腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南第一頁(yè)，共33頁(yè)。腫瘤相關(guān)貧血(Cancerrelatedanemia,CRA)惡性腫瘤常見(jiàn)的伴隨疾病之一因素主要包括：前言腫瘤消耗、失血、溶血、骨髓受侵犯放化療所致骨髓抑制腫瘤本身腫瘤治療第二頁(yè)，共33頁(yè)。國(guó)際上，腫瘤相關(guān)貧血的治療指南或共識(shí)（NCCN指南，ASH/ASCO指南，ESMO指南)2010.9CSCO發(fā)布：

《EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血專家共識(shí)》

(2010-2011版)基于國(guó)內(nèi)外針對(duì)CRA研究的進(jìn)展和相關(guān)數(shù)據(jù)，同時(shí)參考國(guó)外已有的CRA的治療

共識(shí)目的：利用現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)腫瘤相關(guān)貧血的診療提供指導(dǎo)和幫助前言第三頁(yè)，共33頁(yè)。內(nèi)容前言腫瘤相關(guān)性貧血的概述腫瘤相關(guān)性貧血的治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南第四頁(yè)，共33頁(yè)。

腫瘤相關(guān)性貧血（CancerRelatedAnemia,CRA）：腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過(guò)程中以及治療過(guò)程中發(fā)生的貧血腫瘤相關(guān)性貧血概述復(fù)合因素腫瘤貧血的發(fā)生機(jī)理腫瘤消耗衰竭出血治療Epo生成相對(duì)不足紅細(xì)胞壽命縮短紅系祖細(xì)胞對(duì)Epo反應(yīng)性減弱鐵代謝障礙貧血第五頁(yè)，共33頁(yè)。CRA分類：按紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類表3.腫瘤相關(guān)性貧血的分類貧血類型概述鑒別診斷小細(xì)胞性貧血正常細(xì)胞性貧血大細(xì)胞性貧血紅細(xì)胞平均體積（MCV）減小（MCV<80fl），紅細(xì)胞（RBCs）體積變小MCV正常（MCV:80-100fl）,紅細(xì)胞體積正常MCV增大（MCV>100fl）,紅細(xì)胞體積變大缺鐵性貧血慢性疾病性貧血輕型地中海貧血鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血慢性疾病性貧血溶血性貧血再生障礙性貧血腎衰竭維生素B12缺乏葉酸缺乏骨髓細(xì)胞生成障礙綜合癥慢性疾病性貧血溶血性貧血第六頁(yè)，共33頁(yè)。腫瘤相關(guān)性貧血的診斷貧血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：

NCI(NationalCancerInstitute,美國(guó)國(guó)立腫瘤研究所）標(biāo)準(zhǔn)

