醫療安全和風險防范第一頁，共156頁。

一、不安全的因素及特點二、醫患關系演變多元化三、風險防范的常規要求四、醫療事故的責任認定五、風險應對和管理模式醫療安全和風險防范2第二頁，共156頁。衛生部:2008-2009年

“以病人為中心”醫療安全活動

衛生部64號文：在全國開展“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動。本次活動的目標是通過醫療機構深入查找醫療安全隱患，提高醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量；3第三頁，共156頁。衛辦醫政發〔2009〕82號衛生部辦公廳關于印發《2009年“醫療質量萬里行”活動方案》的通知貫徹落實2009年全國安全生產會議精神，加強醫療機構醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，經研究，我部決定自2009年—2011年在全國范圍內開展“醫療質量萬里行”活動。印發給你們，請認真組織實施。有關情況及時報我部醫政司。二○○九年五月十九日4第四頁，共156頁。一、指導思想

深入貫徹落實黨的十七大、十七屆三中全會和中央經濟工作會議精神，認真學習實踐科學發展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務5第五頁，共156頁。二、活動范圍及主題全國各級各類醫療機構重點是公立醫院。

活動主題：“持續改進質量，保障醫療安全”。6第六頁，共156頁。三、活動原則（一）內涵建設與社會宣傳相結合。（二）全面梳理和重點整治相結合。（三）醫院自查與行政督導相結合。（四）當前任務與長遠建設相結合。7第七頁，共156頁。

四、組織管理衛生部成立“萬里行”活動領導小組，領導小組下設辦公室，設在衛生部醫政司。

委托中華醫學會、中國醫院協會、中國醫師協會和中華口腔醫學會具體負責編寫相關材料并組織實施培訓和宣傳教育工作。

省級衛生行政部門成立省級“萬里行”活動組織機構，負責制定本轄區“萬里行”活動具體實施方案并組織實施。

醫療機構根據活動的具體要求，加強組織領導，制定工作計劃，落實工作責任，確保各項活動順利實施。8第八頁，共156頁。五、活動內容

“萬里行”活動重在宣傳教育和制度建設，以查促建、糾建并舉，與醫院管理年活動、“平安醫院”創建工作相結合，以醫療安全教育、醫療安全檢查和輿論宣傳引導等多種形式，促進醫療安全，提高醫療質量，改善醫療環境和醫患關系。9第九頁，共156頁。

六、活動步驟動員部署階段（2009年6月—7月）組織實施階段（2009年8月—2011年5月）

總結交流階段（2010年6月）10第十頁，共156頁。媒體：別拿患者的生命開玩笑

據新華網12月1日報道：就在湖北通城縣發生“右腿骨折，左腿手術”醫療事故后不久，湖北仙桃市又出現了一起荒唐的“左右不分”事件。當地第一人民醫院對一左側腹股溝疝氣患者在右側腹股溝做了手術。南京兒童醫院事件還沒落音！行為：不負責任、粗心大意！！！結果：死亡、傷殘。醫院：連帶處分和行業蒙羞！！！11第十一頁，共156頁。

醫療安全面臨的行政問題1、怎樣進行管理和作為2、醫療風險的具體防范措施3、醫療糾紛的發現和處理4、維護醫院和醫務人員權益5、怎樣保障病人診療安全6、對衛生政策的批評和建議12第十二頁，共156頁。安全管理是行政領導1、嚴格執法法律、法規和醫院規章制度和醫療規范2、科室管理新問題的研究和處理，缺陷修復和評價；3、部門協調醫療、醫技及相關科室圍繞醫療質量保障工作，一切為病人安全服務。13第十三頁，共156頁。安全管理可以主動作為1、醫療風險防范是有效的；2、對醫務人員培訓是必要的；3、科室是安全管理的基本細胞；4、對疾病風險的告知教育；5、設計科室風險防范程序。

14第十四頁，共156頁。安全管理重積極防范1、萌芽期早期發現；2、發現和修補缺陷；3、嚴格執行首診負責制；4、醫療行為按照規范和路徑進行；5、資質和三類醫療技術的管理；6、以身邊案例進行風險教育。15第十五頁，共156頁。安全管理核心是檢查落實1、布置防范措施的具體內容；2、日常性檢查和及時糾正；3、監督實施情況和反饋信息；4、評價工作人員的風險意識狀況；5、評價科主任風險防范、指揮和控制能力。16第十六頁，共156頁。院長安全管理職權行使和限制一、積極防范權利的行使防范成本預算和支出；軟硬件建設的正常支出；聘請醫學律師擔當法律顧問；二、被動賠付權利的限制國有資產不能隨便支出；醫療糾紛也不得隨意賠付。17第十七頁，共156頁。18第十八頁，共156頁。19第十九頁，共156頁。

醫療安全面臨的行政問題1、怎樣進行管理和作為2、醫療風險的具體防范措施3、醫療糾紛的發現和處理4、維護醫院和醫務人員權益5、怎樣保障病人診療安全6、對衛生政策的批評和建議20第二十頁，共156頁。安全管理是行政領導1、嚴格執法法律、法規和醫院規章制度和醫療規范2、科室管理新問題的研究和處理，缺陷修復和評價；3、部門協調醫療、醫技及相關科室圍繞醫療質量保障工作，一切為病人安全服務。21第二十一頁，共156頁。安全管理可以主動作為1、醫療風險防范是有效的；2、對醫務人員培訓是必要的；3、科室是安全管理的基本細胞；4、對疾病風險的告知教育；5、設計科室風險防范程序。

