關于肝硬化腹水中醫藥治療第1頁，課件共25頁，創作于2023年2月定義肝硬化腹水是肝硬化晚期出現的嚴重并發癥,屬于中醫“鼓脹”范疇。其病因病機復雜,故臨床證候變化多端,表現為虛實夾雜,寒熱交錯,為“風、癆、臌、膈”四大疑難重癥之一。第2頁，課件共25頁，創作于2023年2月酒食不節勞欲過度情志所傷黃疸積聚日久不愈蟲毒侵蝕肝硬化腹水肝硬化腹水病因第3頁，課件共25頁，創作于2023年2月歷代醫家認為本病的發病機理為肝、脾、腎三臟功能失調,聚水而脹,所以治療多從肝脾腎論治。然鼓脹是由多種因素引起,非肝、脾、腎三臟所能概括。本病的病機關鍵在于三焦決瀆無權,氣化失司,繼而影響氣、血、水的正常運行,導致氣、血、水相互搏結,停聚腹中。將肝硬化腹水從三焦論治,體現了中醫整體思辨的優越性,是一個易于掌握的可取之法,且臨床療效較好。第4頁，課件共25頁，創作于2023年2月1、肝硬化腹水與三焦的關系《素問·靈蘭秘典論》曰:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”這說明三焦是水液升降出入的通道,具有疏通水道,運化水液的功能。一身之水液代謝,必須以三焦為通道,以氣化為動力,才能正常地升降出入。第5頁，課件共25頁，創作于2023年2月三焦水道通利,則水液運行通暢;若三焦水道不利,則水液運行受阻,水液代謝紊亂。若水濕停蓄于腹中,則形成腹水;水濕不能分利下注,則便溏或便秘;水不走膀胱,則尿少,甚至尿閉;濕從熱化,則煩熱口苦;濕熱熏蒸膽道,膽汁外溢,則皮膚和鞏膜發黃;濕熱蒙閉清竅或熱入心包,可出現心煩嗜睡,繼而昏迷;濕從寒化,陽氣不運,則腹脹浮腫倍增,腹脹便溏,不欲飲食。第6頁，課件共25頁，創作于2023年2月氣的運行必須以水液為載體,濕阻則氣滯,氣滯則血瘀《難經》曰:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經歷于五臟六腑。”《中藏經》又曰:“三焦者??總領五臟六腑、榮衛經絡、內外左右上下之氣也。三焦通,則內外左右上下皆通也。其于周身灌體,和調內外,榮左養右,導上宣下,莫大過于此也。”第7頁，課件共25頁，創作于2023年2月這說明了三焦又是氣機升降出入的通道、氣化之場所,具有主持諸氣、總司人體氣化的功能。一身之氣,是通過三焦輸布到五臟六腑,充沛于全身的,人體的氣化必須依賴三焦通暢才能實現。第8頁，課件共25頁，創作于2023年2月三焦為六腑之一,故三焦的功能特點為“以通為用”。若三焦壅塞不通,上下出入之機閉塞,氣滯不通,則津液運行障礙,停聚于腹中而成腹水;氣滯濕阻,升降失司,濁氣充塞,則出現胸脅滿悶,不思飲食;氣為血之帥,血為氣之母,氣滯則血瘀,瘀血積于肝脾,則肝脾腫大,兩肋刺痛;瘀血阻于絡脈,則皮下瘀斑、出血,或肝掌;瘀血積于經脈,則腹壁青筋暴露,或食道靜脈曲張。第9頁，課件共25頁，創作于2023年2月《金匱要略》曰:“血不利則為水。”瘀血阻于肝脾絡脈,隧道不通,致水氣停蓄,而成血臌。《難經·三十一難》曰:“三焦者,水谷之道路。”《素問·六節藏象論》曰:“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者??名曰器,能化糟粕,轉味而入出者也。”《靈樞·營衛生會》篇進一步指出:“人受氣于谷,谷入于胃??三焦之所出,上焦出于胃上口,并咽以上貫膈而布胸中??中焦亦并胃口,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈乃化而為血,以奉養生身??下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉。”第10頁，課件共25頁，創作于2023年2月由《內經》、《難經》的論述可見三焦亦為谷道,具有傳化飲食水谷、化生氣血之功用。若三焦谷道失調,則水谷精微不能運化輸布,氣血生化乏源,不僅臟腑、經絡、四肢、百骸失于濡養,肝臟本身也失去滋養,體積縮小,硬度增加,肝血不足,無以相濟腎陰,終致肝腎兩虛。氣虛推動無力,津液不得輸化,則聚濕為水;氣虛使血行不暢而凝滯,則形成瘀血。

