新版超聲引導技術應用于區域麻醉和鎮痛詳解演示文稿當前第1頁\共有50頁\編于星期四\1點（優選）新版超聲引導技術應用于區域麻醉和鎮痛當前第2頁\共有50頁\編于星期四\1點內容Contents

局部麻醉的發展

developmentoflocalanesthesia超聲設備和原理

ultrasoundequipmentsandprinciples超聲技術在現代麻醉中的應用

applicationofultrasoundtechniqueinanesthesia

臨床麻醉

clinicalanesthesia

疼痛治療

painmanagement

危重病醫學

CriticalCareMedicine當前第3頁\共有50頁\編于星期四\1點從古柯樹葉中提取的生物堿

AlkaloidderivedfromtheleavesofErythroxyloncoca

1860年Niemann制成純白結晶物，取名可卡因

Niemannin1860producedpurewhitecrystalswhichnamedcocaine

局麻藥物-可卡因

localanesthetic-cocaine

古柯葉foliumcocoecocaleafgukeye罌粟花poppyflower當前第4頁\共有50頁\編于星期四\1點1884年,CarlKoller將Cocaine成功用于眼局部手術

CarlKollerinthesummerof1884appliedcocainetotheconjunctionwithsuccess可卡因

Cocaine毒性toxicity時效短shortduration

成癮性

addictionCarlKoller(1857-1944)可卡因cocaine

當前第5頁\共有50頁\編于星期四\1點

普魯卡因procaine(1904)

–低毒性、無成癮lowtoxicity,lackofaddictiveproperties

–時效短、過敏反應shortduration,allergicreactions

探索新的更加安全的局麻藥

(1890s～1940s)

theintroductionofsaferlocalanesthetics

地卡因amethocaine

(1937)

–強效、時效長potent,longduration–毒性、過敏反應toxic,allergicreactions

局麻藥物localanesthetic

當前第6頁\共有50頁\編于星期四\1點1943:NilsLofgren合成利多卡因

NilsLofgrensynthesizedlidocainein1943利多卡因衍生物的合成thesynthesisoflidocaine’sderivatives甲哌卡因mepivacaine(1956)布比卡因bupivacaine(1963)丙胺卡因prilocaine

(1960)羅哌卡因

ropivacaine(1980)左旋布比卡因

levobupivacaine(1993)局麻藥物localanesthetic

當前第7頁\共有50頁\編于星期四\1點首次神經阻滯

thefirstnerveblockWilliamBurke(theendofNov.1884)WilliamHalstedandRichardHall(theendof1885)至1900年,大部分現今局部麻醉技術已用于臨床

mostcurrentlyusedtechniquesofRAweredevisedby1900臂叢阻滯（腋、鎖骨上）brachialplexusblock腹腔神經叢阻滯celiacplexusblock頭、頸部神經阻滯nerveblockabouttheheadandneck靜脈內局部麻醉bierblock脊麻spinalblock硬膜外阻滯epiduralblock神經阻滯nerveblock當前第8頁\共有50頁\編于星期四\1點傳統神經定位方法conventionalmethodologyfornervelocation

解剖定位

anatomicallandmarks操作難度高difficulttoperform成功率低lowsuccessrates異感定位

paresthesiatechniques神經損傷nervedamage成功率→

90％

successrates神經定位方法的發展developmentfornervelocation神經刺激器

nervestimulator

超聲引導定位

ultrasoundguidance

神經定位方法

methodologyfornervelocation

Titleinhere解剖定位異感定位神經刺激器超聲引導定位當前第9頁\共有50頁\編于星期四\1點局限性周圍神經病變裝有心臟起搏器者費用肌群收縮致患者不適和疼痛

周圍神經電刺激peripheralnervestimulation(PNS)

