外科營養口腔詳解演示文稿當前第1頁\共有58頁\編于星期三\22點（優選）外科營養口腔當前第2頁\共有58頁\編于星期三\22點

臨床營養支持的必要性

Underfeeding

Overfeeding

1.肌肉(瘦體)組織減少1.VO2增加

2.呼吸功能障礙(無力)2.CO2產生增加

3.免疫功能降低3.血糖升高

4.傷口愈合不良4.肝臟脂肪浸潤

5.GI黏膜萎縮5.血脂廓清障礙

6.組織蛋白質合成下降

當前第3頁\共有58頁\編于星期三\22點人體基本結構組成生命的基本單位--細胞細胞的基本骨架--蛋白質(氨基酸重組)細胞膜的主要結構--脂質(脂蛋白,脂多糖)細胞核的重要物質--核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖)當前第4頁\共有58頁\編于星期三\22點大綱人體的基本營養代謝饑餓、創傷后的代謝變化腸內營養腸外營養當前第5頁\共有58頁\編于星期三\22點碳水化合物脂類蛋白質和氨基酸第一節人體的基本營養代謝當前第6頁\共有58頁\編于星期三\22點第一節人體的基本營養代謝碳水化合物胰島素抵抗：早年認為是胰島素缺乏和周圍組織糖利用障礙所致；實際上血漿胰島素水平增高，而由于細胞表面胰島素受體的數量、親和力降低導致；此時葡萄糖的產生和利用也增高；胰島素抵抗導致的高血糖，在某種程度上是一種適應性反應，以保證某些組織對糖利用的濃度依賴；

當前第7頁\共有58頁\編于星期三\22點第一節人體的基本營養代謝脂質創傷后最重要的能源；膿毒癥時，肝臟中游離脂肪酸再循環增多，VLDL-TG產生增多，其清除氧化也增多，提示高代謝患者對外源性脂肪的清除和降解均增加；重癥疾病時由于脂酶活性減低，血漿中TG清除減少。當前第8頁\共有58頁\編于星期三\22點蛋白質和氨基酸正常機體蛋白質合成和分解速率相同，正常機體氨基酸需要量（kg*d）；應激、創傷時蛋白需要量增加，（kg*d）；中性AA（支鏈AA、含硫、芳香族）、堿性AA（精、賴、組）和酸性AA（天冬、谷）；必需AA（8種：賴、色、苯丙、蛋、蘇、亮、異亮、頡）；第一節人體的基本營養代謝當前第9頁\共有58頁\編于星期三\22點蛋白質和氨基酸支鏈AA（亮、異亮、頡）：唯一能在肝外代謝的AA，是主要的必需AA，負氮平衡時肌肉主要能源、消耗量大；治療肝性腦病；谷氨酰胺：體內含量最多，腸粘膜、纖維、淋巴和巨噬細胞等生長迅速細胞所需，可保護胃腸道屏障、預防腸源性感染，但不穩定極易分解為谷AA和氨。第一節人體的基本營養代謝當前第10頁\共有58頁\編于星期三\22點

營養狀態的評定

人體測量：體重、三頭肌皮皺厚度、上臂周徑；內臟蛋白的測定：血清清蛋白、轉鐵蛋白及前清蛋白；淋巴細胞計數；氮平衡試驗（代謝）。當前第11頁\共有58頁\編于星期三\22點第二節饑餓、創傷后代謝變化（一）饑餓時代謝變化血糖下降；糖原分解增加；糖異生增加；脂肪水解增加；水分丟失；脂肪分解；蛋白分解；（二）創傷、感染后的代謝變化創傷——下丘腦——交感興奮——胰島素分泌減少，兒茶酚胺分泌增多；水鈉潴留，基礎代謝率增高；糖利用下降——高血糖，糖尿；蛋白質分解增加——尿素氮排出增加——負氮平衡；糖異生活躍，脂肪分解增加。當前第12頁\共有58頁\編于星期三\22點應激時的代謝特點分解代謝增加合成代謝減少代謝率明顯升高應激時此種高代謝率由兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素及某些炎癥介質（如腫瘤壞死因子、白介素-1）的大量釋放以及胰島素的分泌減少等變化所引起。當前第13頁\共有58頁\編于星期三\22點當前第14頁\共有58頁\編于星期三\22點營養物質的供給能量需求(kcal/kg/d):

靜息狀態--20~25

輕微活動--25~30

日常活動--30~40

重體力活動--40~50

嚴重燒傷-->50~55

當前第15頁\共有58頁\編于星期三\22點營養物質的供給低熱卡營養支持（hypocaloricnutrition）—創傷/手術后早期等熱卡營養支持（normocaloricnutrition）—代謝狀況穩定的病人高熱卡營養支持（hypercaloricnutrition）—急性營養不良病人，1.25—1.5倍REE當前第16頁\共有58頁\編于星期三\22點

營養支持途徑與選擇原則腸外營養支持（parenteralnutrition,PN，通過外周或中心靜脈途徑）腸內營養營養支持（enteralnutrition,EN，通過喂養管經胃腸道途徑）當前第17頁\共有58頁\編于星期三\22點第三節腸內營養（ENTERALNUTRITION,EN）當前第18頁\共有58頁\編于星期三\22點

