病例分析許某，男性，52歲。1個月前開始出現反酸、胃灼熱，進食后明顯，伴有胸骨后不適感，夜間可被反流的“酸水”嗆醒。無明顯惡心、嘔吐。當地醫院按“胃炎“進行治療，未見明顯好轉。為進一步診治收入院。查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結、未及腫大，皮膚無黃染，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及，腹部未及包塊，移動性濁音(-)，腸鳴音正常。輔助檢查：胃鏡示食管下段紅色條樣糜爛帶，最長直徑小于5mm，不融合。請分析：該患者可能的診斷是什么？診斷依據是什么？應進一步完善哪些檢查？第一頁，共八十七頁。第一頁，共87頁。胃食管反流病定義Vakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.過多的胃十二指腸內容物反流入食管引起胃灼熱等癥狀和咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害。胃內容物胃酸:胃內容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁:十二指腸-胃-食管反流第二頁，共八十七頁。第二頁，共87頁。GERD包括：反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）和內鏡陰性的胃食管反流病（nonerosiverefluxdisease,NERD)即非糜爛性反流病第三頁，共八十七頁。第三頁，共87頁。

反流性食道炎（RE）：

是因胃內容物(胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指腸液(膽汁和胰液)反流入食管而引起的食管黏膜糜爛、潰瘍等炎癥。第四頁，共八十七頁。第四頁，共87頁。NERD

部分胃食管反流病患者內鏡下無食管炎的表現，這類胃食管反流病稱內鏡陰性的胃食管反流病或非糜爛性反流病（NERD）。第五頁，共八十七頁。第五頁，共87頁。Hamperl（1934）和Winkelstein（1935）首次描述RE的病因和臨床表現。

（1）

胃食管反流癥狀發病率：西方國家人群為10~20%,

國內北京上海地區8.97%,(5%-10%)

西安地區16.89%。

發病率:第六頁，共八十七頁。第六頁，共87頁。Epidemiology在歐美國家十分常見7-15%有GERD;55-81%的GERD為NERD;RE占總人口的3-4%；燒心：7%/perday；15%/permonth;40歲以上比例接近，但男性RE發生高于女性北京上海反流癥狀發生率為8.97%，RE為1.92%第七頁，共八十七頁。第七頁，共87頁。發病率:（2）RE內鏡檢出率：國外9%～22%，北京協和醫院為5.8%，

第二軍醫大學附屬長海醫院為1.8%，

首都醫科大學宣武醫院1.5%。

由此可見，我國發病率較低，歐美國家發病率高。第八頁，共八十七頁。第八頁，共87頁。（3）發病年齡和性別：40~60歲為高發年齡，隨年齡增加發病率增加。男女發病無差異；反流性食管炎：男性多于女性（2~3：1）

第九頁，共八十七頁。第九頁，共87頁。病因和發病機制：胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病。

主要發病機制：

抗反流防御機制減弱和反流物對食管粘膜攻擊作用的結果。第十頁，共八十七頁。第十頁，共87頁。㈠食管抗反流防御機制減弱

抗反流防御機制包括：抗反流屏障、食管對反流物的清除和粘膜對反流攻擊作用的抵抗力(屏障功能）。

病因和發病機制：第十一頁，共八十七頁。第十一頁，共87頁。病因和發病機制：（1）抗反流屏障：指食管和胃交界的正常解剖結構。包括：食管下括約肌（LES），胃斜行肌纖維，膈肌腳，膈食管韌帶，食管胃黏膜連接部的皺襞，食管和胃之間的夾角（His角）和胃泡，腹部食管的存在等。上述結構和功能上的缺陷可造成胃食管反流。第十二頁，共八十七頁。第十二頁，共87頁。病因和發病機制：LES在抗反流作用上最為重要，位于賁門口約3-4cm的下端食管，形成生理性的高壓帶,正常人靜息時LES壓為10~30mmHg,防止胃食管反流。第十三頁，共八十七頁。第十三頁，共87頁。第十四頁，共八十七頁。第十四頁，共87頁。病因和發病機制：下列因素可影響LES壓：賁門失遲緩癥手術后、某些激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等），食物（高脂肪、巧克力等），藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮）等。腹內壓增高（妊娠、腹水、嘔吐、負重勞動等）以及胃內壓增高（胃擴張、胃排空延遲等）。第十五頁，共八十七頁。第十五頁，共87頁。病因和發病機制：一過性LES松弛（transitLESrelaxationTLESR）：指非吞咽情況下自發性LES松弛，松弛時間明顯長于吞咽時LES松弛的時間，而且LES壓的下降速率更快，LES的最低壓更低。TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發病機制第十六頁，共八十七頁。第十六頁，共87頁。第十七頁，共八十七頁。第十七頁，共87頁。

