介入放射學第四章經皮腔內血管成形術第一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五第四章經皮腔內血管成形術堵堵堵、通通通第二頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五急性心肌梗死2011年11月17日上午8時30分，朝鮮最高領導人金正日因為心肌梗塞逝世，舉國哀傷。侯耀文

2007年6月23日下午侯耀文因突發心肌梗塞而猝死在位于昌平區玫瑰園的家中。馬季

2006年12月20日上午9點，著名的相聲演員馬季因高血壓引起的心梗去世。高秀敏

著名小品演員高秀敏2005年8月18日凌晨4時，因心臟病突發在家中猝死。第三頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五急性心肌梗死

患者多發生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎上，由于某些誘因致使冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），突然阻塞冠狀動脈管腔，導致心肌缺血壞死；另外，心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動脈痙攣也可誘發急性心肌梗死

第四頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五在內科支持基礎上—主要治療方法再灌注治療,縮小梗死面積再灌注治療是急性心肌梗死最主要的治療措施。在發病12小時內開通閉塞冠狀動脈，恢復血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動脈再通，患者獲益越大。“時間就是心肌，時間就是生命”。因此，對所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。第五頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五（1）直接冠狀動脈介入治療（PCI）在有急診PCI條件的醫院，在患者到達醫院90分鐘內能完成第一次球囊擴張的情況下，對所有發病12小時以內的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應進行直接PCI治療，球囊擴張使冠狀動脈再通，必要時置入支架。急性期只對梗死相關動脈進行處理。對心源性休克患者不論發病時間都應行直接PCI治療。因此，急性心肌梗死患者應盡可能到有PCI條件的醫院就診。第六頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五（2）溶栓治療如無急診PCT治療條件，或不能在90分鐘內完成第一次球囊擴張時，若患者無溶栓治療禁忌證，對發病12小時內的急性心肌梗死患者應進行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發癥是出血，最嚴重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉至有PCI條件的醫院進一步治療。第七頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五急性心肌梗死的預后與梗死面積的大小、并發癥及治療有很大的關系。死亡大多發生在第一周內，尤其1～2小時內，相當一部分患者在住院前死于室顫。住院后死亡原因除嚴重心律失常外，還包括心源性休克、心力衰竭、心臟破裂等。急性期住院病死率上世紀60年代在30%以上，廣泛采用監護治療后降至15%左右，近年來應用直接PCI后降至4%～6%。

第八頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五直接冠狀動脈介入治療（PCI）

怎么操作呢？？？？第九頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五面對難題，再回顧一下偉大的前輩們第十頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五面對難題，再回顧一下偉大的前輩們Dotter.介入放射之父（1920-1985）.

PTA、介入技術、概念獲1978年諾貝爾醫學獎提名第十一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五1964年多特Dotter經導管作肢體動脈造影時，意外地將導管插過了狹窄的動脈，使狹窄的血管得到了擴張，改善了肢體的血液循環，取得了治療效果。在這種啟示下，他利用同軸導管開創了經皮血管成形技術(PTA)。當時采用較粗的同心導管強行擴張狹窄，使動脈內膜遭受嚴重的損傷而影響了它的推廣第十二頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五第1例PTA1964年1月16日男，83歲，因“感冒、左腿疼痛數月”而入院，因進行性壞疽而準備截肢。第十三頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五PTA后3周PTA后4周壞疽愈合第十四頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五概念： 經皮腔內血管成形術（PTA） 系指應用球囊導管、支架等介入器材，采用球囊擴張技術或植入支架，對各種原因所致的血管狹窄或閉塞性病變進行血管開通或維持血管通暢的微創技術。第十五頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五第一節