DisadvantagesAdvantages優點

需患者合作程度小患者不舒適感減輕(異感→不舒適)不受溝通障礙影響可能縮短操作時間當前第10頁\共有50頁\編于星期四\1點超聲引導局部麻醉

Ultrasound-guidedregionalanesthesia(UGRA)1978年LaGrange最早報道→超聲下鎖骨上臂叢阻滯

UGRAwasfirstdescribedbyLaGrandeetal.in1978

BrJAnesth,1978,50:965-967近十年來UGRA得到長足發展

UGRAdevelopedbecomeamoresignificantareaofinteresttoanesthesiologists便攜式

portable更精確

morerefined價格合理

affordable當前第11頁\共有50頁\編于星期四\1點

原理principlesofultrasoundtechnology不同的人體解剖結構均有各自的反射特性

differenthumananatomicalstructureshavevaryingreflectiveproperties反射（回聲）能夠被超聲探頭收集

thereflection(echo)iscollectedbytheprobe反射的信號經放大處理后顯示在數字監測儀上

theamplitudeofreflectedsignalisdisplayedonadigitalmonitor超聲技術原理

principlesofultrasoundtechnology當前第12頁\共有50頁\編于星期四\1點

組織回聲differenttypeofultrasound“高回聲”結構－“亮”圖像（如：骨、腱）

“hyperechoic”structures－“bright”onscreen(e.g.bone,tendons)“低回聲”結構－“暗”圖像（如：脂肪、血管）

“hypoechoic”tissues－“dark”onscreen(e.g.fat,vessels)

外周神經一般為高回聲

peripheralnervesusuallyhaveahyperechoicappearance超聲技術原理

principlesofultrasoundtechnology當前第13頁\共有50頁\編于星期四\1點

高頻超聲higher-frequencyultrasound高清晰度(分辨率),低穿透力higherresolution,lowpenetration低頻超聲lower-frequencyultrasound低清晰度、高穿透力lowerimageresolution,deeperpenetration位置較淺神經superficialnerve肌間溝、鎖骨上、腋路臂叢:10－13MHzinterscalene,supraclavicular,axillarybrachialplexus位置較深神經deepnerve鎖骨下、腘、腰叢:5－7MHzInfraclavicularorpoplitealregion,lumbarplexus超聲技術原理-頻率

principlesofultrasound-frequency當前第14頁\共有50頁\編于星期四\1點超聲引導的外周神經阻滯優點AdvantagesofUltrasoundGuidedPeripheralNerveBlocks項目優點定位神經直接可視

有助于神經定位的周圍結構直接可視直接可見局麻藥注射時的擴散減少局麻藥劑量安全性避免血管內或神經內注射避免創傷病人疼痛性肌收縮阻滯效果神經阻滯起效更快，作用更持久提高阻滯效果AdoptedfromMarhoferetal2004

當前第15頁\共有50頁\編于星期四\1點Ultrasound-guidedRegionalAnesthesia.Anesthesiology2006;104:368–73.NA=notapplicable.NS=notstatisticallysignificant(P≥0.05).Ref.=reference當前第16頁\共有50頁\編于星期四\1點Ultrasound-guidedRegionalAnesthesia.Anesthesiology2006;104:368–73.NA=notapplicable.NS=notstatisticallysignificant(P≥0.05).Ref.=reference當前第17頁\共有50頁\編于星期四\1點平面內和平面外inplaneandoutofplane當前第18頁\共有50頁\編于星期四\1點超聲下肌間溝臂叢阻滯

ultrasoundguidedinterscalenebrachialplexusblockade頸動脈三角肌間溝鎖骨臂叢上干臂叢中干臂叢下干胸鎖乳突肌前斜角肌短軸平面內技術典型的臂叢三干超聲圖當前第19頁\共有50頁\編于星期四\1點液性暗區臂叢針尖臂叢局麻藥穿刺針在阻滯過程中的顯像臂叢完全被液性暗區包圍超聲下肌間溝臂叢阻滯

ultrasoundguidedinterscalenebrachialplexusblockade當前第20頁\共有50頁\編于星期四\1點Thefemoralnervewassurroundedbyafluidspace.FN:femoralnerve股神經,FA:femoralartery股動脈,LA:localanesthetic局麻藥,IF:iliacfascia髂筋膜FALAFNIF超聲下股神經阻滯

ultrasoundguidedfemoralnerve

blockade當前第21頁\共有50頁\編于星期四\1點

注射局麻藥有利于靶神經結構顯像

thetargetednervestructuresoftencanbemoreeasilyidentifiedfollowingtheinjectionoflocalanesthetic

當前第22頁\共有50頁\編于星期四\1點

甜圈征doughnut當前第23頁\共有50頁\編于星期四\1點UltrasoundImagingoftheThoracicEpiduralSpace.RegionalAnesthesiaandPainMedicine,2002,27(2):pp200–206

當前第24頁\共有50頁\編于星期四\1點UltrasoundImagingoftheThoracicEpiduralSpace.RegionalAnesthesiaandPainMedicine,2002,27(2):pp200–206

Fig3.Highresolutionimagesfrommedianlongitudinal(A),paramedianlongitudinal(B)scans.Allrelevantstructuresarenamed.硬膜外腔硬膜外腔硬膜外腔當前第25頁\共有50頁\編于星期四\1點UltrasoundImagingoftheThoracicEpiduralSpace.RegionalAnesthesiaandPainMedicine,2002,27(2):pp200–206