(2)反流物的清除功能：食物重力作用；食管運動（包括：自發性蠕動和繼發性蠕動性收縮），唾液中和。

病因和發病機制：第十八頁，共八十七頁。第十八頁，共87頁。

自發性蠕動：吞咽動作誘發。繼發性蠕動：反流物反流入食管引起食管擴張并刺激食管引起繼發性蠕動。容量清除，是食管廓清的主要方式。食管蠕動和唾液產生異常可引起胃食管反流病食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管對酸的清除降低。病因和發病機制：第十九頁，共八十七頁。第十九頁，共87頁。病因和發病機制：

（3）食管粘膜抵抗能力（胃食管反流病中僅有48%~79%的患者發生食管炎癥。）

食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不移動水層和表面、復層鱗狀上皮、粘膜下血液供應等結構。

長期吸煙、飲酒以及抑郁等導致食管粘膜屏障作用下降。食管粘膜屏障作用下降導致反流性食管炎。第二十頁，共八十七頁。第二十頁，共87頁。

（二）反流物對食管粘膜攻擊作用：主要攻擊因子（反流液）：胃酸、胃蛋白酶、膽汁（非結合膽鹽）和胰液（胰酶）。

胃酸、胃蛋白酶損害食道粘膜最強，粘膜上皮蛋白變性，同時胃蛋白酶呈火花狀態消化上皮蛋白。

病因和發病機制：第二十一頁，共八十七頁。第二十一頁，共87頁。反流物對食管粘膜攻擊作用：反流物刺激食管粘膜受損程度與反流物的質、量及與粘膜的接觸時間、部位有關。

病因和發病機制：第二十二頁，共八十七頁。第二十二頁，共87頁。病因和發病機制：

(三)食管以外的組織損傷。

反流物刺激咽喉部黏膜引起咽喉炎，亦可被吸入氣管和肺，引起肺炎。第二十三頁，共八十七頁。第二十三頁，共87頁。病理

有反流性食管炎（病變主要位于食管下段，范圍約10cm左右）的胃食管反流病患者，內鏡下表現：水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、增厚轉白、瘢痕狹窄。

第二十四頁，共八十七頁。第二十四頁，共87頁。第二十五頁，共八十七頁。第二十五頁，共87頁。病理病理組織學改變1.復層鱗狀上皮細胞層增生；2.粘膜固有層乳頭向上皮腔面延長；3.固有層內炎癥細胞主要是中性粒細胞浸潤；4.糜爛和潰瘍；5.胃食管連接處以上出現Barrett食管改變。第二十六頁，共八十七頁。第二十六頁，共87頁。

Barrett食管：指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現柱狀上皮替代鱗狀上皮。組織學：特殊型柱狀上皮、賁門型上皮或胃底型上皮。內鏡下:正常食管粘膜顏色（均勻粉紅帶灰白）出現胃粘膜的顏色（橘紅色），形狀為環形、舌形、島形。

病理第二十七頁，共八十七頁。第二十七頁，共87頁。Barrett食管發生潰瘍稱為Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，發生率高于正常人30~50倍。病理第二十八頁，共八十七頁。第二十八頁，共87頁。胃食管反流病的臨床表現多樣，輕重不一：胃灼熱和反流是本病最常見癥狀。具有特征性，因此成為典型癥狀。