器材第十六頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五

1974年格蘭茨Gruntzig發明了雙腔帶囊導管，將導管的帶囊段插到動脈的狹窄段，囊內充以造影劑，達到擴張狹窄段之目的。此后，又研制出多種雙腔帶囊擴張導管，使經PTA得到很大發展，從四肢動脈推廣到腎動脈、頸動脈以至冠狀動脈，3年后他用這種導管成功地為一患者在清醒狀態下作了冠狀動脈成形術。第十七頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五 血管成形術所用器材大致分為一般器材和特殊器材。

一般器材指常規血管造影用器材，主要包括穿刺鞘組（穿刺針、小導絲、擴張管、導管鞘）、導絲、導管等

特殊器材第一節器材第十八頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、導引導管或導引長鞘

導引導管(guidingcatheterorguiding)和導引長鞘(longsheathorguidingsheath)實際上是一種薄壁、大腔導管。它的主要作用是由體外至體內治療血管建立起臨時通道。第一節器材第十九頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、導引導管或導引長鞘 目前進行頭頸部位的治療多使用6～8F的80～100cm的導引導管（或4～6F的長鞘），

冠狀動脈治療多使用5～6F直徑100cm導引導管，

上、下肢血管多使用4～7F長鞘或6～8F導引導管，長度則各有不同。第一節器材第二十頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五二、球囊導管 球囊導管的組成可分為導管和球囊兩部分。 導管前端攜帶的球囊可做成不同的直徑，用來擴張不同大小的血管。 球囊可隨導管到達身體包括冠狀動脈、顱內動脈、足背動脈等多部位大小血管。到達病變血管后，體外通過球囊導管的尾端將球囊充盈達到擴張血管狹窄的作用。 特殊球囊：冷凍球囊、切割球囊、第一節器材第二十一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五三、血管支架 支架依據其釋放或體內植入方式又分為自膨式和球擴式。 球擴式支架主要為激光切割式制作。 支架輸送器就是球囊擴張導管。球擴式支架上市時支架已經固定在球囊上。當支架通過球囊導管（輸送器）送至預定狹窄血管部位后，充盈球囊就將支架釋放或植入血管。第一節器材自膨式球擴式第二十二頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五五、附件

“Y”閥或“Y”型接頭： 包括一個“Y”閥、一個導絲扭控器和一個導絲引導套管，“Y”閥一端和導引導管連接，另一端是一個活瓣裝置。還有一個側壁，用來連接加壓肝素鹽水，對導引導管進行持續沖洗，防止血栓形成。

第一節器材第二十三頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五第二節血管內血管成形術技術與方法

第二十四頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、球囊擴張成形術（PTA） 球囊擴張治療血管狹窄的主要機制是控制性損傷學術，即在球囊不斷加壓的過程中，狹窄血管的內膜和中膜的被擴展和拉伸，甚至引起內膜和中膜的部分斷裂。第二節腔內血管成形術技術與方法第二十五頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、球囊擴張成形術（PTA） （一）術前準備 患者術前要做好全面檢查 患者和家屬簽訂手術知情同意書 術中器材與藥品準備第二節腔內血管成形術技術與方法第二十六頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、球囊擴張成形術（PTA） （二）基本技術

-1.入路的選擇 進行狹窄血管球囊擴張通常有以下入徑

①股動脈逆行穿刺，是最常用的入路。 ②股動脈順行穿刺 ③撓動脈穿刺 ④股靜脈和頸內靜脈入路 ⑤經皮肝穿入路 主要用于布-加綜合征肝靜脈完全閉塞的血管開通和 擴張、支架治療。第二節腔內血管成形術技術與方法第二十七頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、球囊擴張成形術（PTA） （二）介入操作基本技術

-2.診斷性靶血管造影 在進行球囊血管擴張之前必須對靶血管進行造影。

-3.治療導絲穿越狹窄或開通閉塞血管段 通過各種手法首先使導絲越過狹窄或閉塞段， 造影證實位置無誤后， 經該導管輸送與球囊導管匹配治療導絲至病變血管遠端并固定。第二節腔內血管成形術技術與方法第二十八頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、球囊擴張成形術（PTA）