硬膜外腔Fig3.Highresolutionimagesfrommedianlongitudinal(A),paramedianlongitudinal(B)scans.Allrelevantstructuresarenamed.當前第26頁\共有50頁\編于星期四\1點Caudalinjectioncanbereliablyimagedusingportableultrasound–apreliminarystudy.PediatricAnesthesia,2005,15:948–952

當前第27頁\共有50頁\編于星期四\1點Real-timethree-dimensionalultrasoundforcontinuousinterscalenebrachialplexusblockade.JAnesth(2009)23:466–468當前第28頁\共有50頁\編于星期四\1點Case1一般情況患者：男，25歲，65公斤，腰2骨折復位內固定術后兩月診斷：右足跟軟組織缺損，擬行手術：右足跟清創+腓腸神經加強皮瓣轉移術麻醉方法：坐骨神經+股神經阻滯腰2骨折術后超聲下坐骨神經阻滯超聲下股神經阻滯當前第29頁\共有50頁\編于星期四\1點Case1術中情況體位：左側臥位靜脈藥物：咪唑安定，1mg；芬太尼，0.1mg生命體征平穩，術者滿意術后鎮痛良好，患者滿意度高左側臥位，吸氧手術部位當前第30頁\共有50頁\編于星期四\1點一般情況患者：男，86歲病史冠心病，前間壁心梗史5年高血壓病史18年腦梗史10年血肌酐升高史5年,腎性貧血；骨質疏松史5年診斷雙下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥右第二足趾截趾術后，右第三足趾壞死并感染右足跟軟組織缺損擬行手術：右大腿截肢術

高齡，高危！Case2麻醉過程術前：神經阻滯股神經+坐骨神經+股外側皮神經+閉孔神經術中鎮痛良好生命體征平穩全麻？腰麻or

硬膜外？神經阻滯？當前第31頁\共有50頁\編于星期四\1點一般情況患者：男，68歲，病史重度鼾癥，BMI≈40kg/m2

慢性心衰擬行手術：右膝關節置換術麻醉方法術前：神經阻滯(股神經+坐骨神經+股外側皮神經+閉孔神經術中喉罩淺麻醉維持術后患者清醒迅速，無痛避免了鼾癥病人術后拔管延遲，呼吸抑制等并發癥Case3當前第32頁\共有50頁\編于星期四\1點無痛關節置換nopainsforJointReplacement

術前神經阻滯無痛的關節置換

nopainsforJointReplacement[ImageInfo]

-Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.術中強阿片藥物術后切口周圍注射局麻藥鎮痛泵目標多模式鎮痛當前第33頁\共有50頁\編于星期四\1點超聲與疼痛ultrasoundandpainmanagement當前第34頁\共有50頁\編于星期四\1點疼痛治療-神經阻滯

painmanagement-nerveblock

治療藥物drugsforpainmanagement局麻藥糖皮質激素作用原理principles暫時阻斷痛覺傳導阻斷交感神經，擴張血管，改善局部血供消除軟組織水腫，減輕神經受壓消除細胞因子、炎性介質對神經的刺激消除神經炎癥、水腫幫助神經修復當前第35頁\共有50頁\編于星期四\1點超聲與疼痛ultrasoundandpainmanagement腰交感神經節阻滯

lumbarsympatheticandceliacplexusblock

Kirvela等首先以超聲多普勒引導實行超聲可精確定位腰交感神經干，阻滯有效率100%優點：定位精確、價廉、無射線、機體影響小、良好的應用前景Kirvel?O,etal.Ultrasonicguidanceoflumbarsympatheticandceliacplexusblock:anewtechnique.RegAnesth,1992,17(1):43-6.星狀神經節阻滯

stellateganglionblock(SGB)Kapral超聲監控下實施觀察到針尖和藥物的擴散安全性提高：SGB并發癥↓

副作用↓KapralS,etal.Ultrasoundimagingforstellateganglionblock:directvisualizationofpuncturesiteandlocalanestheticspread.Apilotstudy.RegAnesth,1995,20(4):323-8.當前第36頁\共有50頁\編于星期四\1點超聲與疼痛ultrasoundandpainmanagement腰交感神經節阻滯

lumbarsympatheticandceliacplexusblock

Kirvela等首先以超聲多普勒引導實行超聲可精確定位腰交感神經干，阻滯有效率100%優點：定位精確、價廉、無射線、良好的應用前景Kirvel?O,etal.Ultrasonicguidanceoflumbarsympatheticandceliacplexusblock:anewtechnique.RegAnesth,1992,17(1):43-6.星狀神經節阻滯