22第二十二頁，共156頁。安全管理重積極防范1、萌芽期早期發現；2、發現和修補缺陷；3、嚴格執行首診負責制；4、醫療行為按照規范和路徑進行；5、資質和三類醫療技術的管理；6、以身邊案例進行風險教育。23第二十三頁，共156頁。安全培訓的重要性護士長要求上崗第一天的護士：把能導致患者意外死亡的，按照規范需要做過敏試驗的八類藥反復書寫：青霉素類、鏈霉素、頭孢類、TAT、普魯卡因、細胞色素C、有機碘造影劑、門冬酰胺酶、可使護士執業生涯中避免這一類的事件發生。24第二十四頁，共156頁。安全管理核心是檢查落實1、布置防范措施的具體內容；2、日常性檢查和及時糾正；3、監督實施情況和反饋信息；4、評價工作人員的風險意識狀況；5、評價科主任風險防范、指揮和控制能力。25第二十五頁，共156頁。院長安全管理職權行使和限制一、積極防范權利的行使防范成本預算和支出；軟硬件建設的正常支出；聘請醫學律師擔當法律顧問等；二、被動賠付權利的限制國有資產不能無原則的支出；醫療糾紛也不得隨意賠付。26第二十六頁，共156頁。中國醫改的實質問題政府大幅度投入衛生經費改革醫院所有制體制提高醫療勞務收費大幅度提高醫務人員待遇醫務人員向社會人轉化開收醫生診斷費糾正醫患消費關系的錯誤概念患者起訴要承擔一定舉證責任。27第二十七頁，共156頁。美國主要科別的醫生平均年薪（1996年計）（美元）家庭科124，000婦產科200，000普內科138，000放射科230，000胃腸科244，000麻醉科203，000骨外科250，000神經科160，000兒科129，000皮膚科190，000摘自：Gonzalez，ML（Ed）PhysicianMarketPlaceStatistics1996AmercianMedicalAs-Sociation1997，P928第二十八頁，共156頁。美國醫生就業分類與別人合開診所：29．9％自己單獨開診所：27．8受雇于合營診所或醫療中心：11．7％受雇于政府部門：8．9％受雇于醫學院校或大學7．1％受雇于私立醫院：6．4％獨立合同制：4．2％受雇于健康保護組織（HMO）：3．1％29第二十九頁，共156頁。新醫改將改變醫務人員的困境行業風險大、工作壓力大，醫療責任大；技術高要求、上班高負荷、生活高壓力；工資待遇低、社會評價低、風險保障低；30第三十頁，共156頁。新醫改帶來醫療行業的春天新醫改是黨中央、國務院的英明決策新醫改解決了大部分醫療問題新醫改使社會回歸尊重醫務人員新醫改將提高醫務人員的社會地位新醫改給醫務人員帶來新的壓力醫療安全要求更嚴醫療服務要求更高加速醫學模式的轉變醫療糾紛還會繼續上升31第三十一頁，共156頁。醫療安全概念醫療安全：是指在醫療服務過程中,保證病人的人身安全,不因醫療失誤或過失而受到危害,即不發生因醫療失誤或過失造成病人的人身安全.病人安全：與醫療安全是近義詞，醫療安全的核心和目的是病人安全，但醫療安全的范圍更廣。32第三十二頁，共156頁。病人安全醫療風險醫療安全33第三十三頁，共156頁。病人安全的六大挑戰醫務人員整體素質和技術水平有待提高有些醫療機構不規范執業和過度服務患者同意權、選擇權、隱私權和參與權等沒有得到充分尊重和保證；四對高新技術缺乏規范化管理；五對醫療質量和患者安全缺乏有效的信息、監測和評價系統；六不合理用藥，每年5萬早產兒失明和100萬人聽力損害。

34第三十四頁，共156頁。醫療風險的定義醫療風險是指存在于整個醫療服務過程中的，可能會導致損害或傷殘事件的不確定性，以及可能發生的一切不安全事件。風險具有客觀性、永恒性、危害性和不確定性的特征；醫療風險不等于醫療過錯。35第三十五頁，共156頁。醫療風險的分類可預見可防范手術感染；可預見不可防范醫療意外，過敏性疾病；可預見卻難以防范產科大出血、羊水栓塞；不可預見不能防范患者自殺；

36第三十六頁，共156頁。醫療風險的特點

高風險：自然生命科學中正在探索的學科；高水平：對象是各式各樣的病人；復雜性：外部影響性，技術差異性，體制、機制；多環節：門診、診斷、治療、手術、住院、康復、針灸、美容等各個環節；危害性：患者死亡、傷殘；對醫院造成不良影響。

37第三十七頁，共156頁。案例1：麻痹大意的風險

某醫院，48歲女性，在門診痔瘡術后收入院，病房醫生未認真看門診病歷對青霉素過敏的記錄，開出了青霉素皮試，護士按照醫囑操作，皮試拔針，患者休克，搶救無效死亡。

38第三十八頁，共156頁。案例2：過于自信的風險

男、53歲、腎移植后推出手術室無呼吸，家屬提醒，麻醉師自信地說：沒事，麻醉還沒有醒。三樓到六樓仍無呼吸，急返回手術室，搶救無效死亡。39第三十九頁，共156頁。案例3：來自領導的風險CCTV2007/1/20焦點訪談2006年12月河南省駐馬店泌陽縣某衛生院，檢驗科把產婦O型血報告為B型，輸入400毫升B型血后急性腎功能衰竭轉駐馬店中心醫院，衛生局長說檢驗人員沒有上崗資格。

40第四十頁，共156頁。案例4：過度治療的風險

2005年北京某三級醫院給一冠心病患者放了11個支架，在冠狀動脈降支血管也放置支架，結果導致心肌梗死，搶救無效死亡。

41第四十一頁，共156頁。

案例5：專科醫院的風險

施×女24歲，遼寧撫新縣大板鎮人。于2005年12月29日在北京××××整形門診，做下頜整形術中死亡，賠償20萬元。專科醫院缺少綜合醫療保障措施；

42第四十二頁，共156頁。案例6：后勤事務的風險

北京某醫院在轉送一位重癥老年患者時，電梯發生故障，困在電梯內40分鐘，最后患者死亡，家屬以醫院耽誤搶救為由，將醫院告上法庭，崇文區法院判醫院賠償8萬元。43第四十三頁，共156頁。