(二)介入操作基本技術

-4.球囊選擇與擴張

治療導絲到達指定位置后， 球囊導管通過導絲引導到達病變部位進行球囊擴張。

擴張過程應使用壓力泵， 原則上緩慢加壓直至狹窄導致的球囊凹陷完全消失。

多數情況下還需要反復幾次擴張以鞏固擴張效果， 防治夾層形成。第二節腔內血管成形術技術與方法第二十九頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、球囊擴張成形術（PTA） （二）介入操作基本技術

-5.PTA術后造影

造影時治療導絲保留原位，通過導引鞘管進行造影。 造影證實PTA效果滿意后再撤出導絲。 否則，再繼續擴張或使用支架維持血管通暢。第二節腔內血管成形術技術與方法第三十頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、球囊擴張成形術（PTA） （二）介入操作基本技術

-5.PTA術后造影 球囊擴張成功的技術標準主要包括：

①擴張后狹窄部位與正常血管直徑比較， 殘余狹窄不超過20%；

②跨狹窄動脈收縮壓力差不超過10mmHg；

③沒有夾層內膜片造成的血流受阻；

④沒有急性血栓形成。

第二節腔內血管成形術技術與方法第三十一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、球囊擴張成形術（PTA） （三）圍術期的藥物應用

-1.抗血小板藥物治療 近年國內外心血管介入治療術前抗血小板治療 多采用阿斯匹林與濾吡咯雷聯合應用的方案。 成人常用劑量阿斯匹林100mg/日， 濾吡咯雷75mg/日。血管成形術前至少應用3～5天。第二節腔內血管成形術技術與方法第三十二頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、球囊擴張成形術（PTA） （三）圍術期的藥物應用

-2.液體擴容 造影劑具有一定的腎功能損傷，

尤其是患者基礎腎功能較差、

再使用大劑量造影劑時，

可發生急性腎功能損傷，甚至急性腎功能衰竭。 防治對比劑腎病最為主要的手段就是術前的充分水化、擴容。 另外，72小時內盡可能避免重復使用造影劑第二節腔內血管成形術技術與方法第三十三頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、球囊擴張成形術（PTA） （三）圍術期的藥物應用

-3.肝素抗凝 通常對于凝血功能正常的患者， 在血管擴張治療手術開始時，先靜脈注射肝素。 繼而經動脈導引導管或導引長鞘， 通過高壓灌注肝素鹽水維持小劑量肝素化 （每小時肝素1000iu）。第二節腔內血管成形術技術與方法第三十四頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、球囊擴張成形術（PTA） （三）圍術期的藥物應用

-4.血流動力學藥物控制 術前應給以患者做好思想工作，解除精神負擔。 對已有高血壓患者應給以口服降壓藥物。第二節腔內血管成形術技術與方法第三十五頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五二、血管支架置入術

是指直接應用各種支架植入血管狹窄部位，或先經球囊預擴張后再植入支架治療血管狹窄的技術。

支架主要是通過自身的徑向抗壓力和擴張力，維持血管腔和血流通暢一種特殊支撐器材。

主要應用在單純球囊擴張成功率低或再狹窄率高的血管病變部位。第二節腔內血管成形術技術與方法第三十六頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五回顧歷史在多特Dotter進行血管成形以后，為了防止擴張后的再狹窄，他在1969年開始了置入不銹鋼血管內支架的研究，但由于當時的支架結構粗糙、體積大和植入困難而失敗。直到1983年應用一種高級金屬制成的支架獲得了實驗性成功。1988年帕爾馬斯Palmaz等應用自制的支架來防治髂動脈狹窄獲得成功。第三十七頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五第三十八頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五二、血管支架置入術（一）術前準備

1.患者術前要做好全面檢查

2.患者和家屬簽訂手術知情同意書 支架一旦放入體內可能終生攜帶、不能取出，

以及支架部位有可能影響將來的其他檢查。

3.術中器材與藥品準備第二節腔內血管成形術技術與方法第三十九頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五二、血管支架置入術（stenting）

