2022年內(nèi)膜增生治療指南要點解讀(全文)子宮內(nèi)膜增生是指子宮內(nèi)膜增生的程度超出了正常增生的范疇，是一種婦科常見病，多見于育齡期婦女。長期以來，子宮內(nèi)膜增生的分類、診斷、治療和長期管理都比較混亂。2014年WHO提出了新的子宮內(nèi)膜增生的病理學(xué)分類，大大地促進了子宮內(nèi)膜增生的規(guī)范化管理。同時隨著相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的增加，世界多個國家和地區(qū)都提出了子宮內(nèi)膜增生的管理共識/指南。2017年全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會婦幼健康產(chǎn)業(yè)分會生殖內(nèi)分泌學(xué)組首次發(fā)布了《中國子宮內(nèi)膜增生診療共識》(以下簡稱2017年中國共識)，較大地促進了我國子宮內(nèi)膜增生管理的規(guī)范。2022年8月來自全國16家醫(yī)院的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜沂状伟l(fā)布了《中國子宮內(nèi)膜增生管理指南》(以下簡稱2022年中國指南)。現(xiàn)就主要就以上兩個共識/指南進行解讀。1、子宮內(nèi)膜增生的分類有沒有變化？2017年中國共識采用的是2014年的WHO分類，2022年中國指南采用的是2020年的WHO分類。盡管存在一些細(xì)節(jié)上的區(qū)別，但是都是將子宮內(nèi)膜增生分為子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生(EH)和子宮內(nèi)膜不典型增生(AH)兩類。表1.子宮內(nèi)膜增生的分類2、高危因素有哪幾類？子宮內(nèi)膜增生的主要原因是長期無拮抗的雌激素刺激。2022年指南進一步根據(jù)病因?qū)⒆訉m內(nèi)膜增生的高危因素分為了五大類。表2.子宮內(nèi)膜增生的高危因素(2022年中國指南)3、絕經(jīng)后出血外，還需注意哪些臨床表現(xiàn)？子宮內(nèi)膜增生無特異性的臨床表現(xiàn)，育齡期女性多表現(xiàn)為異常子宮出血，絕經(jīng)后女性表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血和(或)排液。2022年中國指南還指出，對于子宮內(nèi)膜增生患者的臨床評估應(yīng)常規(guī)進行包括婦科檢查在內(nèi)的系統(tǒng)性身體檢查。這可能發(fā)現(xiàn)某些代謝性相關(guān)表現(xiàn)，如體重指數(shù)(BMI)升高及多囊卵巢綜合征(PCOS)的特征。4、在評估和診斷中，有哪些更新？子宮內(nèi)膜的病理學(xué)檢查是診斷子宮內(nèi)膜增生的必備條件，超聲等影像學(xué)檢查可用于篩查及隨訪。對于此部分內(nèi)容，2022年指南有更為詳細(xì)的描述。1、經(jīng)陰道超聲檢查是評估子宮內(nèi)膜增生的首選影像學(xué)檢查方法(證據(jù)2、對于無性生活的女性推薦經(jīng)直腸超聲檢查(證據(jù)等級3)；3、對于絕經(jīng)后陰道流血的婦女，子宮內(nèi)膜厚度＞4mm者需進一步評估；4、診斷性刮宮(證據(jù)等級2++)、宮腔鏡下定位活檢(證據(jù)等級2+)是傳統(tǒng)的活檢方法，負(fù)壓吸取活檢(證據(jù)等級2-)等子宮內(nèi)膜微量組織病理檢查方法也具有較高的準(zhǔn)確率。但是需要注意的是，子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查具有篩查子宮內(nèi)膜病變和輔助診斷的作用，但不能替代組織學(xué)病理檢查。5、EH的管理在共識和指南中是否有差別？2017年中國共識指出，EH在20年內(nèi)發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險小于于5%，通過觀察隨訪，超過80%患者可自動轉(zhuǎn)歸正常。對于存在長期異常子宮出血、肥胖、應(yīng)用孕激素受體拮抗劑等高風(fēng)險患者建議長期、定期使用孕激素治療。而而2022年中國指南認(rèn)為期待治療的指證是存在明確高危因素，且沒有有明確癥狀并能夠去除這些高危因素。而且期待治療不作為首選方案。表3.EH的治療方案2017年中國共識指出EH的口服孕激素治療更推薦孕激素連續(xù)治但是2022年中國指南指出孕激素連續(xù)治療和孕激素后半周期治療對子宮內(nèi)膜增生的完全緩解率相似，為70%~80%。兩種用藥方案的每天藥物劑量及治療周期數(shù)相同(每天藥物劑量及治療周期數(shù)相同(3~6個月)。且2022年中國指南南不再推薦使用黃體酮膠囊。2022年中國指南關(guān)于EH手術(shù)指征的描述基本相同。如果選擇手術(shù)，推薦全子宮切除術(shù)，而不建議選擇子宮內(nèi)膜去除術(shù)。此外，2022年中國指南還指出藥物治療的同時應(yīng)該積極去除高危因素，如切除分泌性激素的卵巢腫瘤、體重管理、治療和控制代謝性疾病、遺傳性腫瘤咨詢等。對于經(jīng)治療后的完全緩解后的EH，也建議每年至少隨訪1次。6、AH的治療在共識和指南中是否有差別？AH的治療包括手術(shù)治療和藥物治療，治療選擇主要依據(jù)年齡、是否有生育要求以及療效等因素決定。對于無生育要求者，首選全子宮切除+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。對于有生育要求者可行藥物保守治療。表4.AH的手術(shù)治療此外，2022年中國指南還指出，對于術(shù)前已經(jīng)診斷為AH的患者，目前無充分證據(jù)支持在術(shù)中常規(guī)行冰凍病理檢查，不推薦常規(guī)行包括盆腔淋巴清掃在內(nèi)的分期手術(shù)，也不推薦術(shù)中對子宮進行肉眼檢查作為評估子宮肌層浸潤深度和術(shù)中是否需要行盆腔淋巴清掃術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。表5.AH的藥物治療1.藥物治療不是AH的首選，因此治療前應(yīng)充分的知情告知并簽署知情同意書。如告知AH合并子宮內(nèi)膜癌的比例高達(dá)19%~45%，以及治療失敗、進展為子宮內(nèi)膜癌等風(fēng)險。選擇藥物治療者需要排除用藥禁忌、具有很好的依從性，能夠配合隨訪及復(fù)查。藥物治療前需要進行充分的評估，有條件者應(yīng)進行多學(xué)科協(xié)作。78.7%~90.6%)、復(fù)發(fā)率更低(分別為27.3%、50.0%；證據(jù)等級2+)。此外，藥物治療期間應(yīng)加強患者教育，積極推薦生活方式干預(yù)和去除高危因素(證據(jù)等級3)。AH完全緩解后建議積極妊娠，妊娠方式推薦輔助生殖技術(shù)(證據(jù)等級3)。3.AH藥物治療后獲得完全緩解的中位