stellateganglionblock(SGB)Kapral超聲監控下實施觀察到針尖和藥物的擴散安全性提高：SGB并發癥↓

KapralS,etal.Ultrasoundimagingforstellateganglionblock:directvisualizationofpuncturesiteandlocalanestheticspread.Apilotstudy.RegAnesth,1995,20(4):323-8.當前第37頁\共有50頁\編于星期四\1點超聲與疼痛ultrasoundandpainmanagement肩部注射療法治療肩峰下滑囊炎

shoulderinjections

inthetreatmentofsubacromialbursitis兩組twogroups盲目穿刺blindgroup超聲引導穿刺ultrasound-guidedgroup標準standard注藥1周后肩部活動度大小作為療效評價結果與結論resultandconclusion超聲引導組療效＞

對照組超聲引導準確定位針的位置,注射時安全有效,明顯增加肩部的活動度，是很好的輔助措施ChenMJL,etal.Ultrasound-GuidedShoulderInjectionsinthetreatmentofSubacromialBursitis.Am.J.Phys.Med.Rehabil.2006,85(1):32-5當前第38頁\共有50頁\編于星期四\1點超聲與疼痛ultrasoundandpainmanagement肩部注射療法治療肩峰下滑囊炎

shoulderinjections

inthetreatmentofsubacromialbursitisFigure1Patientssitinanuprightpositionandwiththebackwellsupports,thearmsarepositionedbehindtheirbacksandwiththeelbowsbent.當前第39頁\共有50頁\編于星期四\1點超聲與疼痛ultrasoundandpainmanagement崗上肌肱骨頭肩峰下滑囊崗上肌肱骨頭肩峰肩峰三角肌三角肌崗上肌肩峰下滑囊肩峰肩峰下滑囊肩峰下滑囊當前第40頁\共有50頁\編于星期四\1點小關節源性疼痛painoffacetJointintheLumbarSpine小關節源性小關節功能紊亂小關節退行性變小關節的神經支配脊神經背支內側支當前第41頁\共有50頁\編于星期四\1點UltrasoundGuidanceforFacetJointInjectionsintheLumbarSpine:Acomputedtomography-ControlledfeasibilityStudy.AnesthAnalg2005;101:579–83.

穿刺針IfmfIfmfIf:lateralfacet外側關節面mf:medialfacet中關節面

：needle穿刺針＝當前第42頁\共有50頁\編于星期四\1點食道超聲心動圖

Transesophagealechocardiography(TEE)

基本設備basicequipmentTee探頭(換能器)主機圖像記錄系統主要臨床應用mainclinicalapplication血流動力學檢測心肌缺血監測手術效果即刻評價其他術中監測：肺栓塞等當前第43頁\共有50頁\編于星期四\1點食道超聲心動圖

Transesophagealechocardiography(TEE)

TEEinrightatriallongaxistwo-dimensional

Pálinkásetal.CardiovascularUltrasound20064:6

doi:10.1186/1476-7120-4-6

當前第44頁\共有50頁\編于星期四\1點Real-Time3-DimensionalEchocardiographyintheOperatingRoom.SeminCardiothoracVascAnesth.2008,12(4):248-64.

AML:anteriormitralleaflet二尖瓣前葉

PML:posteriormitralleaflet二尖瓣后葉

當前第45頁\共有50頁\編于星期四\1點食道超聲心動圖

Transesophagealechocardiography(TEE)

TEE在ICU的應用applicationintheintensivecareunit對于ICU危重病人診斷和監測，有很強的指導作用急需確診的心臟瓣膜病感染性心內膜炎低血壓和血容量的具體評價病情危重狀態下左、右室功能評價心源性栓塞的功能診斷低氧血癥者有無卵圓孔未閉的右向左分流胸痛的鑒別診斷，特別是主動脈夾層和心肌梗死后并發癥的鑒別心包積液、心包占位性病變、縱隔出血的診斷胸部外傷后心臟并發癥的診斷當前第46頁\共有50頁\編于星期四\1點肺栓塞pulmoamyembolism,PETEE對于確診肺栓塞forconfirmationofPE靈敏度:70%

特異性:81%

70%sensitivityand81%specificityImpactofTEEinnoncardiacsurgery.InternationalAnesthesiologyClinics,2008,46:121-136.可能在肺動脈的主要分支和右肺動脈看到栓子maybeseeninthemainpulmonaryarteryortherightpulmonaryarteryUsefulnessofTransesophagealechocardiographytodiagnoseperioper