五、臨床表現：第二十九頁，共八十七頁。第二十九頁，共87頁。臨床表現

（一）反流癥狀：反酸、反食、反胃、噯氣等，餐后明顯或加重，平臥或軀體前屈時出現。

反酸反流物多呈酸性，稱反酸，常伴有燒心；反流指胃內容物在無惡心和不用力的情況下涌入口腔。

反流、胃灼熱是胃食管反流病最常見的癥狀。第三十頁，共八十七頁。第三十頁，共87頁。（二）反流物刺激食管引起的癥狀：

胃灼熱（燒心）、胸痛、吞咽困難等。

胃灼熱指胸骨后或劍突下燒灼感和不適，

常從胸骨下段向上伸延，在餐后1小時出現，特別進食辛辣食物后、飽食后、

軀體前屈、臥位或用力屏氣腹壓增高時加重。

臨床表現第三十一頁，共八十七頁。第三十一頁，共87頁。臨床表現

胸痛：反流物刺激食管痙攣導致，發生在胸骨后或劍突下。嚴重者出現劇烈刺痛，類似心絞痛。第三十二頁，共八十七頁。第三十二頁，共87頁。臨床表現吞咽困難：食管痙攣或功能紊亂導致，癥狀呈間歇性，進食固體或液體食物均可發生。少數可由于食管狹窄引起，癥狀呈持續性進行性加重。有嚴重食管炎或并發食管潰瘍者，出現吞咽疼痛。第三十三頁，共八十七頁。第三十三頁，共87頁。臨床表現（三）

食管以外癥狀：咽喉炎、聲嘶、咳嗽、哮喘等。部分患者以咳嗽或哮喘首發或為主要表現，哮喘無季節性，常有陣發性、夜間咳嗽與氣喘的特點。出現吸入性肺炎，甚至出現肺間質纖維化。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、聲嘶。第三十四頁，共八十七頁。第三十四頁，共87頁。

臨床表現（四）其它一部分患者可出現咽部不適，異物感、棉團感、或堵塞感，但無真正吞咽困難，稱癔球癥，可能與反酸引起食管上段擴約肌壓力增高有關。第三十五頁，共八十七頁。第三十五頁，共87頁。（五）并發癥1食管狹窄：常見于食管遠端，長度2~4cm。

炎癥反復發作致使纖維組織增生，導致瘢痕狹窄，是嚴重食管炎的表現。臨床表現：下咽障礙、進餐費勁、進餐時間增長、食物嵌頓以及惡心、嘔吐等，嚴重者體重下降。臨床表現第三十六頁，共八十七頁。第三十六頁，共87頁。2上消化道出血：食管黏膜炎癥、糜爛、潰瘍可導致上消化道出血，患者嘔血和/或黑便以及不同程度缺鐵性貧血。一般少量出血，當食道潰瘍時可有大出血，偶可有食道穿孔。臨床表現（并發癥)第三十七頁，共八十七頁。第三十七頁，共87頁。

3Barrett食管：

指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現特殊的柱狀上皮替代鱗狀上皮。臨床表現（并發癥)第三十八頁，共八十七頁。第三十八頁，共87頁。Barrett食管第三十九頁，共八十七頁。第三十九頁，共87頁。

組織學：表現為特殊性柱狀上皮（賁門型上皮或胃底型上皮）。

內鏡：粉紅色灰白的食管粘膜中出現胃粘膜桔紅色，分布可呈環形、舌形或島狀。

第四十頁，共八十七頁。第四十頁，共87頁。實驗室和其他檢查第四十一頁，共八十七頁。第四十一頁，共87頁。（一）

X線造影

對診斷反流性食管炎敏感性差，不能接受或不能耐受胃鏡檢查者適用，目的為排除食管癌等其他食管疾病。食道裂孔疝、短食管、粘膜皺襞增粗、狹窄、潰瘍、糜爛、蠕動減弱、鋇劑排空減慢、頭低位胃內鋇劑向食管反流。

實驗室和其他檢查第四十二頁，共八十七頁。第四十二頁，共87頁。正常食管胃底造影第四十三頁，共八十七頁。第四十三頁，共87頁。

（二）

內鏡檢查

實驗室和其他檢查第四十四頁，共八十七頁。第四十四頁，共87頁。實驗室和其他檢查反流性食管炎的洛杉磯分級法：正常：食管粘膜沒有破損。A級：一個或一個以上食管粘膜破損，長徑小于5mm;B級：一個或一個以上食管粘膜破損，長徑大于5mm，但沒有融合性病變；C級：粘膜破損有融合，但小于75%的食管周徑；D級：粘膜破損融合，至少達到75%的食管周徑。第四十五頁，共八十七頁。第四十五頁，共87頁。正常食管第四十六頁，共八十七頁。第四十六頁，共87頁。第四十七頁，共八十七頁。第四十七頁，共87頁。第四十八頁，共八十七頁。第四十八頁，共87頁。第四十九頁，共八十七頁。第四十九頁，共87頁。第五十頁，共八十七頁。第五十頁，共87頁。(三)

食管測壓：

用長125cm的聚乙烯三腔管充水管測LES壓力.

