CRRT治療的原理及模式醫學知識講解

?歷史及由來?診療原理?診療模式?CRRT應用定義

連續性腎臟替換診療（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）是指一組體外血液凈化診療技術,是全部連續、緩慢清除水分和溶質診療方法總稱。傳統CRRT技術連續診療24小時以上,現在臨床上常依據患者病情診療時間做適宜調整。CRRT診療目已不僅僅局限于替換功效受損腎臟,最近更擴展到常見危重疾病搶救,成為多個危重病救治中最關鍵支持方法之一,與機械通氣和全胃腸外營養地位一樣關鍵。發展概況

1960年Scribner等人提出CRRT1977年Kramer等人將CAVH首次應用于臨床1979年Bischoff和Doehr應用CVVH診療心臟手術后ARF患者1982年美國FDA同意CAVH在ICU應用1984年CRRT被全世界大多數學者認可1995年第一節國際CRRT學術會議命名為CRRT第五屆CRRT國際會議提名為CBP

CRRT作為一個新技術是醫療領域一項突破性進展,是近來血液凈化領域最新成就之一,其在腎性和非腎性重癥疾病診療方面都顯示出不可替換優勢,適宜診療時機/劑量和方法選擇,藥品濃度調整等,能有夠有效地挽救患者生命。中國外ICU對CRRT應用很普遍,因為CRRT良好清除效應,液體平衡系統及營養補充等支持療法功效,成為ICU中多臟器功效衰竭患者診療中關鍵器官支持手段。合并腎功效喪失危重病人死亡率

多臟器支持療法

?歷史及由來?診療原理?診療模式?CRRT應用原

理

分子/溶質轉運機理彌散作用

高→低（濃度差）對流作用

高→低（壓力差）吸附作用

粘附（陰陽離子電荷復雜）液體轉運機理

超濾作用原

理

彌散對流、吸附原

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原

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原

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理

中分子、大分子物質多肽778維生素B121355β2微球蛋白11800肌球蛋白17000白介素1β17000蛋白酶35000腫瘤壞死因子39000-225000白蛋白66000小分子物質尿素60肌酐113尿酸168常見溶質分子量代表物質

清除機制小分子溶質（MW<500）

尿素、肌苷

彌散

中分子溶質（MW500～5000）多肽、VitB12

對流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介質β-微球蛋白

對流吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白腫瘤壞死因子

吸附常見溶質清除機制?歷史及由來?診療原理?診療模式?CRRT應用CRRT常見診療模式

模式特點SCUF緩慢超濾單純超濾水分；高通濾器；不用透析液、置換液；不加熱CVVH持續濾過對流為主，清除中大分子毒素；高通濾器；不用透析液、需用置換液；加熱CVVHD持續透析彌散為主，清除小分子毒素；低通濾器；需用透析液、不用置換液；加熱CVVHFD持續高流量透析彌散＋對流；清除小分子、中大分子；高通濾器；

需用透析液、不用置換液；加熱CVVHDF持續透析濾過彌散＋對流；清除小分子、中大分子；高通濾器；需要透析液、置換液；加熱HVHD高容量透析以高容量清除，主要用于中大分子毒素，尤其是炎癥因子、免疫因子；PEX

血漿置換去除致病性血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內。PAP血漿吸附

分離的血漿通過吸附器，吸附血漿里的大分子物質，CVVH含鈣置換液自配不含鈣原

理

原

理

原

理

血漿容量約35-40ml/kg以血細胞比容（Hct)為基準理想血流速度為100-150ml/min分漿速度不超出血流速25%血漿置換

血漿吸附（免疫吸附）

MARS（分子循環再吸附）DFPP（雙重血漿置換）?歷史及由來?診療原理?診療模式?CRRT應用CRRT特點

血流動力學穩定性高連續控制液體平衡連續緩慢清除液體溶質清除率高經過液體補給營養支持清除炎性介質大多數學者認為高容量血液濾過,增加診療劑量,可大大提升炎性介質清除率建對議血流動力學不穩病人采取CRRT,而非間斷RRT

酸堿和電解質紊亂

代謝性酸中毒

代謝性堿中毒

低鈉血癥

高鈉血癥

高鉀血癥

全身性炎癥反應綜合征

膿毒癥重癥急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征嚴重燒傷乳酸酸中毒心肺旁路慢性心力衰竭肝性腦病藥品或毒物中毒熱射病腫瘤溶解綜合征腎臟疾病非腎臟疾病CRRT適應癥CRRT診療劑量

指南提議常常測評實際達成劑量來調整處方依據患者需要,提供能夠達成電解質,酸堿和液體平衡需要劑量提議CRRT達成流出液量最少20-25ml/kg/h,這常需要給以25-30ml/kg/h

依據患者實際情況選擇診療模式,設計劑量應增加20-30%,用以賠償損失診療時間和濾器效能。最低診療劑量為25-30ml/kg/h最高診療劑量為45-50ml/kg/h最低診療劑量為25-35ml/kg/hCRRT缺點

需要連續診療,所以抗凝是關鍵濾器管路凝血

濾器凝血

指南血流不可發生斷流確保有效血流量（速）避免血泵停轉預防置換液走空血路管血液不可分層濾器纖維顏色不可變暗怎樣預防濾器凝血

指南診療開始時機有利于尿毒癥毒素/代謝紊亂