案例7：治療設計的風險

某男73歲，肺心病、心功能不全入院，經治療病情好轉，年輕住院醫生看到患者白蛋白18.9/L，以支持療法促進病情恢復，在48小時內給白蛋白40克，脂肪乳500毫升、水解蛋白500毫升，18種氨基酸500毫升，10％氯化鈉100毫升等液體，導致患者心功能不全加重而死亡。44第四十四頁，共156頁。案例8：無醫療過錯的風險

患兒劉璽，因嘔吐求醫，診斷為胃炎，大夫給藥中有慶大霉素4萬單位每日兩次口服，共服5次。服藥后當天即出現走路不穩，煩躁不安，夜里哭鬧，隨后對聲源無反映。2002年3月患兒向ХХ人民法院起訴，認為醫院給予的慶大霉素導致了她耳聾。經兩審終結，法院因“劉璽的雙側重度感音神經性耳聾不能排除與口服慶大霉素的因果關系”故判決醫院承擔61萬余元的賠償。。

45第四十五頁，共156頁。案例9：傳統工作程序的風險2006.4.16《信報》報道：一個兩歲嬰兒接種流行性腮腺炎疫苗后，不久發生合并癥，后診斷為急性播散性腦脊髓炎，平衡功能失調，一、二審判賠33萬。理由：醫院接診時未履行告知義務，違反法定告知程序，有一定過錯，應承擔相應法律責任。46第四十六頁，共156頁。案例10：違反診療常規風險CCTV消息：2007年7月4號下午，深圳不到兩歲的男孩龍圳意外地被一根金屬管插入肛門，之后父母帶著他馬不停蹄地輾轉了5家醫院，但終于因為延誤治療而夭折。

醫院的首位接診醫生沒有對病人進行詳細的問診和檢查，沒有請上級醫生進行會診，擅自提出要進行腸鏡檢查，并讓患者轉院。該醫生違反醫療常規，對小龍圳的死亡負有重大責任，醫生已經被停職。47第四十七頁，共156頁。案例11、來自大醫院的風險

北京某三級醫院，門診收治輕度肺炎患者，住院3天稽留熱，只給點滴紅霉素，未給特殊檢查和治療，第4天下午出現呼吸衰竭，才想起拍胸片，結果右側肺部大面積炎癥實變，伴有胸腔積液，當晚死亡。醫療事故鑒定：一級甲等醫療事故48第四十八頁，共156頁。12、經濟利益引發的風險

北京某醫院急診科醫生對多發性骨折的車禍患者，在血壓持續下降情況下，使用銀杏達摩，不收住院，造成死亡，后鑒定為一級甲等醫療事故，負主要責任。醫院的考核與核算方式：醫生收入與開藥、開單掛鉤；醫生攬病人，在住院、轉科、會診、轉院等問題上出現問題；

49第四十九頁，共156頁。13、來自同行的風險下級醫院轉來病人，上級醫院醫生對療效、時間、或用藥進行不當、負面的評價；(北京某醫院新生兒轉院醫生不當言語導致糾紛)A醫生說B醫生診治有問題；患者對醫生有疑問時，不解釋，默認、甚至支持患者的評價；醫務人員要克服“文人相輕”的陋習，要顧全大局，尊重您的同事。50第五十頁，共156頁。14、來自行業“忌語”的風險患者常問有事嗎，答“沒事”COPD患者兩次醫生說“沒事”后死亡急診時說“不要緊”特殊治療時“沒問題”、“不可能”慢病患者“能治好”說話要有余地，不要講到十分，臨床上很少有絕對的肯定和否定。有些詞句在執業生涯中終身禁忌。51第五十一頁，共156頁。15、來自專家偏面知識的風險學術會議專家講座：過敏性休克首選腎上腺素肌肉注射，然而一位診所年輕醫生處理一青霉素過敏患者肌注腎上腺素后死亡，法院判決違反操作規范，承擔法律責任。新華社：北京2006年5月25日電四位專家認為：我國心血管疾病如果全部使用阿司匹林，每年能避免一百萬人死亡。那么中國至少有390萬阿司匹林性哮喘患者，病情可發作和加重，有1/4需要上呼吸機治療，甚至導致死亡。52第五十二頁，共156頁。16、來自低年資醫生的風險

“一年當個大醫生，十年當成怕醫生”某醫院剛畢業的年輕醫生自己決定給患兒進行心包穿刺，當發現進行會診時發現，患兒心音強、心臟普大、心影普大、無心包填塞征等；一旦穿刺的后果……53第五十三頁，共156頁。17、來自高年資醫生風險2004年國家SFDA第七期藥品不良反應信息通報：鑒于莪術油注射液可引起嚴重的不良反應，建議臨床醫師嚴格掌握適應癥，對此藥過敏者禁用，過敏體質者慎用。禁忌與頭孢曲松、頭孢拉定、頭孢哌酮、慶大霉素、速尿配伍使用。湖南某醫院兒科老醫生處方：莪術油、頭孢曲松聯合使用，在發生不良反應后的搶救中，又兩次使用速尿，最后導致孩子死亡。54第五十四頁，共156頁。18、來自護理的風險

一腦水腫患兒輸入甘露醇，護士為了省力，采取輸液瓶加壓空氣的快速輸液方式，操作后忙于其他病人，當家屬發現孩子紫紺時，護士長才突然想起了，忙給患兒采取靜脈抽吸，無效死亡。55第五十五頁，共156頁。19、來自過敏藥的風險

