（優選）沉寂的殺手深靜脈血栓當前第1頁\共有32頁\編于星期三\6點內容大綱深靜脈血栓（DVT）的概述幾個相關概念關于肺栓塞（PE）DVT的形成機制DVT的癥狀及預防當前第2頁\共有32頁\編于星期三\6點深靜脈血栓（DVT）的概述深靜脈血栓（DVT）是指血液非正常地在深靜脈內凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病。下肢深靜脈血栓（LDVT）最為常見，其中左下肢發病率高于右下肢。當前第3頁\共有32頁\編于星期三\6點深靜脈血栓（DVT）的概述

癥狀隱匿，漏診、誤診率高，是患者圍手術期死亡的主要原因之一，也是醫院非預期死亡的最常見原因---“沉寂的殺手”。當前第4頁\共有32頁\編于星期三\6點深靜脈血栓（DVT）的概述據統計約80%的深靜脈血栓是“沉默”的、無臨床表現的；70％以上的肺栓塞是在死亡后發現的。在美國血栓性疾病是排在第三位的常見血管疾病，僅次于冠心病和高血壓，在西方國家，深靜脈血栓和肺栓塞的年發病率分別約為1‰和0.5‰。在中國，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見病、多發病，而且其發病率呈迅速上升趨勢。當前第5頁\共有32頁\編于星期三\6點幾個相關概念DVT(深靜脈血栓形成)：指血液在深靜脈內異常凝結所致的一種靜脈回流障礙性疾病。PTE（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環功能障礙性疾病。VTE（靜脈血栓栓塞癥):VTE=DVT+PTE,DVT和PTE是同一種疾病（VTE）的不同發展階段。PE(肺栓塞)或稱肺動脈栓塞是血栓性或者其它性質的栓子（如氣體、羊水、脂肪），順血流堵塞肺動脈的臨床綜合征。當前第6頁\共有32頁\編于星期三\6點

“經濟艙綜合癥”深度靜脈血栓癥又名“經濟艙綜合癥”是指乘坐飛機經濟艙的乘客長時間坐在狹小的座位上不動，導致雙下肢靜脈血液回流減慢，血液淤滯，從而使下肢靜脈血液發生凝固形成血栓。在下飛機活動后，血栓脫落，隨血流經右心室到達肺動脈并在此形成栓塞，引起肺梗塞，使肺臟血氧交換困難。引起呼吸困難、胸痛、咯血等。因此，久坐的旅客要多起身活動，防止深靜脈血栓的形成。當前第7頁\共有32頁\編于星期三\6點深靜脈血栓形成（DVT）深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同階段。在我國長期以來，絕大多數PE被誤診、漏診，是"猝死"的重要原因之一。近年來，由于臨床醫師高度重視，診斷技術不斷提高，對這一高發病率、高漏診率、高死亡率"三高"疾病進行正確的診斷治療。成為血栓科、呼吸內科、心內科、血液科、周圍血管科、外科、婦產科、中醫科等臨床醫師研究的熱門課題。當前第8頁\共有32頁\編于星期三\6點關于肺栓塞（PE）PE的臨床癥狀多種多樣，缺乏特異性，僅有20%的患者出現典型的肺梗死三聯征：胸痛、咯血、呼吸困難。癥狀的嚴重程度差別很大，可以從無癥狀到血流動力學不穩定，甚或發生猝死。PE的栓子90%~95%來源于下肢DVT。致死性PE發生前常無先兆，生前確診者僅占三分之一。致死性PE的患者多數在癥狀出現后30分鐘內死亡。當前第9頁\共有32頁\編于星期三\6點關于肺栓塞（PE）

據近年的流行病學調查顯示，肺栓塞在美國已成為僅次于腫瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡原因。每年新發生約65萬人，約2/3漏診，其中1/3尚未診斷和治療即死亡。

法國肺栓塞每年發生率超過10萬例，幾乎和心肌梗塞一樣常見。英格蘭和威爾士的住院病人中每年有肺栓塞患者6.5萬例，而在意大利每年發生肺栓塞病例不少于6萬例。當前第10頁\共有32頁\編于星期三\6點關于肺栓塞（PE）

中國對于深靜脈血栓的預防仍處于美國10年前的狀況，認識嚴重不足。過去一直認為肺栓塞較罕見，長期以來未得到應有的重視，許多病例在尸檢時才被發現。有學者統計：每10萬人群中，每年有DVT患者160人，其中60人并發PE。當前第11頁\共有32頁\編于星期三\6點大約有80%的DVT患者無臨床癥狀在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在瀕臨死亡前檢查出來的當前第12頁\共有32頁\編于星期三\6點DVT的形成機制當前第13頁\共有32頁\編于星期三\6點為何形成血凝塊-Virchow’三聯征血流淤滯血液循環流速減慢.血流淤滯同時發生在術中和術后的臥床時間..血管壁損傷發生在手術肢的操作過程中如全膝或全髖成型術中,會扭折血管靜脈血液郁積也會造成靜脈擴張和內皮細胞損傷..凝血功能改變術后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結被激活都導致了血液的高凝狀態。