正常人LES壓力1.3~3.9kPa(10~30mmHg),

若LES壓力＜0.78kPa(6mmHg)提示本病存在。

第五十一頁，共八十七頁。第五十一頁，共87頁。

可測定LES的長度和部位、LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上段擴約肌壓力等食管測壓：第五十二頁，共八十七頁。第五十二頁，共87頁。(四)

pH測定和24小時食管pH監測：

目前公認為診斷胃食管反流病的重要手段,特異性較高。第五十三頁，共八十七頁。第五十三頁，共87頁。pH測定和24h持續監測將pH電極置于LES上緣之上5cm處，正常情況下該處酸度為pH6左右，如降至pH4或以下則認為有返流應用攜帶式微電腦，記錄受試者整個24小時的動態pH變化，了解站位和臥位時的變化、總的返流時間所占百分比、返流次數、返流大于五分鐘的次數、最長

返流時間等，此方法比較符合生理情況第五十四頁，共八十七頁。第五十四頁，共87頁。記錄內容：124小時pH＜4.0的次數；

2pH＜4.0占總時間的百分率；

3pH＜4.0超過5分鐘的次數；

4最長酸暴露時間。

觀察指標有：反流次數＜50次,pH＜4.0占總時間的百分比＜4.2%,長于5分鐘的反酸次數＜3次,最長酸暴露時間＜9.2分鐘.

24小時食管pH監測：第五十五頁，共八十七頁。第五十五頁，共87頁。

該項檢查前3日停用胃動力藥物和抑酸藥物24小時食管pH監測：第五十六頁，共八十七頁。第五十六頁，共87頁。

(五)

酸滴入試驗：

(Bernstein試驗)

0.1N鹽酸灌注胃,可使胃食管反流患者通過酸滴入誘發癥狀再現,為反流診斷提供證據。第五十七頁，共八十七頁。第五十七頁，共87頁。八、診斷與鑒別診斷主要依據有三方面：①癥狀：凡有與體位改變有關的灼樣胸骨后痛或偶有首發原因不明的夜間發作性嗆咳喘息甚至窒息者，應疑為RE；②內鏡及組織學：證實有食管炎存在；③通過測定LES壓力、pH，滴酸試驗及X線等檢查證實有LES功能不全（酸反流及LES壓力下降）。第五十八頁，共八十七頁。第五十八頁，共87頁。診斷質子泵抑制劑（PPI）做實驗性治療（如奧美拉唑每次20mg，每天2次，連用7-14天）有明顯效果，本病診斷一般可成立。第五十九頁，共八十七頁。第五十九頁，共87頁。鑒別

1．胸痛：除外心源性胸痛

2．霉菌性食管炎：好發部位食管中段；霉菌涂片

3．藥物性食管炎：服藥史，部位以近段食管多見，常表現為孤立性潰瘍

第六十頁，共八十七頁。第六十頁，共87頁。Differentialdiagnosis以胸痛為主要癥狀的應與冠心病鑒別吞咽困難考慮是否有食管癌、賁門失弛緩癥內鏡下食管炎常見的還有真菌性食管炎、藥物性食管炎不典型癥狀患者還應排除原發性的咽喉及肺部疾病◎第六十一頁，共八十七頁。第六十一頁，共87頁。4．消化性潰瘍：

5．膽系疾病：

6．其他食管動力性疾病：彌漫性食管痙攣、賁門失弛緩癥

鑒別第六十二頁，共八十七頁。第六十二頁，共87頁。Management治療目的快速緩解癥狀愈合RE減少復發提高生活質量第六十三頁，共八十七頁。第六十三頁，共87頁。（一）一般治療

1生活指導：穿寬松衣服，肥胖者減肥，避免搬抬重物，睡眠時抬高床頭10~20cm

2飲食指導：減少每餐食量，睡前2小時不進食，控制脂肪、酒巧克力、薄荷及含咖啡因的食物。

3忌酒、忌煙：煙酒可降低LES壓力，延緩食管清除酸反流物所需時間。

治療第六十四頁，共八十七頁。第六十四頁，共87頁。

4盡量避免應用使LES壓力下降的藥物：如胰島素、縮膽囊素、胰高血糖素、生長抑素、前列腺素制劑、異丙腎上腺素、腎上腺素能阻滯劑（酚妥拉明）、鈣通道拮抗劑、抗膽堿能制劑（阿托品）、孕酮及雌激素等。

