關于脊髓損傷的護理病歷討論第1頁，課件共46頁，創作于2023年2月時間：2018-04-17地點：ICU病房

參加人員：全體ICU護理人員

第2頁，課件共46頁，創作于2023年2月病人信息床號：3床姓名：喬孝清性別：男年齡：59歲住院號：230764診斷中醫診斷：外科病西醫診斷：頸部脊髓損傷

不完全性癱瘓頸4椎體不穩頸4棘突骨折高血壓

第3頁，課件共46頁，創作于2023年2月病情介紹患者喬孝清，男，59歲，因“墜床致頸部損傷伴四肢不全癱四小時余”由急診擬:“外科病、頸部脊髓損傷”于2018-04-1001:33收治入院，平車推入病房。入科時：患者神志清，訴雙上肢疼痛，右側肢體無法活動，左側肢體活動不利，鼻導管吸氧，呼吸可，頸部頸托固定，無二便失禁。入院后遵醫囑予其平臥位，氧氣3升/分鼻導管吸入，特級護理，心電、血氧飽和度監測，流質飲食，貼敷療法預防靜脈炎，留置尿管，引出淡黃色尿液。患者疼痛評分3級，BRADEN評分14分，導管評分2分，跌倒墜床危險因子評分7分，予其臥氣墊床，使用床欄，導管加強固定，床邊放置警示標識，安全教育。日常生活能力評分0分，不能自理，完全依賴。DVT評分13分，予被動活動。第4頁，課件共46頁，創作于2023年2月病情介紹查體：T:36.4P:82R:10次/分BP:153/100mmhg患者神志清，精神萎，痛苦面容，發育正常，營養良好，推入病房，查體欠合作。全身皮膚黏膜無黃染、無瘀點、無瘀斑，左膝關節內緣見一長徑約4cm橢圓形瘢痕，全身淋巴結未及腫大。頭顱大小適中，無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm。對光反射靈敏。伸舌居中，舌質紅，苔白膩，脈弦，證屬氣滯血瘀。頸部頸托固定，胸廓對稱無畸形，兩肺呼吸音清，未及明顯干濕羅音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢不腫。右側肢體肌力0級，左上肢肌力3級，左下肢肌力2級，四肢肌張力偏低。粗測四肢痛覺大致相同，肢體無感覺障礙平面。腹壁反射等生理反射存在。第5頁，課件共46頁，創作于2023年2月病情介紹既往史

既往有高血壓病病史，十年前曾行疝氣相關手術。第6頁，課件共46頁，創作于2023年2月病情介紹中醫辯證：舌質紅，苔白膩，脈弦，證屬氣滯血瘀。第7頁，課件共46頁，創作于2023年2月病情介紹輔助檢查：血氣分析:pH:7.29、二氧化碳分壓:33mmHg、乳酸:9.2mmol/L、標準碳酸氫根:15.9mmol/L電解質：鉀:2.7mmol/L、鈉:132.5mmol/L、氯:93.3mmol/L

心梗三項：肌酸激酶同工酶:3.50ng/ml、血清肌鈣蛋白Ⅰ0.07ng/ml、肌紅蛋白:105.30ng/mlD-D二聚體：0.449mg/ml第8頁，課件共46頁，創作于2023年2月病情介紹輔助檢查：血氣分析:pH:7.29、二氧化碳分壓:33mmHg、乳酸:9.2mmol/L、標準碳酸氫根:15.9mmol/L電解質：鉀:2.7mmol/L、鈉:132.5mmol/L、氯:93.3mmol/L

心梗三項：肌酸激酶同工酶:3.50ng/ml、血清肌鈣蛋白Ⅰ0.07ng/ml、肌紅蛋白:105.30ng/mlD-D二聚體：0.449mg/ml第9頁，課件共46頁，創作于2023年2月病情介紹輔助檢查：頸椎CT:頸4棘突骨折頸椎MRI:頸4椎體滑脫；頸3-5椎體異常信號，考慮骨挫傷；頸4水平頸髓損傷；頸3-5后方軟組織挫傷。第10頁，課件共46頁，創作于2023年2月治療計劃1.完善相關檢查，請骨科會診。