WHO(WorldHealthOrganization,世界衛(wèi)生組織)標(biāo)準(zhǔn)兩者主要區(qū)別：輕中度貧血的分級(jí)差別歐美國(guó)家大多采用NCI貧血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)本共識(shí)基本上采用NCI標(biāo)準(zhǔn)第七頁(yè)，共33頁(yè)。腫瘤貧血嚴(yán)重程度分級(jí)：貧血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)109.5986.5636.58JNatlCancerInst,1999張之南等，《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》，2007表3腫瘤貧血嚴(yán)重程度分級(jí)（3-4）級(jí)別NCI（Hbg/dL）WHO（Hbg/dL）中國(guó)（Hbg/dL）[4]0級(jí)（正常）1級(jí)（輕度）2級(jí)（中度）3級(jí)（重度）4級(jí)（極重度）<6.5<6.5<3.06.5~7.96.5~7.93.1~6.08.0~10.08.0~9.46.1~9.010.0~正常值*9.1~正常值*正常值*≥11正常值*9.5~10.9注：*男性>12g/dL，女性>11g/dL第八頁(yè)，共33頁(yè)。腫瘤相關(guān)性貧血(CRA)的流行病學(xué)情況A.CRA流行病學(xué)調(diào)查：歐洲、澳大利亞、中國(guó)B.CRA患病率：10～40％，且有別于其它類型的貧血C.與瘤種、腫瘤分期和疾病狀態(tài)、治療措施、地區(qū)和人種等存在差異D.針對(duì)不同地區(qū)、人種、疾病的類型采取不同的治療手段第九頁(yè)，共33頁(yè)。國(guó)內(nèi)腫瘤相關(guān)貧血的治療現(xiàn)狀中國(guó)貧血調(diào)查（2008年）的報(bào)告結(jié)果：大部分病人未得到治療，接受糾正貧血者僅在HB<8g/dl2000多例患者中，貧血者為757例（≈35%）因CRA接受輸注紅細(xì)胞懸液者82例（10.83%）而接受過(guò)EPO治療者僅12例（1.59%）表8腫瘤相關(guān)性貧血的治療情況（貧血患者757例）貧血程度EPO治療輸血口服鐵劑無(wú)治療nnnn百分比（%）百分比（%）百分比（%）百分比（%）000000018924.9757.335.2887.586634043400000000010.8310.8382821.591.591212合計(jì)重度貧血中度貧血輕度貧血第十頁(yè)，共33頁(yè)。腫瘤貧血比較：中國(guó)vs.歐洲發(fā)生率：相似嚴(yán)重程度：女性﹥男性重度貧血：中國(guó)較多治療手段：國(guó)外貧血治療比例較高，并以EPO治療為主要手段治療指征：國(guó)外HB<10g/dl必需治療

國(guó)內(nèi)

HB<7-8g/dl才考慮治療

ECASVS.CCAS治療比例39%12.42%輸血比例14.9%10.83%EPO比例17.4%1.59%第十一頁(yè)，共33頁(yè)。內(nèi)容前言腫瘤相關(guān)性貧血的概述腫瘤相關(guān)性貧血的治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南第十二頁(yè)，共33頁(yè)。腫瘤相關(guān)性貧血的治療－輸血治療輸血優(yōu)點(diǎn)：迅速升高血紅蛋白水平輸血缺點(diǎn)：多在Hb下降至6g/dl之前，原則上不考慮輸血可考慮輸血：當(dāng)Hb<6g/dL或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)時(shí)表9輸血治療腫瘤相關(guān)貧血優(yōu)點(diǎn)起效快可用于EPO無(wú)效的病人缺點(diǎn)過(guò)敏的危險(xiǎn)性

感染的危險(xiǎn)性

免疫抑制

血容量增大

鐵負(fù)荷過(guò)重第十三頁(yè)，共33頁(yè)。輸血的問(wèn)題：病毒感染病毒感染：中國(guó)主要是病毒性肝炎，尤其是丙肝丙型病毒性肝炎最常見(jiàn)的傳播途徑：輸血、血漿、血制品等，80-90%的輸血后肝炎為丙型肝炎丙型肝炎高危人群接受過(guò)輸血、做過(guò)血液透析、器官移植、使用過(guò)非一次性注射器和未經(jīng)嚴(yán)格消毒的五官科器械、各種內(nèi)鏡等第十四頁(yè)，共33頁(yè)。本指南認(rèn)為：在權(quán)衡導(dǎo)致病毒性肝炎風(fēng)險(xiǎn)方面，治療CRA，推薦EPO的使用等級(jí)，中國(guó)應(yīng)強(qiáng)于歐美國(guó)家中國(guó)病毒性肝炎防治基金會(huì)數(shù)據(jù)，2007年中國(guó)一般人群抗-HCV陽(yáng)性率為3.2％，約有3800萬(wàn)人感染丙型肝炎病毒（1992年我國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查）丙型肝炎新發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)（中國(guó)衛(wèi)生部法定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔榻y(tǒng)計(jì)）

丙型病毒性肝炎第十五頁(yè)，共33頁(yè)。EPO治療：CRA常用的治療方法優(yōu)點(diǎn)：減少因貧血而導(dǎo)致的輸血需求提高患者的生存質(zhì)量，更加符合病人的生理狀況曾經(jīng)存在爭(zhēng)論：最新的薈萃分析：