（二）操作技術

1.入路的選擇、支架植入前的病變血管造影、 治療導絲開通、穿越閉塞血管[見前述] 2.支架的選擇和植入 頸動脈、下肢動脈和靜脈系統主要使用自膨式支架 腎動脈、椎動脈等多使用球囊擴張式支架。

支架植入注意事項：

定位要準確，也就是在釋放前結合路經圖或參考圖像仔細觀察確定是預想部位，釋放前還要再次做動態血管造影進一步確定位置無誤后釋放。但是，即便定位沒有問題，釋放過程也必須全程透視監視下。而且釋放速度不宜過快，以便發現位置不理想還可以稍微調整。第二節腔內血管成形術技術與方法第四十頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五二、血管支架置入術（stenting）

（二）操作技術

3.支架術后造影 確定支架位置是否合適，血流是否通暢。 造影時治療導絲保留原位，通過導引鞘管進行造影。 支架植入成功的技術標準主要包括： ①支架后狹窄部位與正常血管直徑比較，殘余狹窄不超過10%； ②跨狹窄動脈收縮壓力差不超過10mmHg； ③沒有急性血栓形成。第二節腔內血管成形術技術與方法第四十一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五第四十二頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五二、血管支架置入術（stenting）

（三）圍術期的藥物應用

同球囊擴張的藥物應用第二節腔內血管成形術技術與方法第四十三頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五第三節血管腔內成形術后再狹窄第四十四頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五

血管腔內成形術，不論是單純球囊擴張還是植入支架后均有可能發生再狹窄的可能。 再狹窄是指在血管腔內球囊擴張或支架植入后的一定時間內，血管腔內徑逐漸縮小達到一定程度（通常指50%以上）并最終引起血流動力學改變。第三節腔內血管成形術后再狹窄第四十五頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、血管再狹窄的機制包括血管壁的彈性回縮、血管壁的重構、損傷部位的血栓形成、平滑肌細胞的增殖、遷移和過度增殖,后兩個過程導致新生內膜的形成。血管支架內再狹窄的大致過程首先是在植入支架后的幾分鐘內血小板在支架表面的聚集和激活,導致血栓的形成。第三節腔內血管成形術后再狹窄第四十六頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五二、血管再狹窄的防治血栓形成的防治 臨床上，針對血小板聚集是導致血栓形成和平滑肌細胞增殖、遷移的主要機制，采用兩種主要方法防治。一是系統服用抗血小板聚集的藥物，二是制作抗凝血功能的血管支架。第三節腔內血管成形術后再狹窄第四十七頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五二、血管再狹窄的防治血栓形成的防治系統抗血小板和抗凝藥物的應用 血管擴張術前（至少3～5天）開始口服抗血小板藥物，連續使用直至術后至少6～12個月，可以非常有效地降低血管再狹窄的發生率。抗血小板和凝血功能的支架 方法之一是在不銹鋼支架表面沉積無機材料涂層的薄膜，改變支架材料表面的電荷狀態而大大提高了血管支架的抗凝血和抗血小板性能。另一種方法是發展高分子涂層血管支架來克服無機涂層的缺點,包括生物穩定性的高分子和生物可降解的高分子材料。第三節腔內血管成形術后再狹窄第四十八頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五二、血管再狹窄的防治新生內膜過度增殖的防治 對于其防治主要集中在以下方面：（1）藥物洗脫支架 雷帕霉素是一種大環內酯類免疫抑制劑，能夠有效地阻止細胞因子轉移以及抑制組織增生、阻止平滑肌細胞的增殖。紫杉醇是一種抗腫瘤劑,體內和體外的研究表明它能夠有效地阻止或者減輕再狹窄,能夠有效阻止平滑肌細胞的增殖和遷移。第三節腔內血管成形術后再狹窄第四十九頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五二、血管再狹窄的防治新生內膜過度增殖的防治 對于其防治主要集中在以下方面：（2）冷凍球囊技術 原理是在進行血管球囊擴張時，改用冰凍液體取代常溫造影劑。通過該冰凍球囊對血管平滑肌和內膜組織造成低溫損傷，抑制其增值和遷移能力。從而起到防止球囊擴張后再狹窄的作用。（3）切割球囊技術 原理是在球囊表面安裝數個銳利刀片，球囊充盈時刀片對血管壁實施有限度的切割。