腸內營養腸內營養（EN）：是指利用各種不同配方的商品營養制劑，以口服或管飼的方法通過胃腸道提供病人的全部或部分營養素的一種營養支持方法。一般有口、鼻飼、胃造瘺、腸造瘺管灌入。凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營養支持時應首選腸內營養。當前第19頁\共有58頁\編于星期三\22點腸內營養歷史1910:Einhorn-經上胃腸營養的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空腸,管飼(術后)1940s:Panikow-術中空腸造瘺,術后管飼1959:Barron-管飼飲食24小時均勻泵入1965:Winitz-要素飲食(ED)--太空醫學研究(少渣)

碳水化合物,脂肪,水解蛋白,維生素…1970s:TPN蓬勃發展,EN暫入低谷1980s:TPN進入平臺,EN復蘇，新技術設備1990s:EN發展加速,臨床應用ENPN（8~10：1）2000s：個體化，EN與PN相輔相成，共同發展當前第20頁\共有58頁\編于星期三\22點

腸內營養的優點

營養全面方法簡便價格低易于消化吸收（營養因子經門靜脈進入肝臟—符合生理）抗原性弱相對腸外營養并發癥少安全當前第21頁\共有58頁\編于星期三\22點品名 特點 氮源維沃 含谷氨酰胺 氨基酸愛倫多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 多種氮源來源 85%短肽

15%氨基酸品名 特點 氮源藥品能全素 價格/熱量較低 酪蛋白能全力 含膳食纖維 酪蛋白安素 含纖維、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白食品紐純素 等熱卡值，口感好 50%酪蛋白

50%乳清蛋白紐纖素 含纖維，等滲等熱能 酪蛋白力攝 高蛋白，高鐵，高鈣 酪蛋白品名 特點 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 專為腫瘤病人設計瑞代專為糖尿病人設計益力佳 低糖含纖維 適合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT茚沛 免疫增強型，含精氨酸，魚油要素膳非要素膳組件膳特殊類膳當前第22頁\共有58頁\編于星期三\22點腸內營養制劑1.整蛋白為主的制劑（非要素膳）特點：氮源為完整蛋白質（酪蛋白或大豆蛋白）；蛋白質結構完整；低渣；口感較好；滲透壓較低（320mmol/l）；適用于胃腸功能正常者。產品：瑞素、瑞高、安素、能全力(整蛋白纖維型)當前第23頁\共有58頁\編于星期三\22點腸內營養制劑2.蛋白水解產物或氨基酸為主的制劑（要素膳）

特點：無需消化或稍加消化直接吸收（乳清蛋白水解物）；無渣；口感差；滲透壓470~850mmol/l易腹瀉或腹脹；適用于胃腸道消化吸收功能不良者如短腸綜合征，廣泛腸切除、炎癥性腸病、放射性腸炎。

產品：維沃、愛倫多、百普力(短肽型)當前第24頁\共有58頁\編于星期三\22點其它腸內營養制劑含谷氨酰胺膳食纖維：可溶性果膠等，是結腸粘膜的營養物質，刺激粘膜增殖，增加糞便的容積，預防便秘和腹瀉，可提供約5%的熱卡。糖尿病專用型：碳水化合物低，用支鏈淀粉、果糖、膳食纖維腫瘤專用型：低糖高脂免疫增強型：精氨酸、核糖核酸、含ω-3脂肪酸肺病專用型：低糖高脂、核糖核酸、含ω-3脂肪酸、膳食纖維當前第25頁\共有58頁\編于星期三\22點腸內營養的實施口服鼻胃管 鼻空腸管胃造口 手術，經皮胃鏡造口(PEG)

腹腔鏡胃造口腸造口

手術，穿刺置管，經皮胃鏡腸造口(PEJ)

腹腔鏡腸造口當前第26頁\共有58頁\編于星期三\22點經胃腸內營養

——內鏡引導下經皮胃造瘺(PEG)適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人。當前第27頁\共有58頁\編于星期三\22點當前第28頁\共有58頁\編于星期三\22點當前第29頁\共有58頁\編于星期三\22點經腸營養腸吸收狀況較差良好要素膳整蛋白膳管飼>6w腸造口是否鼻腸管如何選擇？當前第30頁\共有58頁\編于星期三\22點腸內營養的輸注方法1.一次投給：此法主要用于胃內營養喂養，每次200、400ml，每日6、8次。一次投給的優點是不受連續輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔，但因腸內容量限制，不適用于腸內喂養。

2.間歇輸注：將配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶內，經輸液管與喂養管相連。依靠重力和輸液泵緩緩滴注(30ml/min)，每次持續30-60分鐘，每次250-500ml，每日4-6次。其優點為較連續輸注有更多的活動時間，也有類似正常膳食的間歇時間。當前第31頁\共有58頁\編于星期三\22點腸內營養的輸注方法3.連續輸注：裝置與間歇輸注相同。開始一般用等滲液，速度為25-50ml/h。或能耐受，則增加速度，以每8-12小時遞增25ml/h的速度增加用量，然后增加濃度，速度和濃度不可同時增加，對不耐受者可將濃度和速度減至耐受水平，再逐漸增加，每次加量需有一定的適應期。輸液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小時檢查滴速一次，滴注一般為每日16-24小時連續均速滴注，也有人采用夜間滴注法。

