的類型進行相應準備。

當前第13頁\共有70頁\編于星期三\4點3.外固定的基本原則：①外固定裝置要既能保持復位后的位置，又有利于功能鍛煉的需要；②外固定要確實可靠；③外固定力量要適當；④肢體擺放的位置與固定局部體位必須合乎要求，如功能位或保護位等；⑤外固定時間要適當，要經(jīng)常進行觀察、調整，隨時處理新發(fā)現(xiàn)的問題；⑥外固定期間應合理指導患者進行鍛煉，對非固定部位進行適當活動，防止相關并發(fā)癥的發(fā)生。

當前第14頁\共有70頁\編于星期三\4點二、手術治療1.手術切開復位內固定的適應證：手術切開復位內固定時，復位及固定均可靠，但為有創(chuàng)性治療，應視病人的具體情況綜合判斷。當前第15頁\共有70頁\編于星期三\4點下列情況宜采用手術切開復位：①合并有血管、神經(jīng)損傷者；②骨折斷端有軟組織嵌入者；③關節(jié)內骨折者；④多次手法復位失敗或外固定不能維持復位后的位置者；⑤手法復位后不能耐受或忍受外固定者；⑥嚴重移位的撕脫骨折；⑦多發(fā)性骨折，尤其是同一肢體的多處骨折，為便于護理及減少并發(fā)癥者；⑧開放性骨折；⑨陳舊性骨折，延遲愈合或不愈合者；⑩骨折畸形愈合，影響外觀及功能者。當前第16頁\共有70頁\編于星期三\4點特別注意：目前有泛化手術及任意擴大手術指征的趨勢，許多不需手術治療的病例也采用手術治療，增加了手術并發(fā)癥的發(fā)生率，也是造成醫(yī)療糾紛的主要因素。必須嚴格掌握手術指征，即不任意擴大手術治療范圍，又不延誤治療。

當前第17頁\共有70頁\編于星期三\4點2.手術切開復位的準備：①根據(jù)病人具體受傷情況及全身狀況，選擇合理的、最有利于病人的手術方法以及內固定方法，并進行術前用藥，確定麻醉方式與抗生素選擇，合血與相關化驗檢查、心電圖與胸片檢查等準備；②準備手術中內固定的材料，包括骨圓針、鋼板、螺釘、髓內釘、鋼絲及其他特殊用物等，必要時應準備顯微鏡或C臂X光機等。

當前第18頁\共有70頁\編于星期三\4點3.切開復位內固定的基本原則：①術中嚴格執(zhí)行無菌操作技術，防止感染發(fā)生；②盡可能做到微創(chuàng)或無創(chuàng)傷技術，減少手術損傷，尤其應注意保留骨折塊的血運；③盡可能達到解剖復位，尤其是關節(jié)內骨折；④內固定的選擇應盡可能簡單、可靠，以達到可靠而有效的固定為原則，盡量符合生物學固定的原理；當前第19頁\共有70頁\編于星期三\4點⑤手術切口顯露應適度，以既能有效暴露、利于操作，又不產(chǎn)生過多損傷為原則，既不任意擴大切口，又不以追求小切口為目的而影響操作；⑥盡可能早地進行功能鍛煉，防止或減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。當前第20頁\共有70頁\編于星期三\4點三、切開復位內固定器材選擇基本原則(一)幾個概念1.機械接骨術：即傳統(tǒng)的切開復位內固定方式，強調骨折的完全復位和牢固固定，目前普遍接受和采用的是AO技術。當前第21頁\共有70頁\編于星期三\4點AO四大原則：

①解剖復位與骨折片間加壓；

②堅強內固定； ③無創(chuàng)技術； ④早期無痛性功能鍛煉。當前第22頁\共有70頁\編于星期三\4點2.應力遮擋：由于內固定器材固定后使骨折區(qū)段骨干應力的傳導發(fā)生改變，最終結果導致骨質疏松與骨萎縮。傳統(tǒng)的加壓鋼板應力遮擋效應明顯。為了防止發(fā)生，目前發(fā)展了許多新型器材，如①LC-DCP：有限接觸鋼板；②WP：波形鋼板；③PC-Fix：點接觸鋼板；④URN：不擴骨髓髓內釘。當前第23頁\共有70頁\編于星期三\4點3.生物接骨術

