PAGEPAGE5內科系統質量評價標準項目分類

分序 扣細化標準（含化療科、放療科、急診科、重癥醫學科）值號 分1 每年年初（1月）有質量與安全管理年度工作計劃、實施方案、質控目標，年末（12月）有年度質控工作總結，缺項扣10分5分40分動

450 67

10分5-15分結果評價中應有對上月質控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋，若無扣10分每個月質控內容雷同，反復某一件事、某一個專題，無實質性的內容進展，扣10分科室質量與安全管

8 3分理 1 住院疾病前5位與重點疾病：總例數、死亡例數、兩周與一月再住院例數平均費用與住院天數患者安全類指標抗菌藥物監測指標醫院感染控制監測指標質量與安 50 全數據庫

505105分5分重癥醫學科數據庫包括：非預期的24/48小時重返重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎的發生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿人工氣道脫出例數等，缺相應指標扣5分/項5分完成三基三嚴培訓及考核并完善相關記錄，未按時完成，扣10三基三嚴 20 3 不參加培訓扣2分/例，考核不合格扣5分/例3分/人，考核不合格扣5分/例急診醫師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握高級心肺復蘇、氣管5/例建立急診科操作規范與指南，根據指南及時更新并進行培訓1 醫療技術尤其是高風險醫療技術操作授權、定期評估和再授權管理科室準入管理

2 2-510分/2分/例20 3 52分52分55分/例5分/天5分制度

2分/10分；30 4 1分；1分/10分；2分1 20分核心 2 符合條件的疑難病例但未討論的，扣5分/例制度 3 討論內容為病歷中的疑難病歷討論記錄簡單復制而來，扣5分4 未記錄發言人具體意見，或討論無總結意見，或記錄內容不符合規范，扣3分項論

30 5 211分5分/例3分/例2分論

10分/例3010分/例未記錄發言人具體意見，或討論無總結意見，或記錄內容不符合規范，扣5分例5分/例211分3分/例2分救

5分5分30 3 5分4 5分首診負責 20

1 10分/2分/例2 5分/例5分/例量評價接

20 3 524 555 5分2-510分/2分例5分值班制度 30 3 值班期間患者病情發生變化時必須及時到場，否則每例扣5分4 5分查房制度 30

2-510分/2分例212式112式11分。采取詢問患者或其家屬的方式1 2-510分/2分例會診制度良)事件

30 2 483分3 105分2-510分/2分例53分20 3 I、II級醫療安全（不良）20/例4 I、II級醫療安全（不良）事件，未在“科室質量與安全管理活動記錄”10分/5分/例2-510分/2分例25分/例查對制度 20 3 正確使用“腕帶”進行識別，不合格扣5分/例4 有創診療活動前，實施者親自與患者（或家屬）溝通，不合格扣5分/例（隨機患者 抽查有創診療患者）安全2-510分/2分例5分醫囑制度 20

5分有對通知患者危急值”5分5分/例1 2-510分/2分/例

20 2 5分/例3 5分/例5分/例記錄表格中有空項，2分/項2分標

1 32分20 2 32分10分/項5分5分診療指南/規住院 范/流程診療質量管理

5/例對化療/內分泌治療/生物治療/生物靶向治療的療效和毒副作用未評價的，扣分/例5/例化療/內分泌治療/生物治療/5/例化療/內分泌治療/生物治療/生物靶向治療均需有病理或細胞學診斷結果支持，40 5/例9 5/例10 5分/例5分5/例5/例3/例患者轉入轉 出管理

553疾病嚴重程度評估率達3疾病嚴重程度評估率達100%，每降低5個百分率扣5分4科室每季度對執行情況進行分析，無分析扣5分1規定病種的新發腫瘤未進行聯合專家會診，扣5分/例202腫瘤疑難危重病例未進行聯合專家會診，扣5分/例3未執行聯合會診專家組意見的，扣5分/例201行分級管理，方案/計劃由高級職稱醫師核準與評價，并記入病歷，發現一例未評價與核準扣5分。住院診療方案檢查

5分/例205分5分/例20扣5扣5分/例3科室開展臨床檢查適宜性分析和評價，未開展的扣5分平均住院天數101醫務人員知曉縮短平均住院天數的控制目標，并落實，不達標不得分1符合條件的超長住院病例未進行大查房討論的，扣10分/例25個工作日內，未將“30天患者上報表”5分/例例討論

20 3 10121分4 科室未對管理情況定期（每季度）1