上海交大外科學門靜脈高壓癥演示文稿目前一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點（優(yōu)選）上海交大外科學門靜脈高壓癥目前二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點肝前性門靜脈高壓癥先天性畸形新生兒臍靜脈炎腹腔內(nèi)感染肝動脈與門靜脈之間動靜脈瘺目前三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點肝后性門靜脈高壓癥下腔靜脈發(fā)育異常血液高凝狀態(tài)真性紅細胞增多癥非特異性血管炎腔外腫瘤壓迫目前四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點肝硬化門靜脈高壓癥竇前性：血吸蟲性肝硬化竇性和竇后性：肝炎后肝硬化，最常見,占約90%目前五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點病理生理與解剖竇前性：血吸蟲在門脈系統(tǒng)發(fā)育，引起蟲卵栓塞、血管內(nèi)膜炎和其周圍纖維化竇性和竇后性：增生的纖維索和再生肝細胞結節(jié)的擠壓使肝竇變窄或閉塞，致血流淤積及淋巴回流障礙，出現(xiàn)門脈壓增高。目前六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點病理生理與解剖肝臟雙重血供門靜脈系統(tǒng)位于兩個毛細血管網(wǎng)之間門靜脈沒有瓣膜門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成門靜脈與腔靜脈之間存在4組交通支正常的門脈壓為1.27～2.35kPa目前七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點hepaticveinportalveinhepaticartery病理生理與解剖目前八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點病理生理與解剖目前九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點病理生理與解剖門靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的四個交通支

胃底和食管下段交通支:最主要肛管和直腸下段交通支前腹壁交通支腹膜后交通支目前十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點胃底和食管下段交通支門靜脈血流→胃冠狀靜脈、胃短靜脈→食管胃底靜脈與→奇靜脈、半奇靜脈→上腔靜脈目前十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點肛管和直腸下段交通支直腸下靜脈、肛管靜脈→腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與→下腔靜脈目前十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點前腹壁交通支臍旁靜脈→腹上深靜脈、腹下深靜脈→上、下腔靜脈目前十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點腹膜后交通支腹膜后血管→腸系膜上、下靜脈→下腔靜脈目前十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點門靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的四個交通支目前十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點門靜脈高壓癥的病理當門脈壓升高至2.45~4.9kPa時會引起以下改變：脾腫大、脾功能亢進交通支的擴張腹水目前十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點脾腫大、脾功能亢進脾充血腫大長期脾竇充血->脾內(nèi)纖維組織增生和脾髓細胞再生脾破壞血細胞的功能增加白細胞、血小板減少–脾亢目前十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點交通支的擴張四個交通支會顯著擴張胃底、食管下段交通支破裂出血直腸上、下靜脈叢擴張可以引起繼發(fā)性痔臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴張，可以引起前腹壁靜脈曲張腹膜后的小靜脈也明顯擴張、充血目前十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點目前十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點目前二十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點腹水的形成門靜脈系統(tǒng)毛細血管床的濾過壓增加，肝內(nèi)淋巴液回流不暢，自肝表面漏入腹腔肝功能減退，血漿白蛋白的合成障礙引起血漿膠體滲透壓降低醛固酮和抗利尿激素增多，致鈉和水的儲留目前二十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)上消化道急性大出血，嘔血或黑便脾腫大、脾功能亢進、腹水肝昏迷目前二十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點上消化道急性大出血曲張的食管、胃底靜脈一旦破裂，立刻發(fā)生急性大出血，血色鮮紅肝功能損害引起凝血功能障礙，脾功能亢進引起血小板數(shù)減少，出血不易自止大出血引起肝組織嚴重缺氧，容易導致肝昏迷首次大出血的死亡率可達25％；第一次大出血后的1～2年內(nèi)，約半數(shù)病人可以再次大出血目前二十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點目前二十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點脾腫大、脾功能亢進腫大后可在左肋緣下摸到程度不一，大者可達臍下巨型脾腫大在血吸蟲病性肝硬變中尤為多見脾腫大均伴發(fā)程度不同的脾功能亢進表現(xiàn)白細胞計數(shù)降底，血小板計數(shù)減少，逐漸出現(xiàn)貧血目前二十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點脾腫大目前二十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點腹水肝功能損害的表現(xiàn)大出血后因缺氧而加重肝組織損害，常引起或加劇腹水的形成有些“頑固性腹水”甚難消退常伴有腹脹、食欲減退部分病人還具有黃疽、前腹壁靜脈曲張等體征目前二十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點腹水的表現(xiàn)目前二十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點診斷病史（肝炎或血吸蟲病）三個主要臨床表現(xiàn)：脾腫大和脾功能亢進、嘔血或黑便、腹水由于個體反應的差異和病程的不同，三個主要臨床表現(xiàn)有時僅出現(xiàn)一二個方面輔助檢查：血象、肝功能、食管吞鋇、B超CT、MRI和門靜脈造影目前二十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點實驗室檢查與影像學表現(xiàn)血液學檢查：白細胞、血小板、或紅細胞減少食管X線吞鋇檢查：蟲蝕狀、蚯蚓樣、串珠狀改變胃鏡檢查B超和多普勒超聲：脾腫大、腹水、門靜脈內(nèi)徑增寬CT、MRI和門靜脈造影目前三十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點內(nèi)鏡檢查目前三十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點超聲檢查目前三十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點血管造影檢查目前三十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點肝功能評級（Child分級） A B C膽紅素（mg%） ＜2 2-3 ＞3白蛋白（g%） ＞3.5 3-3.5 ＜3腹水 無少量 大量腦病 無 無 有營養(yǎng) 極好好 消瘦目前三十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點治療腹水無有效外科治療（肝移植）