(Biologicalfixation,BO)：是目前新興的一種學術觀點，不強調對骨折的完全復位和堅強固定，而是根據(jù)病人情況靈活采用不同方式對骨折進行復位固定。當前第24頁\共有70頁\編于星期三\4點BO原則：①利用間接復位技術，手法復位或使用器械遠離骨折部位牽引，對粉碎骨折進行整復，恢復骨骼的長度、抽線、矯正旋轉移位；②內固定不強調一期的穩(wěn)定，而是要保存有活力的骨塊，使其血運不因為內固定操作而再受破壞；③不應在骨折部剝離骨膜進行植骨。當前第25頁\共有70頁\編于星期三\4點4.骨折區(qū)血運與穩(wěn)定性的關系骨愈合有賴于血運的恢復與建立，前提是建立骨的穩(wěn)定性。對骨折穩(wěn)定性影響最大的可變因素是功能活動。應妥善處理固定—血運—穩(wěn)定性—功能鍛煉四者之間的關系。骨折的穩(wěn)定性是骨折愈合的核心與基礎，骨折段的穩(wěn)定性取決于復位和固定的方法及程度。選擇合理的內固定物對于復位和保證穩(wěn)定性十分重要。當前第26頁\共有70頁\編于星期三\4點(二)AO與BO的辯證關系機械固定是骨折治療的基礎，對不穩(wěn)定的骨折，特別是關節(jié)內骨折和關節(jié)周圍移位明顯的骨折，必須在良好或解剖復位的基礎上采用堅強的內固定治療。只有固定牢靠才能滿足肢體早期活動的需要，保證骨折在功能活動中愈合，肢體功能在骨折愈合中恢復。當前第27頁\共有70頁\編于星期三\4點必須AO與BO相結合：①在治療的全過程中要始終注意保護骨折部的血運和穩(wěn)定性，盡量減少手法及手術操作對局部血運和穩(wěn)定性的影響。②盡可能采用手法或遠離骨折部的機械牽引復位，或用有限切開技術在不廣泛剝離軟組織及骨膜的情況下進行骨折復位與固定。③內固定器材應該滿足早期肢體非負型功能活動的需要，不出現(xiàn)明顯骨壞死及吸收。當前第28頁\共有70頁\編于星期三\4點四、內固定方法與器材選擇的最基本要求：

目前關于手術切開復位內固定有三條要求，即①所采用的方法是否是目前最先進的；②所采用的方法是否是最合理的，即AO+BO；③所采用的方法是否是最適合于病人的。當前第29頁\共有70頁\編于星期三\4點根據(jù)上述要求，應全面衡量，綜合分析，因為最先進的方法不一定適合于該病人，最合理的方法不一定是最先進的，病人情況千差萬別，應以選用最有利病人的、最適合的方式進行治療。當前第30頁\共有70頁\編于星期三\4點五、骨折固定基本器材和適應癥簡介當前第31頁\共有70頁\編于星期三\4點鋼板螺釘系列動力加壓鋼板（DCP）有限接觸動力加壓鋼板（LC-DCP）鎖定加壓鋼板（LCP）重建鋼板管形鋼板等接骨板（鋼板）:接骨螺釘:皮質骨全螺紋螺釘松質骨全螺紋螺釘松質骨半螺紋螺釘空心螺釘當前第32頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第33頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第34頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第35頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第36頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第37頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第38頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第39頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第40頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第41頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第42頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第43頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第44頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第45頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第46頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第47頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第48頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第49頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第50頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第51頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第52頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第53頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第54頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第55頁\共有70頁\編于星期三\4點髓內釘系列帶鎖髓內釘膨脹式髓內釘自鎖式髓內釘順行固定髓內釘:逆行固定髓內釘:帶鎖髓內釘當前第56頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第57頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第58頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第59頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第60頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第61頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第62頁\共有70頁\編于星期三\4點可吸收接骨板和可吸收螺釘成分構造：PLA聚乳酸（可降解吸收）羥基磷灰石（人骨的成分）碳酸鈣填料（力學增強用）與骨愈合相匹配的吸收速率：產(chǎn)品植入8周后彎曲強度仍占80%，6個月后始降為60%，完全降解吸收為12-15個月。材料的強度丟失過快或過慢會嚴重影響手術效果，同時吸收過快或降解緩慢，對骨折愈合也會產(chǎn)生嚴重影響。

當前第63頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第64頁\共有70頁\編于星期三\4點當前第65頁\共有70頁\編于星