第三節腔內血管成形術后再狹窄第五十頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五第四節臨床應用

直接冠狀動脈介入治療（PCI）

第五十一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五經皮腔內冠狀動脈成形術

冠狀動脈內支架2023/5/2452第五十二頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五三維冠脈支架動畫第五十三頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五三維冠脈支架動畫2010年2月11日下午，克林頓因胸痛在紐約哥倫比亞校區長老會醫院入院接受治療。克林頓助手11日向媒體發表聲明說，心臟病專家在對克林頓進行診斷后在他的心血管內植入了兩個支架，手術進行得很順利。克林頓是在女兒切爾西的陪同下于當地時間12日上午7時左右離開紐約哥倫比亞校區長老會醫院的。離開醫院時，克林頓向等候在外的記者微笑揮手致意，并說“謝謝，朋友們”。第五十四頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五2013.8月支架，10月小布什已從這次可怕的醫療經歷“很聰明地復原”。

醫生準許他旅行、打高爾夫球、騎越野腳踏車，但為他的速度和耐力鍛煉設下限制。

第五十五頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、頭臂動脈成形術頸動脈狹窄支架成形術 （carotidangioplastyandstenting,CAS）適應證無癥狀性頸動脈狹窄癥狀性頸動脈狹窄無癥狀雙側頸動脈狹窄第四節臨床應用第五十六頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、頭臂動脈成形術頸動脈狹窄支架成形術 （CarotidAngioplastyandStenting,CAS）禁忌證嚴重的神經系統疾患頸動脈閉塞性病變伴有顱內動靜脈畸形或動脈瘤3個月內發生顱內出血或4周內發生嚴重腦中風者嚴重心肝腎功能障礙等血管造影禁忌者第四節臨床應用第五十七頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、頭臂動脈成形術頸動脈狹窄支架成形術