2.中醫依據“急則治其標，標本兼治”原則。3.西醫治療予激素沖擊、促進神經修復，減輕水腫，抑酸護胃及對癥支持治療等。第11頁，課件共46頁，創作于2023年2月主要病情變化04-1002:50患者訴疼痛難忍，遵醫囑醫囑生理鹽水48ml+諾揚4mg/靜脈泵入2ml/h。03:00遵醫囑予患者生理鹽水500ml+甲潑尼龍琥珀酸鈉2000mg靜滴（45min）抗炎。03:40遵醫囑予患者生理鹽水48ml+艾貝寧200ug靜脈泵入3ml/h。04:00患者仍訴疼痛，遵醫囑予其調諾揚組6ml/h靜脈泵入。05:30遵醫囑予患者生理鹽水50ml+甲潑尼龍琥珀酸鈉2000mg/靜脈泵入8.8ml/h。第12頁，課件共46頁，創作于2023年2月主要病情變化04-1005:35患者訴疼痛較前緩解。04-1103:55遵醫囑予患者生理鹽水50ml+甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg/靜脈泵入32.4ml/h。08:40遵醫囑予患者中藥熱奄包治療一天三次，通腑理氣，促進排便。11:25患者譫妄，遵醫囑予其氟哌啶醇5mg+山莨菪堿0.3mg/肌注。12:00患者較前安靜。15:30遵醫囑予患者開塞露40ml納肛。

第13頁，課件共46頁，創作于2023年2月主要病情變化15:45測患者血壓81/48mmhg，遵醫囑予其停艾貝寧組泵入。16:00測患者血壓121/85mmhg。16:30患者解黃褐色軟便，予清洗肛周。18:40遵醫囑予患者生理鹽水100ml+甲潑尼龍琥珀酸鈉160mg/靜滴。04-1209:15遵醫囑予患者轉骨科繼續治療。第14頁，課件共46頁，創作于2023年2月輔助檢查部分血氣報告第15頁，課件共46頁，創作于2023年2月輔助檢查部分血氣報告第16頁，課件共46頁，創作于2023年2月輔助檢查部分生化報告第17頁，課件共46頁，創作于2023年2月部分血常規輔助檢查第18頁，課件共46頁，創作于2023年2月現病史

今日為患者入院第3天，患者譫妄，呼之可睜眼，氧氣3升/分鼻導管吸入，雙側瞳孔直徑約2.0mm，對光反射靈敏。呼吸尚可，喉中有痰無法自行咳出，經口吸出較多白粘痰。右側肢體肌力0級，左上肢肌力3級，左下肢肌力2級。諾揚組（6ml/h）、艾貝寧組（3ml/h）靜脈泵入鎮靜鎮痛。尿管在位暢，引出淡黃色尿液。大便已行。

第19頁，課件共46頁，創作于2023年2月護理診斷

1、呼吸形態的改變-與脊髓損傷有關2、疼痛-與頸部骨折有關3、軀體活動障礙-與脊髓損傷有關4、焦慮—與擔心疾病預后有關5、有皮膚完整性受損的危險-與軀體不能活動有關6、知識的缺乏-與7、潛在并發癥—墜積性肺炎、尿路感染、下肢深靜脈血栓

第20頁，課件共46頁，創作于2023年2月護理目標1、病人能有效咳嗽咳痰，可撤機拔管2、患者血鉀正常3、患者體溫正常4、患者營養得到保證5、患者行鼻飼過程中，未出現誤吸6、患者住院期間未發生壓瘡7、并發癥得到預防、及時發現和處理第21頁，課件共46頁，創作于2023年2月清理呼吸道無效-與昏迷有關