能導致患者意外死亡，必須做過敏試驗的八類藥你掌握了嗎？青霉素類、鏈霉素、頭孢類、TAT、普魯卡因、細胞色素C、有機碘造影劑、門冬酰胺酶、56第五十六頁，共156頁。20、醫生行使診斷權的風險

北京市某縣醫院外科醫生，處理斗毆外傷的病人后開出診斷證明，法醫鑒定輕微傷；后當事人又讓該醫生補充一個口腔損害的診斷證明，經鑒定為輕傷，警察以涉嫌偽證將醫生刑事拘留。

57第五十七頁，共156頁。

一、不安全的因素及特點二、醫患關系演變多元化三、風險防范的常規要求四、醫療事故的責任認定五、風險應對和管理模式醫療安全和風險防范58第五十八頁，共156頁。醫患關系多元化的起源

20世紀80年代初，世界衛生組織提出醫學模式從單純生物模式向生物—心理—社會模式的轉變，這一新觀念出現預示著醫患關系多元化發生，也賦予了更多更新的內容。59第五十九頁，共156頁。

自然屬性---患者

自然人被臨床和醫技醫生確定患有疾病時，就自然的形成了醫患關系。僅憑掛號冒充病人欺騙醫生獲取診斷證明或達到其他目的的，不是醫患關系。

60第六十頁，共156頁。本質屬性—對抗病痛一個人在疾病中呼吁幫助，另一個人懷著關切的心情來幫助他。治病者和患病者雙方都是對抗病痛、追求健康的主體。61第六十一頁，共156頁。社會屬性—平等、信賴和委托

人格上的平等關系；

以法制保障醫生對患者實施治療的信賴關系；

以醫療技術保證的委托信任關系。62第六十二頁，共156頁。傳統屬性---尊重唇齒相依、休戚與共；白衣天使、懸壺濟世，治病救人、救死扶傷；妙手回春、華佗再世；不做良相，就為良醫；因患而求醫，有患才有醫；

醫因患愈而榮，患因醫高而敬。63第六十三頁，共156頁。現實被扭曲的醫患關系

患者不理解、不信任醫生：醫護人員由白衣天使轉變成了“白衣狼”，“做手術、告大夫…”、“只要起訴，就有賠付…”衛生部統計數據顯示：因醫療糾紛引發的沖擊醫院、干擾醫療秩序的事件逐年上升：2002年全國發生5000多起，2004年8000多起，2006年超過1萬起，每年增速高達30%。

64第六十四頁，共156頁。醫生述說這種關系：“膽怯的關系”、“小心提防”關系、“農夫和蛇”關系、“原告與被告”如履薄冰的關系。發生醫療糾紛時，媒體不全面、不客觀的報道給醫生造成了新的壓力。這種尷尬的醫患關系是中國目前社會人與人中最不和諧的音符。65第六十五頁，共156頁。法律屬性—特殊服務合同

從契約理論的角度來看，醫患關系并不符合民法平等自愿、等價有償、契約自由以及公序良俗等基本原則；從侵權理論出發，適用主觀過錯的歸則而不符合醫學具有合理風險的判斷標準；因此，單純適用民法并不能有效地調整醫患關系。

66第六十六頁，共156頁。特殊合同關系特殊在對急診病人可以強制締約；合同的標的是診療過程而不是結果；服務態度既微笑又不能微笑；特殊情況先行救治；依法對甲類傳染病、兒童免疫、精神病人可實施強制醫療措施。67第六十七頁，共156頁。人道主義屬性--救死扶傷

人道主義救死扶傷的屬性是全球公認的真理，求助與救助、求救與施救，患者求助消除病痛，醫生全力救死扶傷解除病痛；疾病面前是征服疾病、戰勝病魔的同路人，是一個戰壕里的戰友。68第六十八頁，共156頁。學術屬性—合作伙伴

學術屬性是合作伙伴關系，當今許多疾病的診治指南中都明確提出醫患是合作伙伴關系，特別是一些慢性疾病、社區患者的管理，是一種相互合作、參與和指導型的伙伴關系。69第六十九頁，共156頁。是消費關系嗎？

消費的屬性爭論很多，客戶是上帝，在現實生活中，人們習慣了等價交換，甚至期望得到更高的回報，如果把就醫看作為一種消費的話，那往往是付出后而不能獲得等值的回報，從消費等價交換角度看就自然地否定了醫患是消費關系的觀點。70第七十頁，共156頁。消費服務和醫療服務的區別

消費服務醫療服務對象大眾患者稱謂上帝病人標的結果過程主觀主動被動價值等值不等值目的賺錢救死扶傷服務滿意微笑特殊方式71第七十一頁，共156頁。院外救治--什么關系？

每天都會有很多醫生在火車、飛機等途中，在戰爭、自然災害、傳染病流行等緊急狀態過程中，醫生是負有特殊救治使命的人，因為中國醫生大都是單位集體紅十字會會員，有救治的義務和責任；對于所發生的醫療行為，這種關系是受無因管理、緊急避險和履行社會義務的法律保護的。不能以簡單的醫患關系來評估，甚至以此來追究醫生的法律責任。72第七十二頁，共156頁。醫患關系多元化的發展趨向需求多元化趨向法制化趨向自主權利意識增強的趨向心理需求顯現趨向73第七十三頁，共156頁。行政管理的視野糾紛敵視醫生、潛在因素體制、機制、社會74第七十四頁，共156頁。網“友”的過激行為