腫瘤相關(guān)性貧血的治療－EPO治療JCO薈萃分析HeinzLudwig，et，JCO,2009:（27）17：2838-47在說(shuō)明書(shū)用法之內(nèi)使用ESAs是安全的ESAs和患者的OS、PFS、腫瘤進(jìn)展無(wú)任何相關(guān)性EPO縮短病人生存期？第十六頁(yè)，共33頁(yè)。JCO薈萃分析結(jié)果4ESAs不會(huì)增加死亡率（危險(xiǎn)比=0.97；95%CI，0.85至1.1），也不會(huì)對(duì)無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（危險(xiǎn)比=0.93；95%CI，0.84至1.04）和疾病進(jìn)展（危險(xiǎn)比=0.92；95%CI，0.82至1.03）產(chǎn)生影響1235ESAs能增加血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)（危險(xiǎn)比=1.57；95%CI，1.10至2.26）總生存時(shí)間和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間沒(méi)有受到基礎(chǔ)血紅蛋白水平的影響，似乎血紅蛋白能達(dá)到超過(guò)12或13g/dL的患者具有更長(zhǎng)的總生存時(shí)間和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間對(duì)于沒(méi)有輸血的患者，血紅蛋白增加比率不會(huì)增加不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)照組相比，使用ESAs的試驗(yàn)組能顯著降低接受1次或1次以上輸血的風(fēng)險(xiǎn)第十七頁(yè)，共33頁(yè)。內(nèi)容前言腫瘤相關(guān)性貧血的概述腫瘤相關(guān)性貧血的治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南第十八頁(yè)，共33頁(yè)。4.1指南1——腫瘤相關(guān)性貧血診斷以及病情評(píng)估Hb<11g/dl或者Hb低于基線值≥2g/dlb腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）見(jiàn)指南2腫瘤化療引起的貧血血液學(xué)檢查b病情評(píng)估貧血嚴(yán)重性輕度（Hb<11g/dl）中度（Hb<8g/dl）重度（Hb<6g/dl）極重度（Hb<4g/dl）癥狀嚴(yán)重性生理性癥狀心臟癥狀肺部癥狀伴隨癥狀心臟病史/失代償慢性肺疾病腦血管疾病治療見(jiàn)指南3非腫瘤相關(guān)性貧血出血溶血營(yíng)養(yǎng)缺乏癥遺傳性腎功能不全單純性缺鐵單獨(dú)放射治療根據(jù)病因進(jìn)行治療a：在很多情況下，患者的血紅蛋白基線線值比較高，這很容易就掩蓋了正在進(jìn)行的貧血。古根據(jù)近期檢查血紅蛋白下降值≥2g／dL的患者也需要關(guān)注b：血液學(xué)檢查，包括全血細(xì)胞檢查，鐵蛋白檢查，維生素B12檢查，葉酸檢查，網(wǎng)織紅細(xì)胞檢查，溶血檢查等第十九頁(yè)，共33頁(yè)。4.2指南2——腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）的治療腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）實(shí)體腫瘤根據(jù)病因進(jìn)行治療進(jìn)行鐵指標(biāo)研究，根據(jù)需要進(jìn)行補(bǔ)鐵a如有明顯癥狀進(jìn)行即進(jìn)行輸血3.4，見(jiàn)指南4無(wú)明顯癥狀密切觀察不適用EPO類藥物造血系統(tǒng)惡性腫瘤MDS見(jiàn)指南6其他造血系統(tǒng)惡性腫瘤根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行病因治療根據(jù)癥狀進(jìn)行輸血c，見(jiàn)指南4還需要進(jìn)行研究確定是否適用EPO類藥物治療a：在使用EPO同時(shí)，建議根據(jù)情況對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)鐵治療，推薦采用靜脈注射蔗糖鐵，見(jiàn)指南8.9b：根據(jù)中國(guó)輸血法規(guī)定，只有患者血紅蛋白下降到6g/dl,才允許輸血c：輸血能增加患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，見(jiàn)指南5第二十頁(yè)，共33頁(yè)。