脾腫大、脾功能亢進視肝功能情況 可單純脾切除食道胃底曲張靜脈破裂出血本章討論重點目前三十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點食管胃底曲張靜脈大出血的治療非手術治療：抗休克治療藥物：生長抑素，血管加壓素內(nèi)鏡：硬化劑、套扎，（對胃底靜脈出血無效）三腔管壓迫手術治療TIPS斷流手術分流手術肝移植目前三十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點非手術治療適應癥：有黃疸、大量腹水、肝功能Ⅲ級上血不能明確診斷者作為手術前的準備目前三十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點非手術治療抗休克治療嚴密觀察血壓、脈搏、Hb開放靜脈輸血、輸液監(jiān)護目前三十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點非手術治療——藥物治療生長抑素收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流，降低門脈壓力無血管加壓素的心血管系統(tǒng)的副作用目前三十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點非手術治療——藥物治療血管加壓素能使內(nèi)臟小動脈收縮，血流量減少，從而減少內(nèi)臟回血量，短暫降低門脈壓力使曲張靜脈破裂處形成血栓而達到止血有加重肝缺氧和加重肝功能損害的缺點對高血壓和有冠狀血管供血不足者不適用目前四十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點非手術治療——三腔管壓迫治療利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達止血目的共有三腔圓形囊（胃囊），充氣后壓迫胃底柱形氣囊（食管囊），充氣后壓迫食管下段胃腔，作胃管，可行吸引、沖洗和注入止血藥物目前四十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點三腔管目前四十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點非手術治療——三腔管用法證實無漏氣涂上石蠟油，插管至胃腔先向胃囊充氣150～200m1，充足牽引：滑車裝置，懸重物約0.5kg，備剪刀，注意，角度，重物離地位置用觀察止血效果，如仍出血再向食管氣囊注氣食管氣囊為100～150m1，適量目前四十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點非手術治療——放置三腔管后應抽除胃內(nèi)容用生理鹽水反復灌洗觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出無鮮血，同時血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊再觀察12～24小時，如確已止血方可拔管目前四十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點三腔管并發(fā)癥、注意事項防止窒息：胃囊充氣要充分，懸垂物離地高度，備剪刀，及時發(fā)現(xiàn)防止誤吸：頭部側轉防止食道穿孔：每隔12小時，應將氣囊放空10～20分鐘，一般放置24小時，放置時間不宜持續(xù)超過3～5天目前四十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點非手術治療——纖維內(nèi)鏡治療經(jīng)內(nèi)鏡將硬化劑直接注入曲張靜脈內(nèi)療法經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術經(jīng)內(nèi)鏡噴灑組織粘合劑止血目前四十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點經(jīng)內(nèi)鏡將硬化劑直接注入曲張靜脈內(nèi)療法目前四十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術目前四十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點手術治療分流手術：脾腎靜脈分流術、限制性側側門腔靜脈分流術、腸系膜上、下腔靜脈間橋式H形分流術斷流手術：賁門周圍血管離斷術目前四十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點手術與Child分級ABC手術死亡率0-5%10-15%>25%手術√√X目前五十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點分流手術完全性分流脾-腎靜脈分流術門-腔靜脈分流術脾-腔靜脈分流術腸系膜上-下腔靜脈分流術限制性門體分流遠端脾腎分流下腔靜脈和腸系膜上靜脈之間“橋式”或“H”吻合術TIPS目前五十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點分流手術——門腔靜脈轉流術目前五十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點分流手術——部分門腔靜脈轉流術目前五十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點分流手術——選擇性靜脈減壓術目前五十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點目前五十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點TIPS采用介入放射方法經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入穿刺導管通過肝右靜脈，在肝實質內(nèi)穿刺門靜脈分支，建立門體通道，6cm左右長支撐，口徑8～10mm能顯著降低門脈壓，控制出血和腹水適合：藥物治療無效，肝功能不適手術肝性腦病，血栓形成（1年，50%），肝移植前的過渡治療目前五十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點TIPS目前五十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點斷流手術以賁門周圍血管離斷術最為有效賁門周圍血管解剖：