醫生和強盜：強盜通常只在晚上作案，醫生卻全天候搶錢；強盜風里來雨里去四處流竄，醫生冬天暖夏天涼環境優雅；你把錢交給強盜是為了活命，你為了活命而把錢交給醫生；強盜只能搶光你身上的財富，醫生卻能搶光你一生的積蓄；強盜只會逼你掏錢，醫生卻能逼你借債；你碰上強盜作案可以破財消災，你碰上醫生搶錢卻得傾家蕩產；強盜作案時膽戰心驚小心翼翼，醫生搶錢時理直氣壯無所顧忌；強盜還怕你人多勢眾，醫生連警察也照搶不誤；你被強盜搶了可以報警，你被醫生搶了只能認命；強盜作案時把自己打扮成魔鬼，醫生搶錢時把自己偽裝成天使；強盜搶光你的錢他逃跑，醫生搶光你的錢你滾蛋；強盜錢搶多了叫數額巨大得槍斃，醫生錢搶多了稱貢獻突出受表彰；你把強盜殺了叫正當防衛，你把醫生宰了叫違法犯罪；醫生一輩子也許不會被強盜搶，強盜一生中肯定會被醫生搶；醫生上輩子肯定是強盜，強盜下輩子一定想當醫生。75第七十五頁，共156頁。醫生“網友”的無奈滿腔熱血把醫學會，當了醫生吃苦受累．急難險重必須到位，病房門診終日疲憊．從早到晚比牛還累，一日三餐時間不對．屁大點事不敢不對，逢年過節值班應對．一時一刻不敢離位，周末不休還要開會．迎接檢查讓人崩潰，天天學習不懂社會．病人告狀回回都對，工資不高還要交稅．晉升職稱回回被退，拋家舍業愧對長輩．回到家中還要懼內，囊中羞澀見人慚愧．青春年華如此狼狽，百姓還說我們受賄．仰望青天欲哭無淚！！76第七十六頁，共156頁。自白：我不會再當醫生了如果再讓我選擇,我不會再當醫生了.待遇低還不是主要的.我曾經親眼目睹一個蠻橫的家屬舉起一張椅子朝我們主任砸過去,我們主任哭了,她是一個女人哪,性情溫厚,我想她這輩子都沒受過這樣的屈辱.病人不懂病情我們可以解釋,但是不能因為你的不懂就可以成為一切無理取鬧的理由,醫生也要享受普通人的尊嚴.難道非要把每一個人的醫學知識普及到專業醫生的水準,這種中國特色的醫患關系才會有所緩解嗎?77第七十七頁，共156頁。中國醫生維權進行曲

網友（有感于株洲二院醫鬧）

起來！起來！不愿作被奴役的醫生，

把我們的意志筑成我們新的長城！

中國醫生，到了，最下賤的程度，

每個人被迫發出最后的吼聲！

起來！起來！起來....

我們眾志成城，冒著被炒掉的后果，

前進，前進，前進，進！！78第七十八頁，共156頁。醫務人員的直接壓力醫患矛頭直指醫務人員社會輿論的大量炒作病人維權意識和要求不斷升級執業大環境較差法律知識少，應對經驗不足高風險行業中的保障和保險措施少79第七十九頁，共156頁。醫患關系緊張的十大惡果健康保障技術下降人的生命保障度降低衛生事業倒退社會穩定系數下降人力衛生資源減少違背和破壞了社會公德患者是最終的受害者阻礙社會經濟發展醫生社會地位下降平均壽命降低80第八十頁，共156頁。

社會的壓力－－“醫鬧”封門堵道吆呵81第八十一頁，共156頁。行政壓力－醫療糾紛多院長要下臺2006年01月08日新華社電：2006年衛生部部長高強在全國衛生工作會說：“醫療糾紛多的醫院院長要下臺”。3月10日衛生部新聞發言人：今年衛生行政部門下達醫院院長的管理目標和管理責任。對管理混亂、醫療糾紛不斷、群眾意見很大，要及時撤換院長。82第八十二頁，共156頁。知識壓力－越來越多的醫療指南83第八十三頁，共156頁。醫務科長的話今天沒風險、明天沒風險、后天會有風險今年不告你、明年不告你、后年會告你；中國醫療風險處于啟蒙期和快速發展期；這種速度將成幾何態勢上升；相當一些人潛在的敵視醫生；所有醫務人員必須有足夠的認識；經濟＋輿論＋敵視＋麻痹＋缺陷＝風險84第八十四頁，共156頁。風險和壓力需要社會分擔醫院完整的醫療風險管理機制醫療風險責任保險商業醫療責任再保險政府行政機構的支持、指導和監督新聞媒體的正確輿論導向發揮醫師協會維權和醫師自律司法部門及時糾正“過度維權”85第八十五頁，共156頁。醫患關系緊張的后果醫生的跳槽和改行下一代不做醫生有風險的醫療不作為過度防衛性醫療行為出現醫療糾紛大幅度上升醫院公益性服務理念面臨挑戰最終“醫院受累、患者受罪”86第八十六頁，共156頁。返回87第八十七頁，共156頁。學會應對新的醫患關系1、現代醫療模式：生物－心理－社會（包括環境和法律）2、具備更多的心理、經濟、法律、環境等綜合知識，才能做一個好醫生。3、社會需要Doctor＋Lawyer4、醫務人員要主動的去建立良好的醫患關系…88第八十八頁，共156頁。

一、不安全的因素及特點二、醫患關系演變多元化三、風險防范的常規要求四、醫療事故的責任認定五、風險應對和管理模式醫療安全和風險防范89第八十九頁，共156頁。90第九十頁，共156頁。作為－－科室早期發現