護理目標：病人能有效咳嗽咳痰，可撤機、拔管。護理措施：1、頭高30°臥位。2、妥善固定氣管插管，保持通暢，防止脫落。3、按需吸痰，吸痰時嚴格遵循無菌原則，吸痰前后給予純氧吸入或提高PEEP，每次吸痰時間小于15秒，做到有效吸痰。4、適時濕化，主動濕化溫度36-37℃，每日不少于200ml0.45%氯化鈉濕化液。第22頁，課件共46頁，創作于2023年2月清理呼吸道無效-與昏迷有關護理目標：病人能有效咳嗽咳痰，可撤機、拔管。護理措施：5、每班檢測氣囊壓力，保持氣囊壓力在25-35cmH2O。6、及時傾倒呼吸機管道內冷凝水，以防返流入患者氣道。7、呼吸機管道留有安全范圍，以防翻身時受到牽拉。8、保持病室溫度22-24℃，濕度50%-60%，每天循環風消毒兩次。9、遵醫囑使用化痰、抗感染藥物。護理評價：11-17患者呼吸平穩，已拔管第23頁，課件共46頁，創作于2023年2月低鉀-與疾病本身有關護理目標：患者血鉀正常護理措施：1、予患者靜脈補鉀。2、予患者氯化鉀胃管注入。3、掌握補鉀原則。4、關注電解質變化。5、觀察心律變化。護理評價：11-16患者血鉀正常第24頁，課件共46頁，創作于2023年2月體溫升高-與感染有關護理目標：患者體溫正常護理措施：1、遵醫囑予患者冰袋物理降溫。2、保持病室內溫濕度適宜，保持患者床單元整潔干燥，汗出及時擦干，及時更換衣物。3、監測患者體溫的變化。4、遵醫囑予患者應用抗生素。5、予患者一枝黃花中藥涂擦4次/日，保持患者口腔清潔。6、避風寒，防外感。護理評價：11-20患者體溫正常第25頁，課件共46頁，創作于2023年2月護理目標：保證患者日常營養需求護理措施：1、每天評估病人的營養情況，監測白蛋白、電解質等變化，遵醫囑及時補充電解質、營養素等。2、根據醫囑補充各類液體，合理安排補液順序。3、遵醫囑予患者腸內營養。護理評價：11-20患者營養得到保證營養失調:低于機體需要量-與禁食有關第26頁，課件共46頁，創作于2023年2月有誤吸的危險護理目標：患者鼻飼順利，未出現誤吸護理措施：1、行鼻飼時頭高30-45°。2、妥善固定胃管，鼻貼每天更換，如有潮濕、松動，及時更換。3、確保胃管在胃內，每班檢查胃管刻度。4、行腸內營養時，使用營養泵，開始速度宜慢，控制在20-40ml/h，如無嘔吐、誤吸、腹瀉，可逐漸增量。第27頁，課件共46頁，創作于2023年2月有誤吸的危險護理目標：患者鼻飼順利，未出現誤吸護理措施：5、腸內營養過程中每4h抽取胃液，潴留物〉200ml，或顏色異常及時匯報醫生，必要時暫停營養。6、翻身拍背時，先把腸內營養暫停。7、吸痰時注意觀察痰液形狀，排除誤吸的發生。8、保證氣管插管氣囊壓力在正常范圍。護理評價：11-20患者鼻飼期間未出現誤吸第28頁，課件共46頁，創作于2023年2月有皮膚完整性受損的危險-與昏迷有關

護理目標：患者住院期間未發生壓瘡護理措施：1、予患者臥氣墊床。2、頭高30°臥位。3、定時翻身拍背。4、保持皮膚的干燥清潔。5、翻身時避免拖拉硬拽，保持床鋪干燥整潔。6、患者大便后及時清洗肛周。第29頁，課件共46頁，創作于2023年2月有皮膚完整性受損的危險-與昏迷有關護理目標：患者住院期間未發生壓瘡護理措施：7、水腫部位予以抬高，加強巡視。8、加強患者營養支持，提高機體抵抗力。9、更換鼻貼時胃管予適度移動，氣管插管固定帶與皮膚接觸之間予紗布隔擋。10、心電監護儀導聯線予妥善整理，勿壓于患者身下。護理評價：11-22患者住院期間皮膚完好第30頁，課件共46頁，創作于2023年2月潛在并發癥-墜積性肺炎、尿路感染、深靜脈血栓護理目標：并發癥得到預防、及時發現和處理護理措施：1、遵醫囑應用抗生素、抗凝劑。2、定時翻身拍背。3、適時濕化，按需吸痰，嚴格遵守無菌原則。4、呼吸機冷凝水及時傾倒。5、導尿時、更換尿袋時嚴格執行無菌操作。6、尿袋放置位置低于膀胱水平，保持尿液引流通暢。7、尿袋、尿管按包裝要求及時更換。第31頁，課件共46頁，創作于2023年2月潛在并發癥-墜積性肺炎、尿路感染、深靜脈血栓護理目標：并發癥得到預防、及時發現和處理護理措施