（CarotidAngioplastyandStenting,CAS）操作技術全面的頸動脈和腦血管造影在全面腦血管造影和多角度頸部動脈血管造影了解病變情況（造影和治療也可分兩次進行）后，靜脈全身肝素化，以防止血栓形成。栓子保護裝置（EPD）第四節臨床應用第五十八頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、頭臂動脈成形術頸動脈狹窄支架成形術 （CarotidAngioplastyandStenting,CAS）操作技術操作技術簡述先送導絲、導管入頸外動脈，再經導管更換加硬交換導絲，后者引導長鞘或導引導管至頸總動脈，即狹窄近端3cm左右；也可以采用導絲、加長導管（120cm以上）和導引導管三者同軸技術，即三者同軸同時到達主動脈弓，導絲與導管遠端置頸總動脈遠端、狹窄病變的近端，直接引導導引導管到達下窄病變的近端3cm左右。對于重度狹窄（70%以上），通常采用先預擴張技術，即使用5～6mm直徑球囊對狹窄病變先進行有效的擴張后再植入支架。第四節臨床應用第五十九頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五第六十頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五第六十一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五頸動脈狹窄治療中第四節臨床應用第六十二頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五腦保護傘---濾器第六十三頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、頭臂動脈成形術頸動脈狹窄支架成形術 （CarotidAngioplastyandStenting,CAS）圍術期和支架后的藥物治療圍術期血壓的控制多主張使用尼莫通緩慢降壓，也可使用其它藥物。通常認為收縮壓比基礎血壓降低20～30mmHg較為理想。在進行球囊擴張和支架前預先準備阿托品1mg，并抽入注射器備用。對嚴重頸動脈竇壓力反射的患者使用阿托品同時可加用多巴胺等升壓藥物，保持心率和血壓在正常或收縮壓低于正常20～30mmHg.第四節臨床應用第六十四頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、頭臂動脈成形術頸動脈狹窄支架成形術 （CarotidAngioplastyandStenting,CAS）療效評價CAS技術成功的標準為：①殘存狹窄小于30%②跨狹窄段壓差小于10mmHg（1.33KPa）③臨床癥狀減輕或消失④無嚴重并發癥發生第四節臨床應用第六十五頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、頭臂動脈成形術頸動脈狹窄支架成形術 （carotidangioplastyandstenting,CAS）并發癥及其防治腦栓塞為CAS最嚴重的并發癥在CAS術中應用各種栓子保護裝置再灌注損傷常表現為頭痛和癲癇發作圍手術期有效的血壓控制是預防再灌注損傷的最有效手段。心動過緩和低血壓一旦迷走神經反射引起心率減慢和血壓降低，應立即給以阿托品抵抗，嚴重低血壓給以多巴胺等維持有效血壓。第四節臨床應用第六十六頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、頭臂動脈成形術鎖骨下動脈狹窄成形術 （CarotidAngioplastyandStenting,CAS）適應證有鎖骨下動脈狹窄或閉塞導致的上肢缺血癥狀有鎖骨下動脈竊血綜合征（subclavianstealsyndrome，SSS）的臨床表現鎖骨下動脈狹窄大于70%第四節臨床應用第六十七頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五鎖骨下動脈盜血綜合征是指在鎖骨下動脈或頭臂干的椎動脈起始處的近心段有部分的或完全的閉塞性損害，由于虹吸作用，引起患側椎動脈中的血流逆行，進入患側鎖骨下動脈的遠心端，導致椎-基動脈缺血性發作和患側上肢缺血性的癥候。可以有腦缺血或上肢缺血癥狀。第六十八頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、頭臂動脈成形術鎖骨下動脈狹窄成形術 （carotidangioplastyandstenting,CAS）禁忌證無絕對禁忌證相對禁忌證：狹窄病變跨越椎動脈開口、嚴重的血管迂曲及狹窄局部或鄰近合并有動脈瘤者第四節臨床應用第六十九頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、頭臂動脈成形術鎖骨下動脈狹窄成形術 （carotidangioplastyandstenting,CAS）操作技術首選股動脈入路，對完全閉塞病變亦可選擇腋動脈或肱動脈入路。由股動脈入路多使用長鞘導引，也可使用導引導管導引技術，而由肱動脈或橈動脈入路通常使用長鞘導引技術。頸動脈支架多使用0.014”導絲，其他外周支架多使用0.035”導絲或0.018”導絲。第四節臨床應用第七十頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五第四節臨床應用第七十一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、頭臂動脈成形術鎖骨下動脈狹窄成形術 （carotidangioplastyandstenting,CAS）療效評價鎖骨下動脈支架植入術成功的標準為:殘存狹窄小于30%跨狹窄段壓差小于10mmHg（1.33KPa）臨床癥狀改善或消失無嚴重并發癥發生第四節臨床應用第七十二頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五一、頭臂動脈成形術鎖骨下動脈狹窄成形術 （carotidsngioplastyanddtenting,CAS）并發癥及其防治很少有并發癥主要有椎基底動脈系統及上肢動脈的栓塞、血管痙攣、支架移位及穿刺點出血等主要由于鎖骨下動脈嚴重狹窄造成長期的椎動脈盜血現象，在開通恢復鎖骨下動脈的正常血流后，向腦血流的恢復存在一短暫的延遲現象。第四節臨床應用第七十三頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五二、腎動脈成形術腎動脈球囊擴張術和支架術已經取代傳統外科手術，成為首選治療方法。適應證與禁忌證適應證①各種原因造成的腎動脈（包括腎動脈吻合口）狹窄，狹窄程度大于50%或狹窄兩端平均壓差大于10mmHg（1.33KPa）；②患者有腎血管性高血壓或由腎動脈狹窄引發的腎功能障礙；③腎動脈狹窄合并反復發作的心絞痛或心力衰竭；④腎動脈狹窄合并發作性肺水腫等第四節臨床應用第七十四頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五二、腎動脈成形術適應證與禁忌證禁忌證①常規心血管造影的禁忌證②病變廣泛，累及腎動脈全長或腎內彌漫性小血管病變③患腎萎縮嚴重，腎功能喪失④大動脈炎活動期屬于相對禁忌證。