當前第14頁\共有32頁\編于星期三\6點VTE基于病因學的危險因素-血流淤滯年齡>40歲慢性心力衰竭制動腹腔鏡手術下肢骨折惡性腫瘤肥胖癱瘓妊娠既往發生DVT休克腹部/盆腔腫瘤靜脈曲張血流瘀滯當前第15頁\共有32頁\編于星期三\6點?中心靜脈血管通路?感染相關內皮損傷?骨折?低氧?靜脈用藥?靜脈注射刺激性藥物?起搏器導線?手術?創傷?靜脈擴張VTE基于病因學的危險因素-血管壁損傷血管壁損傷當前第16頁\共有32頁\編于星期三\6點VTE基于病因學的危險因素-凝血功能改變年齡>40歲麻醉脫水DIC彌散性血管內凝血使用肝素血小板減少激素治療高纖維蛋白原血癥惡性腫瘤真性紅細胞增多癥妊娠或產后遺傳性或獲得性疾病高凝狀態凝血功能改變當前第17頁\共有32頁\編于星期三\6點DVT危險度分級

低危

年齡<40歲，較小的外科手術(30min以內)，無其他危險因素，長期臥床。中危

有危險因素的較小手術，40-60歲;無危險因素的非大手術;<40歲，無危險因素的大手術。高危

>60歲，或有危險因素的非大手術;40-60歲，有危險因素，即既往有靜脈血栓栓塞征（VTE)、腫瘤、血液高凝狀態的大手術。極高危

>40歲，既往有靜脈血栓栓塞征病史的大手術;髖、膝關節置換術;髖部骨折手術、重度創傷、骨髓損傷。當前第18頁\共有32頁\編于星期三\6點DVT的臨床癥狀DVT經常是無癥狀的小腿痛或觸痛，或者兩者兼具腫脹與浮腫遠端DVT膝關節以下腫脹，近端DVT腫脹直至腹股溝皮膚溫度升高淺靜脈擴張 股青腫或股白腫當前第19頁\共有32頁\編于星期三\6點DVT的診斷靜脈造影證實有DVT的病人，僅20-30%具有標準DVT癥狀和體征。50％患者缺乏DVT的臨床癥狀及體征，故單憑臨床診斷DVT常較困難，必須有輔助檢查幫助診斷。目前多普勒超聲檢查和MRI為首選檢查方法。靜脈造影仍是診斷DVT的金標準。當前第20頁\共有32頁\編于星期三\6點

防微杜漸

下肢深靜脈血栓的預防和護理

當前第21頁\共有32頁\編于星期三\6點深靜脈血栓重在預防預防在先

加強評估及時處理當前第22頁\共有32頁\編于星期三\6點預防與護理之---重點觀察和宣教

針對DVT的危險度分級，加強對具有高危和極高危發生DVT病人的觀察和護理，護士應主動與患者交流，講解發生DVT的病因、危險因素及后果，提高患者的警惕性;講解下肢DVT常見的癥狀，告知患者如有不適及時告訴醫生、護士當前第23頁\共有32頁\編于星期三\6點預防與護理之---環境.創造安靜、舒適、整潔的環境，保持適宜的濕溫度，以利于靜脈回流；.保暖，室溫應保持在25℃左右，室溫過低會導致血管痙攣；.創造無煙環境，關注吸煙患者，勸其戒煙，長期吸煙患者血液中所含的有毒物質抑制了血管內皮細胞合成和分泌血管活性物質，周圍血管內皮細胞釋放的內源性舒張因子減少，使血液處于高凝狀態，從而誘發DVT。當前第24頁\共有32頁\編于星期三\6點預防與護理之---嚴密觀察早期癥狀

典型臨床表現：下肢突發腫脹、增粗、疼痛、皮溫高和膚色加深；早期診斷，早期治療DVT的關鍵：加強觀察，認真聽取患者的主訴，對比觀察雙下肢顏色、溫度、腫脹程度和感覺運動情況；為早期診斷提供臨床依據：測量肢體周徑，因腫脹在血栓部位以下肢體均勻出現，可伴淤血和靜脈曲張，如兩側肢體同一平面的周徑差>0.5cm，及時通知醫師，警惕有DVT發生的可能。當前第25頁\共有32頁\編于星期三\6點預防與護理之---促進血液回流

體位和活動梯度加壓彈力襪間斷充氣加壓肌體肌肉電刺激足底泵等機械方法當前第26頁\共有32頁\編于星期三\6點抬高下肢20一30度，膝關節屈曲5度目的：保護護膝關節運動功能和利于患肢血液回流，預防水腫。要求:患肢遠端足尖應高于心臟水平抬高下肢當前第27頁\共有32頁\編于星期三\6點梯度加壓彈力襪(GCS)當前第28頁\共有32頁\編于星期三\6點感應抗血栓泵當前第29頁\共有32頁\編于星期三\6點預防與護理之---避免血管內膜的損傷

提高靜脈穿刺技能減少和避免下肢靜脈的穿刺減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針。避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物持續靜脈滴注不要超過48小時造影劑使用注意事項當前第30頁\共有32頁\編于星期三\6點預防與護理之---防止血液的高凝狀態靜脈補液：補充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質平衡，防止血液濃縮。平衡膳食，選擇清淡低脂食品每日飲水量>1500mL,保證足夠的液體量，防止血液濃縮。藥物預防:目前證明對于高危手術患者應用低分子肝素，它可明顯降低靜脈血栓并發癥的發生，同時不增加術中出血傾向；當前第31頁\共有32頁\編于星期三\6點VTE是“沉寂的殺手”

根據常規尸體解剖，醫院死亡者10-25%與肺栓塞（PE）有關；1住院患者大約1%死于PE；190%以上P