治療第六十五頁，共八十七頁。第六十五頁，共87頁。（二）藥物治療

1質子泵抑制劑（PPI）首選

抑制胃酸分泌，使反流液對食管粘膜上皮細胞的損害作用減少，從而減輕癥狀和增加病變愈合的機會。治療第六十六頁，共八十七頁。第六十六頁，共87頁。胃內pH＞4.0，每日最少達18小時；理想的抑酸效果。

治療第六十七頁，共八十七頁。第六十七頁，共87頁。

奧美拉唑20㎎每日1~2次，蘭索拉唑30㎎每日1~2次，

泮妥拉唑40㎎每日1~2次，雷貝拉唑10㎎每日1~2次，埃索美拉唑40㎎每日1~2次，療程4~8周治療第六十八頁，共八十七頁。第六十八頁，共87頁。2．H2受體拮抗劑對輕癥患者療效尚可，一般劑量稍大。

治療第六十九頁，共八十七頁。第六十九頁，共87頁。

甲氰咪胍800㎎每日1~2次，雷尼替丁300㎎每日1~2次，

法莫替丁40㎎每日1~2次，

尼扎替丁300㎎每日1~2次，療程6~8周。

治療第七十頁，共八十七頁。第七十頁，共87頁。

癥狀緩解不理想應全劑量維持12~16周.

治療第七十一頁，共八十七頁。第七十一頁，共87頁。抑酸治療PPI：抑酸效果顯著而持久、緩解癥狀快，RE愈合率高，可用于所有的GERD患者劑量要足，多為消化性潰瘍治療量的2倍，療程8-12周H2受體拮抗劑：對空腹和夜間胃酸分泌抑制明顯，可緩解多數GERD患者的癥狀，但對C級以上的RE愈合率差對餐后酸分泌抑制作用弱，且有快速抗藥反應，故僅用于A/B級RE患者

◎management第七十二頁，共八十七頁。第七十二頁，共87頁。

3．抗酸藥

鋁碳酸鎂（達喜Talcid）1.0g每日4次可作為癥狀性反流病首選，有效率96%

該藥中和胃酸與糜爛潰瘍面上帶正電核的蛋白結合，形成一層帶電核的屏障，從而吸附膽鹽、胃蛋白酶及胃酸，防止黏膜被消化，緩解癥狀，不僅中和胃酸而且能夠結合膽鹽。

治療第七十三頁，共八十七頁。第七十三頁，共87頁。促胃腸動力藥增加LES壓力改善食管蠕動功能促進胃排空減少胃內容物反流及減少其在食管的暴露時間適用于輕中癥患者。

○management第七十四頁，共八十七頁。第七十四頁，共87頁。

5．促動力藥

嗎丁林（多潘立酮，Domperidone）

周圍性多巴胺拮抗劑，

用法：10mg每日3次

治療第七十五頁，共八十七頁。第七十五頁，共87頁。西沙比利（Cisapride）

全胃腸促動力藥，能選擇性刺激膽堿能中間神經元和肌間神經叢運動神經元細胞上的5-HT4受體，釋放乙酰膽堿，促進全胃腸道的動力。用法：5mg每日3次

治療第七十六頁，共八十七頁。第七十六頁，共87頁。莫沙比利（Mosapride）

5-HT受體激動劑和5-HT受體拮抗劑混合物

用法：5mg每日3次

治療第七十七頁，共八十七頁。第七十七頁，共87頁。藥物選擇基本藥物為PPI和H2RA

根據臨床分級：輕度GERD及RE可單獨選用PPI、促動力藥、H2RA；中度GERD或RE宜PPI，或H2RA和促動力藥聯用；重度GERD或RE宜加大PPI口服劑量，或PPI與促動力藥聯用。治療第七十八頁，共八十七頁。第七十八頁，共87頁。給藥方法

為漸減法(stepdown)和漸加法（stepup）

維持用藥小劑量PPI或治療劑量H2受體拮抗劑

治療第