第11頁，課件共25頁，創作于2023年2月綜上所述,肝硬化腹水的形成與三焦的生理功能、病理變化密切相關。三焦為水液、氣、水谷的通道,三焦功能正常則氣、血、水運行有常,否則氣虛、氣滯、血瘀、水停等病理機轉出現,產生疾病。肝硬化腹水從三焦論治是根據三焦是水、谷、氣道這一功能特點和肝硬化腹水與氣、血、水三者關系密切的病變因素而確定的。第12頁，課件共25頁，創作于2023年2月2、肝硬化腹水從三焦論治的機理肝硬化腹水乃氣、血、水互結為患。三者互為因果而形成惡性循環,以致正氣日衰,臌脹日甚。如《醫門法律·脹病論》曰:“脹病亦不外水裹、氣結、血瘀。”腹水是肝硬化腹水最突出、最主要的證候,而腹水的形成機理,以氣滯血瘀為本,水停為標。氣滯血瘀又以氣滯為先導。化瘀是利水的關鍵,行氣又是化瘀的關鍵。第13頁，課件共25頁，創作于2023年2月行氣要從上、中、下三焦同時著手。所謂:“大氣一轉,其氣乃散。”三焦,是上焦、中焦、下焦的合稱。《醫學傳真·三焦》云:“三焦者，上中下少陽之氣所主也。”三焦總司諸氣之轉樞,轉樞利則氣機和，水火氣機得以自由升降，故“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”各司所能，上中下三焦氣機得以宣通，三焦水道通暢，則津液得下，腹水自除。第14頁，課件共25頁，創作于2023年2月故治療臌脹，應疏利三焦，調暢三焦氣機，三焦氣機得以調暢，才能發揮正常的決瀆作用，水液才得以通調。開宣上焦，健運中焦，疏利下焦為肝硬化腹水的重要治法。若上焦不宣，則濕不易行；中焦不運,則濕不化；下焦不利，則濕無出路難以清盡。第15頁，課件共25頁，創作于2023年2月在臨床實踐中，在辨證的基礎上，選用麻黃、防風、葶藶子、桔梗、前胡等宣發肺氣之品，開上焦以開鬼門；選用白術、薏米、木香等健運脾氣，川楝子、佛手等疏肝行氣，理中焦以轉樞機；選用豬苓、茯苓、冬瓜皮、澤瀉等利水消腫，車前子、木通、赤小豆、地膚子等利水通淋，利下焦以潔凈府。第16頁，課件共25頁，創作于2023年2月在統攬上中下三焦的同時，選用藿香、佩蘭、厚樸花、蔻仁等芳香運化之品，使濕邪從根本上得以化解。在疏利三焦的同時，仍應注意補氣，以加強和鞏固療效，使之“氣化則能出焉”，選用人參、黃芪、白術、黨參等。第17頁，課件共25頁，創作于2023年2月此外，營血運行正常是保證三焦水道通暢的重要條件，臨床還要重視活血藥的應用。常選用桃仁、紅花、三七、丹參、當歸、赤芍、姜黃、雞內金、益母草、三棱、莪術等活血化瘀藥。第18頁，課件共25頁，創作于2023年2月3、肝硬化腹水以三焦論治在臨床運用1.通調三焦水道,化濕行水三焦水道通則水蓄得下,水去則臌脹消。《素問》曰:“中滿者,瀉之于內”,“下之則脹已”。故通調三焦水道，輸化水液，化濕行水，是消除肝硬化腹水的重要手段。在肝硬化腹水早、中期“正氣尚支”階段，可用峻下逐水之十棗湯攻下逐水，蕩滌三焦之水濕，使停聚在腹腔的水濕從二便分消下泄，使水、鈉從二便排出。本方主治三焦決瀆無權,水濕停于脘腹的尿少或二便不利之肝硬化腹水實證。宜從小劑量開始，逐漸增加用量，要求“衰其大半,不必盡劑”。第19頁，課件共25頁，創作于2023年2月亦可用來源于《金匱要略》之己椒藶黃丸。本方主治肺失肅降，三焦決瀆失調，水液滯留蓄積，不從膀胱氣化而外溢，積蓄胃腸而成的水臌。濕熱蘊結型腹水，治以清熱化濕、利水消脹之中滿分消丸、茵陳五苓散加減。寒濕困脾型腹水,治以溫陽利水之實脾飲合胃苓散加減。臨床觀察表明,通調三焦水道,行氣利水消腫可加速腹水消退,而且有利于防止電解質紊亂。第20頁，課件共25頁，創作于2023年2月2.疏利三焦氣道,理氣活血

《普濟方》指出:“論曰三焦有水氣者，氣滯不通，決瀆之官內壅也，??治宜導氣而行之，氣通則水自決矣。”故治療臌脹，應疏利三焦氣道，調理三焦氣機之升降，而帶動水濕的消散，配以活血利水，則氣行血暢，腹水消退。可用調理氣機之四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散、小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯，活血化瘀之當歸芍藥散、桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯、鱉甲煎丸等加減。第21頁，課件共25頁，創作于2023年2月3.補益三焦谷道,調理脾腎

肝硬化腹水晚期及緩解期，病程日久遷延，以正氣虛衰為主要表現，機體免疫功能下降，抵抗力減弱。培補三焦谷道以充氣血生化之源，調理脾腎以固本。治本得當可使癥狀緩解，鞏固療效。治以益氣養陰、恢復正氣為主,祛邪為輔。可用十全大補湯、八珍湯、六味地黃丸、一貫煎、腎氣丸等加減。

第22頁，課件共25頁，創作于2023年2月總之,肝硬化腹水中醫治療的理法方藥選擇,應注重從三焦辨證論治。在臨床中恰當地運用這一治法，對于肝硬化