第四節臨床應用第七十五頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五二、腎動脈成形術單純球囊擴張（PTA）與使用支架（PTAS）的選擇原則對動脈硬化性腎動脈狹窄治療直接行PTAS對未成年兒童、移植腎動脈狹窄和大動脈炎等少數情況首選PTA對術中夾層等急性閉塞和PTA術后近期的再狹窄也應考慮使用支架技術第四節臨床應用第七十六頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五二、腎動脈成形術操作技術腹主動脈—腎動脈造影腹股溝區常規消毒鋪巾后，經股動脈穿刺引入導管，分別行腹主動脈和雙腎動脈選擇造影PTA或PTAS術腎動脈球囊擴張和支架術可使用專用腎動脈導引導管，也可使用長鞘導引技術通常采用超滑導絲和導管的有機配合腎動脈支架目前主張選用球囊擴張式第四節臨床應用第七十七頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五經皮腔內腎動脈成形術、腎動脈內支架2023/5/2478第七十八頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五2023/5/2479第七十九頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五2023/5/2480第八十頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五2023/5/2481第八十一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五第四節臨床應用第八十二頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五二、腎動脈成形術注意事項①指引導管或長鞘的使用其優點包括操作方便快捷，PTA與支架釋放過程中隨時可注入造影劑觀察血管改變，支架定位準確。②支架的選擇自膨式支架柔韌性較好，但定位欠準確，適合腎動脈中段和比較迂曲的腎動脈狹窄球囊擴張式支架定位準確，柔韌性較差。第四節臨床應用第八十三頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五二、腎動脈成形術術后處理有條件術后最好于監護室觀察血壓變化，血壓過低時給予補液擴容。若血壓持續下降，尤其伴有腎區疼痛時，要注意有無出血并發癥的可能。后仍需肝素化，建議使用低分子肝素。術后定期復查血壓與腎功能變化、腎動脈Doppler彩色超聲，必要時復查腎動脈造影。術后再狹窄多發生在術后1年內。第四節臨床應用第八十四頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五二、腎動脈成形術并發癥與防治穿刺點并發癥局部血腫并發癥較為常見。一般血腫會自行吸收，不需特殊處理。急性腎動脈血栓一旦發生應立即行動脈溶栓術。第四節臨床應用第八十五頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五二、腎動脈成形術并發癥與防治動脈內膜撕脫目前多主張立即植入支架治療，十分有效。腎動脈破裂出血出血輕者可保守治療，若大量出血致血壓下降時，首先要行血管造影，發現出血點行動脈栓塞治療。否則要考慮開腹手術治療。第四節臨床應用第八十六頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五二、腎動脈成形術療效評價支架有效地降低了再狹窄的發生率臨床上降壓有效率以FMD療效最佳（90%～100％），動脈粥樣硬化次之（約60%～80％），大動脈炎最差。國內外報道差別較大（約50%～70％）。由于該部分患者的自然病程中腎功能也是在不斷的惡化過程，只是惡化的速度不同。因此，術后的腎功能惡化還是改善的評價應該將自然惡化過程考慮在內。第四節臨床應用第八十七頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五三、髂股動脈成形術適應證