住院病人及家屬對醫療服務質量不滿意或持有異議，首先向科室主任反映，由科主任調查或安排有關人員給患方作出解釋或答復。北京醫師協會的調查：對醫師施暴的，20－40歲占83％、初中文化占58％、無業人員占77％、經濟狀況差的占60％……91第九十一頁，共156頁。作為－－科室早期處理醫療糾紛阻斷在顯露期潛伏期－－情緒上變化顯露期－－行為上變化爆發期－－糾紛發生早發現、早介入、早處理科主任不僅具有高超的醫術，要身先士卒，還要組織和承受著巨大的身體和精神壓力，既緩沖又潤滑，是承上啟下團隊的帶頭人。92第九十二頁，共156頁。作為--人性化服務將“人性化服務”融入日常服務規范中：接待時熱情周到，不厭其煩；詢問病情時耐心進行溝通，讓患者暢所欲言；體格檢查時動作輕柔，盡量用屏風或布簾遮擋；開處方或擬訂手術方案時盡可能減輕患者的負擔；手術前詳細告知和安慰患者，多考慮殘疾人便利；運用副語言、肢體語言等多種形式的交流。93第九十三頁，共156頁。作為---科室舉證1、增強證據觀念，出現糾紛時舉證人是誰；2、完善病歷，搶救時現場專人記錄；3、醫院增設錄像裝置；4、醫務人員錄音和拍照；5、醫鬧的影像證據；6、在場別的患者及家屬的證言。94第九十四頁，共156頁。作為---科室經驗談科主任親自授課對異常情況的處理；請本科室無醫療糾紛醫生談體會；不同情況患者的處理程序；科室警示和預警；不斷醫療缺陷的查找和修復；對外保護性和對內的嚴格性。95第九十五頁，共156頁。作為—寫好管好病歷

法律是講證據的，醫療侵權由醫療機構出具證據來證明自己沒有侵權。由于醫療行為已經發生，此時只有病歷才能反映出病人的病情及大夫的診療，除此之外其它證據都不能像病歷一樣能全面系統反映診療情況，因此我們的病歷是重要的訴訟證據。96第九十六頁，共156頁。97第九十七頁，共156頁。門診病歷管理主訴、病史、體檢、診斷、處理等內容。1、“三次確診率”，對于兩次就診不能明確診斷的患者，必須請專科專家會診。2、處方書寫必須符合規定。3、門診病歷及檢查、圖像資料由病人保管。4、門診在病歷上易出現的問題：丟失、不全、回家死亡、漏診等。一部分醫院不設門診病歷將是危險的！！98第九十八頁，共156頁。住院病歷管理1病歷首頁的填寫是否按照規定；2科主任對病歷終末質量負責；3住院病歷必須在24小時之內完成，首次病程必須在8小時內完成。4在規定時間內，主治醫師查房、主任查房，并在病歷中體現。5避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責任不清。99第九十九頁，共156頁。6主治醫師對終末病歷的簽字必須在病人出院的同時完成7科主任或主任醫師的終末病歷簽字必須在病歷出院二周之內完成，死亡病歷討論必須在一周之內完成。8手術后首次病程必須在手術后即時完成，手術記錄在術后24小時由術者親自書寫，特殊情況由第一助手書寫，術者應審閱記錄并簽字。’9搶救記錄如未能及時書寫，須在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。10各種檢驗報告、圖像資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。100第一百頁，共156頁。病人已死亡病歷記錄病情好轉101第一百零一頁，共156頁。科主任對重點病人的關注1低收入階層的患者。2孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。3自費患者。4在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者。5預計手術等治療效果不佳或預后難以預料者。6本人對治療期望值過高者。7交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。102第一百零二頁，共156頁。8發生院內感染者。9病情復雜，可能發生糾紛者。10住院預交金不足者。11已經產生醫療欠費者。12需使用貴重自費藥品或材料者。13由于交通事故有可能推諉責任者。14經他人或熟人介紹者。15患者或家屬具有一定醫學知識者。16艾滋病患者。103第一百零三頁，共156頁。104第一百零四頁，共156頁。風險防范常規要求1、已出現了糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和處理。專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情；并向醫務科寫出詳細報告。2、手術、特殊檢查和治療，必須履行書面知情同意，說話要留有充分的余地，由患者簽字；意識障礙或病情危重者由家屬簽字認可；3、針對性安排各項檢查，對檢查及化驗的陽性結果及有鑒別診斷意義的陰性結果，應認真分析和保存資料；105第一百零五頁，共156頁。4、合理使用藥物，重點注意藥物的配伍禁忌和毒副作用；5、重視院內感染的預防和控制工作，對于已經發生的院內感染及時報卡，不得隱瞞，服從專業人員的技術指導；6、輸血時必須進行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統一保管七天后方可銷毀；

106第一百零六頁，共156頁。7、各醫技科室在關鍵部位，必須配備搶救設備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。8、藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。特別氧氣的充足供應。9、嚴禁在患者及其家屬面前談論同行之間對診療的不同意見，嚴禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫療道德的行為．107第一百零七頁，共156頁。10、流產手術前必須進行B超檢查，對疑似異位妊娠、不全流產更應提高警惕做相應檢查。11、兒科對于顱內出血及早產兒必須向家屬交待今后生存質量問題。北京某醫院1994年出生兒2009年起訴！12、各手術科室必須嚴格按照診療常規，嚴格掌握手術適應癥、禁忌癥，術后注意事項。108第一百零八頁，共156頁。13、對于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發點，不得以各自借口拒收病人。14、凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。15、病人在辦理住院手續時，須簽署委托書者，由受托人負責代理病人履行在院期間的知情權、選擇權和決定權。109第一百零九頁，共156頁。16、植入治療使用材料，醫師護士雙方簽字，并將條形碼、批號等貼到病歷中；17、凡新開展的手術和項目，必須書面向醫務科申報，批準后用于病人；18、涉外醫療或邀請非本院醫師必須履行正當手續,外請專家醫療責任險；19、病人實行急診優先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收病人；110第一百一十頁，共156頁。20、各級醫師必須嚴格執行“三級醫師查房制度”。普通病人，住院醫師每日查房兩次，主治醫師每日查房一次，主任（副主任）醫師每周查房一次。21、對于重點（危重）病人，必須及時查房和巡視。并及時記錄。22、杜絕重術前、術中，輕術后的現象，對于術后病人，主刀醫生應及時查房巡視。111第一百一十一頁，共156頁。23、對于危重病人和病情復雜的病例，以及具有潛在醫療糾紛的患者，必須及時報告醫務科，組織全院會診；24、各科必須保證對急診醫師以上的技術支持；25、急會診必須在10分鐘內到位；26、涉及多科室的急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療產生矛盾時，及時報告并積極搶救生命，服從醫務科或院總值班的協調；112第一百一十二頁，共156頁。