當前第32頁\共有58頁\編于星期三\22點腸內營養的適應癥1.胃腸功能正常、但營養物質攝入不足或不能攝入者——昏迷、大面積燒傷、復雜大手術及危重病癥；2.胃腸道功能不良者——消化道瘺、短腸綜合征。當前第33頁\共有58頁\編于星期三\22點腸內營養的并發癥1.誤吸—吸入性肺炎（半臥位、檢查胃潴留）；2.胃腸道并發癥—腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐（輸注速度、溶液濃度、溶液滲透壓）；3.代謝并發癥—高糖血癥、高碳酸血癥、電解質平衡失調。當前第34頁\共有58頁\編于星期三\22點第四節腸外營養(PARENTERALNUTRITION，PN)當前第35頁\共有58頁\編于星期三\22點腸外營養腸外營養(PN)是經靜脈途徑供應病人所需要的營養要素，包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素。全胃腸外營養應用的靜脈營養液有好幾種組成，其滲透壓相差較大，因而也影響了輸入靜脈的選擇,不超過2周的全胃腸外營養，可采用周圍靜脈補給營養,長期的全胃腸外營養一般須采用上腔靜脈插管，24小時連續滴注營養液。當前第36頁\共有58頁\編于星期三\22點腸外營養的歷史1968年以前，腸外營養不能滿足臨床病人的營養需要1968年Dudrick,Wilmore倡導了“IntravenousHyperalimentation”1970s腸外營養狂熱期1980s腸外營養疑惑期—并發癥1990s腸外營養進入合理使用當前第37頁\共有58頁\編于星期三\22點腸外營養—強適應征腸功能障礙

消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行腸內營養的情況重癥胰腺炎高代謝狀態的危重癥人嚴重營養不良大劑量化療、放療或骨髓移植病人當前第38頁\共有58頁\編于星期三\22點腸外營養—中適應征腸外瘺炎性腸道疾病大手術創傷的圍手術期營養治療

嚴重營養不良的腫瘤病人

重要臟器功能不全病人當前第39頁\共有58頁\編于星期三\22點腸外營養制劑葡萄糖——來源豐富、價格低廉；通過血糖、尿糖監測利用情況；高滲透性；胰島素抵抗；脂肪乳劑——輸注過快導致胸悶、心悸、發熱；復方氨基酸——腎病、肝病；電解質——鉀、鈣、鈉、氯、鎂、磷；維生素——水溶性、脂溶性；微量元素——鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘。當前第40頁\共有58頁\編于星期三\22點全營養混合液

（TOTALNUTRIENTSADMINISTRATION，TNA)（totalparenteralnutrition,TPN）當前第41頁\共有58頁\編于星期三\22點TPN配置方法1.確定容量：每日計劃總入量—常規液體容量（包括治療藥物，血漿，人工膠體等）；2.確定能量：不同狀態不同能量需求

25Kcal/kg30Kcal/kg35--40Kcal/kg；當前第42頁\共有58頁\編于星期三\22點TPN配置方法3.能量分割一般狀況下，脂肪乳和葡萄糖各提供50%，1g脂肪乳提供9Kcal,1g葡萄糖提供4Kcal；4.確定氮量氨基酸組成復合氨基酸（10.36%，12%）、腎安9AA（必需氨基酸腎功不全使用）、支鏈氨基酸3AA（肝功不全使用）；當前第43頁\共有58頁\編于星期三\22點TPN配置方法5.補充電解質鉀鈉鈣生理需要量+損失量維生素（水溶性水樂維他,脂溶性維他利匹特）各1支微量元素安達美10mL、復方磷10mL；6.糖胰島素比例3—8：1；7.補足容量稀釋濃度。當前第44頁\共有58頁\編于星期三\22點1、產熱效能：1g糖=1g蛋白質=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內蛋白質約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1，非蛋白熱/氮=150/1TPN相關數據當前第45頁\共有58頁\編于星期三\22點腸外營養輸注途徑1.經外周靜脈的胃腸外營養(PPN)；2.經中心靜脈的胃腸外營養(CPN)上腔靜脈插管可經頸外靜脈、頭靜脈、頸內靜脈和鎖骨下靜脈等途徑；3.經外周靜脈至中心靜脈(PICC)的腸外營養。當前第46頁\共有58頁\編于星期三\22點外周靜脈當前第47頁\共有58頁\編于星期三\22點中心靜脈置管當前第48頁\共有58頁\編于星期三\22點PICC當前第49頁\共有58頁\編于星期三\22點

TPN并發癥——技術性并發癥

穿刺置管的并發癥—氣胸、血胸、水胸、臂叢神經損傷、空氣栓塞；當前第50頁\共有58頁\編于星期三\22點TPN并發癥——代謝性并發癥

1.補充不足：血清電解質紊亂；微量元素缺乏；必需脂肪