：8、每天口腔護理4次，會陰護理3次。9、觀察痰液、尿液的顏色、形狀，必要時留取標本送檢。10、做好手衛生。11、予患者雙下肢氣壓治療。12、監測D-二聚體。護理評價：11-20患者拔管后，有痰不易咳出第32頁，課件共46頁，創作于2023年2月相關知識

頸髓損傷的相關知識

定義:頸部脊髓損傷在臨床上屬于一種非常嚴重的損傷，如果出現完全斷裂者可立即發生弛緩性完全癱瘓，感覺和反射都不能恢復。頸上段脊髓損傷者易發生四肢癱瘓，一旦出現膈肌和肋間肌癱瘓，患者可迅速死亡。

病因：頸髓損傷多伴發于頸椎損傷。依病因不同，可分為開放傷和閉合傷。1.閉合傷：多見于平時，因外力作用使頸椎發生過屈或過伸的活動引起脫位或骨折。間接造成脊髓損傷，主要見于工傷、車禍、運動事故或產傷等。第33頁，課件共46頁，創作于2023年2月頸髓損傷相關知識第34頁，課件共46頁，創作于2023年2月頸髓損傷的相關知識

2.開放傷：開放傷使硬脊膜穿破，與外界相通，極易造成腦脊膜炎或其他軟組織感染。多出現在戰爭時候的火器傷或銳器傷。火器傷按彈體徑路與脊髓的關系可分為椎管貫通傷、椎管盲管傷、椎管切線傷（以上多合并脊髓的嚴重損傷，多造成脊髓裂斷）、椎體傷和椎旁傷（間接造成脊髓損傷，且脊髓部分損傷較多）。火器性脊髓損傷可為脊髓震蕩、挫傷、出血、骨折壓迫直致脊髓部分或全部裂斷。銳器傷（如刀刺傷）經常引起脊髓的半斷性損傷。第35頁，課件共46頁，創作于2023年2月頸髓損傷相關知識癥狀：視損傷程度和部位而定。1.頸上段脊髓損傷

易發生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發生呼吸困難，常致患者迅速死亡。2.頸下段脊髓損傷在損傷平面以下出現肢體癱瘓，上肢呈節段性感覺和運動障礙。由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸，同時伴有括約肌功能障礙和Horner綜合征。第36頁，課件共46頁，創作于2023年2月頸髓損傷相關知識3.脊髓完全斷裂可立即發生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺和反射消失，一般不能恢復。4.部分損傷也可能立即出現與完全斷裂同樣嚴重的完全截癱，也可能隨脊髓出血、水腫的發展，在數天內癥狀逐漸加重。如僅為脊髓震蕩，脊髓一般在幾天到十幾天的時間內恢復功能。損傷限于脊髓半側時，可出現痛覺、溫度覺障礙的運動障礙，即出現Brown-Sequard綜合征。第37頁，課件共46頁，創作于2023年2月頸髓損傷相關知識第38頁，課件共46頁，創作于2023年2月頸髓損傷相關知識頸部脊髓損傷的治療非手術治療和手術治療1.非手術治療適應癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無脊髓受壓治療方法：（1）緊急救治:現場急救時，要注意防止脊髓損傷加重。搬動病人前首先檢查肢體活動及感覺有否異常，如無異常，可使頭頸部固定位置下移動病人，平臥位拉于硬板上(平托法），頭頸部兩側加墊避免擺動。如檢查有神經癥狀，則縱軸方向輕輕牽引頭頸，固定好移至硬板上，迅速轉送醫院。如搬運不當，會引起高位脊髓損傷，傷員立即發生高位截癱，短時間內死亡。（2）藥物：甲強龍沖擊療法，減輕骨髓水腫和繼發性損傷。（3）固定和局部制動：輕者頸托固定制動，枕頜吊帶牽引，重者顱骨牽引。第39頁，課件共46頁，創作于2023年2月頸髓損傷相關知識第40頁，課件共46頁，創作于2023年2月頸髓損傷相關知識第41頁，課件共46頁，創作于2023年2月頸髓損傷相關知識（4）對癥治療：注意營養，加強雙下肢經常做被動運動及骨凸出處做肌肉按摩。以防止和及時處理壓瘡。有尿潴留者應