一、不安全的因素及特點二、醫患關系演變多元化三、風險防范的常規要求四、醫療事故的責任認定五、風險應對和管理模式醫療安全和風險防范113第一百一十三頁，共156頁。外科醫療事故責任認定1推諉病人：有條件無故推諉病人貽誤手術機會，造成不良后果；2不當轉院：不具備條件搶救或手術、接診后不做必需的檢查和初期處理，未聯系妥當、不派醫務人員護送、讓患者自行轉院，造成不良后果的；3擅離職守：值班人員擅離職守或無故拖延會診及搶救，造成不良后果的；114第一百一十四頁，共156頁。4首診負責制：介于多科之間，一時難以確診或需多科配合的重癥，不執行首診負責制，推諉不救造成不良后果的。5草率行為：對疑難病癥的診療，擅作主張，不請示上級醫師或不執行上級醫師醫囑，或者對下級的請示漠不關心、草率行事造成不良后果的；6貿然手術：對患者不認真做術前檢查、準備和討論，違反手術規章制度，冒然實施手術，造成不良后果的；（兩個醫生的對話）115第一百一十五頁，共156頁。7擅自做新項目：不經領導批準，自行其是開展新的手術項目，造成不良后果的；8不懂裝懂：操作粗暴，損傷重要組織器官，補救無效，造成不良后果的。9擅改手術方案：無原則的擴大手術范圍，或開錯與原發病無關的部位，造成不良后果的；（剖腹探查切胰腺囊腫糾紛案）116第一百一十六頁，共156頁。10術腔遺物：不認真執行器械物品計數核對制度，遺物遺留在手術腔內，干擾了組織器官的正常功能，造成不良后果的。（三級醫院眼科手術后棉絮遺留）11忽視術后：術后不認真交接班影響術后管理，或發現病情變化不做及時處理，不向上級醫師請示報告，造成不良后果的；12相互拆臺：在手術進行中，參加手術的成員相互不配合，不采納正確建議，或故意刁難對方，或明知術者違法手術操作規程也不指出來，因而發生手術失誤，造成不良后果的；117第一百一十七頁，共156頁。13技術不夠：病情復雜，因經驗不足或不具備條件，難以確診或誤診，治療措施不易奏效，造成不良后果的。（湖北通城某醫院右腿骨折開左腿）14應對不力：對急重患者，雖已確診，但對病情變化應急判斷能力，以致在手術前采取得非手術治療措施不力，造成不良后果的；15補救不力：對組織結構辨認不清、誤傷重要組織器官、補救措施不力或術中未發現損傷、遺漏修補造成不良后果的；16延誤搶救：對術后早期并發癥不認識，延誤搶救機會，造成不良后果的；118第一百一十八頁，共156頁。17未高度注意：在手術操作過程中，對解剖關系辨認不清，造成組織器官的嚴重損失，未及時發現和恰當處理，造成不良后果的；18并發癥不重視：術后早期嚴重并發癥發現較遲，經搶救后仍發生不良后果的；19判斷失誤：術中已盡了最大努力，但受條件所限，仍發生判斷失誤，延緩手術時機，造成患者痛苦和不良后果的；20并發癥無預案：知情同意書中的并發癥沒有對應處理的預案。119第一百一十九頁，共156頁。婦產科醫療事故責任認定1推諉病人：拒絕危重患者、孕產婦，導致休克、難產、出血、胎兒宮內窒息、產房外分娩等，造成不良后果的；2違犯操作規程：非緊急情況在手術室或產房以外進行手術、接生，發生不良后果的；3不當助產：不按指征使用宮縮劑及助產手段結束分娩發生嚴重后果的；120第一百二十頁，共156頁。121第一百二十一頁，共156頁。4缺乏觀察：不按規定嚴密產后觀察，過早把產婦移送病房引起軟產道嚴重損傷、產后大出血、感染、嬰兒產傷及其他不良后果的；（關于備血不夠的醫療糾紛案）5主觀臆斷：在手術、接生及其他診療工作中，不注意觀察，不聽從上級醫師指導或下級人員建議，造成不良后果的；6操作粗糙：造成患者、產婦組織器官嚴重損傷、新生兒骨折、殘疾等不良后果的；122第一百二十二頁，共156頁。7不適當地快速輸血、輸液引起患者、產婦心肺功能衰竭死亡的；8用宮縮劑指征不當或不嚴密導致子宮破裂，造成母嬰死亡、殘疾的；（宮縮劑不當致新生兒顱內出血）9工作不負責任：粗心大意導致診斷和治療錯誤，給患者、孕產婦、胎兒、新生兒健康造成嚴重影響的；123第一百二十三頁，共156頁。10擅做內診：對未婚女性擅做內診，使患者精神嚴重受到傷害的；11錯摘器官：婦產科手術中不負責任，錯摘子宮或卵巢，導致女性內分泌功能、生育功能喪失的；（子宮摘除又摘卵巢糾紛案）12次損害發生：出現差錯、事故不及時報告、補救，發生嚴重后果的；124第一百二十四頁，共156頁。13誤診誤治：病情復雜，因缺乏經驗和條件太差，病情不允許轉院而發生判斷和處置失誤，造成不良后果的；14搶救損傷：挽救母嬰生命，緊急結束分娩過程中，由于動作幅度造成軟產道、血管及有關臟器損傷導致不良后果的；15技術原因：在分娩助產中，由于技術條件所限、引起子宮破裂、新生兒產傷等不良后果的；125第一百二十五頁，共156頁。