血管狹窄同時伴有臨床癥狀是治療的適應證①狹窄程度>50%②跨狹窄段壓差>10mmHg（1.33Kpa）③患者有下肢缺血癥狀，如間歇性跛行、靜息痛，甚至下肢潰瘍、壞疽等④血管搭橋術后吻合口或搭橋血管的狹窄。第四節臨床應用第八十八頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五三、髂股動脈成形術禁忌證（相對禁忌證）①長段、彌漫性髂股動脈狹窄，尤其當病變長度>20cm者，植入支架的再狹窄率較高。②髂股動脈閉塞，經溶栓治療后導絲仍無法通過閉塞段。第四節臨床應用第八十九頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五三、髂股動脈成形術操作技術對髂動脈病變可采用同側逆行股動脈或對側逆行股動脈入路，后者采用“翻山”技術對對側進行治療。股動脈近段病變，通常采用“翻山”技術，即對側股動脈穿刺入路。而股動脈遠段和膝下動脈病變，則主要采用同側順行穿刺股動脈技術。第四節臨床應用第九十頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五三、髂股動脈成形術操作技術術前肝素化和經導管推注血管擴張劑如硝酸甘油，可有效地防止動脈痙攣及急性血栓形成。髂股動脈狹窄病變多采用自膨式支架。目前股淺動脈、腘動脈和膝下動脈的狹窄和閉塞病變首選單純球囊擴張，不主張直接支架植入。第四節臨床應用第九十一頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五治療前治療后治療后第四節臨床應用第九十二頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五第九十三頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五三、髂股動脈成形術療效評價

髂股動脈狹窄、閉塞球囊擴張和支架技術成功的標準為

①殘存狹窄<30%。②跨狹窄段壓差≤10mmHg（1.33Kpa）。③臨床癥狀改善或消失。髂總動脈病變的療效最佳，髂外動脈次之，股動脈最差。第四節臨床應用第九十四頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五三、髂股動脈成形術并發癥及其控制并發癥包括遠端肢體栓塞、動脈夾層或假性動脈瘤形成以及血管破裂。在動脈閉塞的患者中遠端肢體栓塞較為常見，為血栓或粥樣斑塊的碎片脫落造成。經及時的動脈導管溶栓治療多可緩解。第四節臨床應用第九十五頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五四、布-加綜合征布-加綜合征(Budd-Chiarisyndrome，BCS)由肝靜脈流出道阻塞所引起，阻塞可發生于從小肝靜脈(Hepaticveins，HV)至肝后段下腔靜脈(Inferiorvenacava，IVC)入右心房口處的任何部位，但要除外由心臟疾病引起的肝靜脈流出道阻塞及肝竇阻塞綜合征(Sinusoidobstructionsyndrome，SOS)。主要為下腔靜脈阻塞癥狀和/或門靜脈高壓癥狀，但表現各不相同，包括有:下肢淺靜脈曲張、活動后足踝部腫脹、下肢腫脹色素沉著、慢性潰瘍、腹部不適或疼痛、上消化道出血、黑便或頑固性腹水黃疸等，還有的表現為不孕不育及女性月經紊亂等癥狀。體檢可見肝脾腫大、腹水、黃疸并伴有胸、腹壁，特別是背部、腰部及雙側下肢靜脈曲張。第九十六頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五門靜脈高壓癥中側支循環有幾條通路

①肝門靜脈→胃左靜脈→胃左靜脈食管支→食管靜脈叢→食管靜脈→奇靜脈→上腔靜脈②肝門靜脈→脾靜脈→腸系膜下靜脈→直腸上靜脈→直腸靜脈叢→直腸下靜脈→髂內靜脈→髂總靜脈→下腔靜脈③肝門靜脈→附臍靜脈→臍周靜脈網第九十七頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五第九十八頁，共一百一十二頁，編輯于2023年，星期五四、布-加綜合征適應證有BCS的臨床表現，影像學檢查確定下腔靜脈膜性或節段性梗阻，或肝靜脈開口部的膜性或節段性