16錯誤手術：由于技術原因導致器官誤摘或誤治，給患者造成損害的；17業務不熟練：導致刮宮或絕育手術操作失誤，造成患者子宮破裂或其他臟器受損的；18由于醫學知識不全面，婚前檢查出現誤診，給被檢查者造成精神損害。126第一百二十六頁，共156頁。19缺乏觀察：對高危產婦沒有使用監護儀，沒及時發現胎兒窘迫和剖腹指證，延誤治療措施造成損害的；20圍產期配合：高危產婦分娩時缺乏兒科醫生的配合，造成新生兒損害的。127第一百二十七頁，共156頁。內科醫療事故責任認定1誤診誤治：在診斷中不認真聽取患者主訴，過分依賴實驗室檢查，思想存在主觀性、片面性和盲目性。不認真分析輔助檢查報告，發生誤診；2觀察不仔細：對疑難危重病情有困難不請示上級醫師，主觀臆斷，自作主張和上級醫師不親自檢查患者，輕信匯報導致誤診；3不堅守崗位：交接班不清而擅自脫崗，以致患者發生意外或病情突變時不能及時搶救；128第一百二十八頁，共156頁。4違反常規：做治療、診斷操作時，不掌握指征，不認真準備，不按操作常規，動作粗暴，以致損傷臟器或造成不良后果的；5推諉病人：不愿收治患者，不負責任的轉科、轉院，以致使病情惡化，甚至造成死亡的；6用藥不當：在用藥、輸液、輸血及特殊診療中，選擇適應癥不當，違犯配伍禁忌，造成用藥錯誤或用藥量過大，或未按規定監測相關指標等，以致病情加重、損傷組織器官，引起功能障礙等不良后果的；129第一百二十九頁，共156頁。7忽視過敏：有明確藥物過敏史又使用該藥，發生過敏反應造成嚴重后果；8過度治療：受經濟利益驅動，小病大治，濫作檢查，造成不良后果的；9延誤治療：應收住院的患者，因種種原因未收住院或指引患者到不具備條件的醫院、診所，延誤治療，造成不良后果的；130第一百三十頁，共156頁。10經驗不足：對某些常見病的早期癥狀認識不清，延誤診斷，造成患者死亡及其他嚴重不良后果的；11估計不足：雖已確診，但是對病情的嚴重度估計不足，治療不力或不當，發現病情惡化時已喪失搶救機會，或因未做好搶救準備而措手不及；12盲目用藥：不了解藥物的藥理作用，以致誤用于禁忌癥，或不掌握藥物的應用原則和方法、注意事項，造成不良后果的；131第一百三十一頁，共156頁。13缺乏綜合知識：對某些疾病鑒別不清，發生誤治造成嚴重后果；14職稱能力：不同級別醫療機構不同職稱的專業人員技術水平不同，低于職稱所具備的能力造成患者損害的；132第一百三十二頁，共156頁。兒科醫療事故責任認定1推諉病人：對急、危、重患兒借故推諉、拒收，以致失去搶救機會，造成不良后果的；2擅離職守：由于值班醫生擅離職守，貽誤診治機會，造成患兒死亡或其他嚴重后果；3盲目操作：進行特殊檢查或處置時，不按規定掌握指征及做好準備，造成嚴重不良后果的；133第一百三十三頁，共156頁。4忽視交班：對危重或接受特殊治療的患兒，不按規定交班，造成嚴重后果的；5開錯處方：醫囑、處方中開錯藥物或用藥劑量錯誤；6忽視過敏：對于有明確過敏史的患兒誤用了過敏藥物，導致患兒出現過敏反應，并造成嚴重不良后果者；134第一百三十四頁，共156頁。7忽視隨訪：使用對某種器官有損害或對骨髓有抑制的藥物期間，不按規定日期復查監測指標，造成嚴重后果的；8不當轉院：情況不允許轉院的患兒，首診醫生擅自外轉，發生嚴重后果的；本單位無條件診斷和治療，不按規定轉院發生嚴重后果的；9技術不夠：由于醫生本人技術水平和臨床經驗所限造成誤診，發生嚴重后果；135第一百三十五頁，共156頁。10缺乏藥物知識：造成用藥錯誤，并嚴重損害患兒健康；11搶救不力：在搶救急癥、危重患兒過程中，用藥醫生經驗不足，水平有限，造成搶救不力，導致嚴重后果；12操作誤傷：醫生技術水平有限，在進行某項技術操作中，誤傷臟器或血管，并產生嚴重后果的。136第一百三十六頁，共156頁。護理醫療責任認定1實習生獨立操作：實習護士的差錯事故由指導老師負責2執行錯誤醫囑：執行錯誤護士負責，如錯誤醫囑醫生負主要責任，護士負次要責任；3錯誤用藥：與藥劑科無關的護士負責，藥劑科發錯藥的藥劑科負主要責任，護士負次要責任；4備皮錯誤：位置擺錯致手術錯位，手術者負主要責任，護士負次要責任；137第一百三十七頁，共156頁。5異物遺留體內：如手術者詢問護士，護士回答無誤，術后發現異物遺留由護士負責。護士清點器物不清告訴術者，術者不聽的由術者負責。如手術者不詢問，護士不提醒術者，術后發現異物遺留兩者均負責。6輸血錯誤：化驗室和血庫發錯血經護士認真：“三查八對”無法發現的由化驗室和血庫負責。一般發錯血，護士應查對發現而沒有發現的，兩者共同負責。138第一百三十八頁，共156頁。

一、不安全的因素及特點二、醫患關系