4.3指南3——腫瘤化療相關(guān)性貧血治療腫瘤化療引起的貧血癥狀評(píng)估重度以上的貧血患者中度并伴隨有嚴(yán)重癥狀的，需立即糾正Hb的患者以往使用EPO無(wú)效的患者可以考慮輸血并見(jiàn)指南4輸血以及使用EPO均能增加患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)a,預(yù)防患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，詳見(jiàn)指南5推薦使用EPO藥物進(jìn)行治療b治療方法見(jiàn)指南5輕度貧血患者中度但不伴隨有嚴(yán)重癥狀的，休息和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)師即可改善癥狀的患者有輸血過(guò)敏史的患者a:2009年6月在JCO雜志發(fā)表的薈萃分析表明{22}，輸血和EPO類藥物僅能增加患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)b:在使用EPO同時(shí)，建議根據(jù)情況對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)貼治療，推薦采用靜脈注射蔗糖鐵，見(jiàn)指南8,9第二十一頁(yè)，共33頁(yè)。4.4指南4——腫瘤患者輸血相關(guān)適應(yīng)癥腫瘤患者紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)癥a以及目標(biāo)值Hb<6g/da無(wú)癥狀，無(wú)明顯的合并癥觀察定期在評(píng)價(jià)無(wú)癥狀，有并存病或高風(fēng)險(xiǎn)并存病心臟病包括充血性心力衰竭和冠心病慢性肺病腦血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)近期增強(qiáng)化療或放療伴有血紅蛋白遞減有癥狀持續(xù)心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促，胸痛，運(yùn)動(dòng)性呼吸困難，輕度頭痛，暈厥，影響工作和慣常活動(dòng)的重度疲勞進(jìn)行紅細(xì)胞輸注考慮紅細(xì)胞輸注第二十二頁(yè)，共33頁(yè)。指南4－輸血糾正貧血的目標(biāo)值1、急性出血，伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或氧氣輸送不充足的證據(jù)：輸血的目標(biāo)是糾正血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，并維持充足的氧氣輸送。2、癥狀性（包括心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、體位性低血壓）貧血（血紅蛋白＜10g/dL）：輸血的目標(biāo)是將血紅蛋白維持在8-10g/dL，以避免這些癥狀的發(fā)生3、在急性冠脈綜合癥或急性心肌梗死情況下的貧血目標(biāo)值:輸血的目標(biāo)是將血紅蛋白維持在≥10g/dL有癥狀目標(biāo)值無(wú)癥狀目標(biāo)值無(wú)急性冠脈綜合癥的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的慢性貧血患者：輸血的目標(biāo)是將血紅蛋白維持在7-9g/dL第二十三頁(yè)，共33頁(yè)。應(yīng)用EPO治療腫瘤貧血時(shí)，一般Hb上升至12g/dl時(shí)可以停藥，要注意高Hb出現(xiàn)，對(duì)于有高血栓形成的高危人群[1]，見(jiàn)指南5，應(yīng)采用低分子肝素治療，每日2000～4000IU，可每日1次，也可每日2次。一般應(yīng)用1～2周如出現(xiàn)血栓，可應(yīng)用tPA或低分子肝素或安卓進(jìn)行治療。也可應(yīng)用沙利度胺和雷利度胺及靶向治療藥物亦可應(yīng)用阿司匹林40-100mg/日口服，以此來(lái)預(yù)防深部靜脈血栓。參考2012NCCN腫瘤與血栓治療指南血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以作相應(yīng)預(yù)防4.5指南5——輸血和EPO治療所致血栓的預(yù)防高危血栓者評(píng)估血栓栓塞史遺傳變異血液高凝狀態(tài)化療前血小板計(jì)數(shù)升高高血壓類固醇長(zhǎng)期制動(dòng)近期手術(shù)多發(fā)性骨髓瘤的沙利度胺和雷利度胺激素類藥物等、抗血管生成抑制藥物第二十四頁(yè)，共33頁(yè)。此分級(jí)是MDS治療以及MDS相關(guān)性貧血治療的基礎(chǔ)4.6.1國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（IPSS）危險(xiǎn)度分組（%IPSS人群）總分無(wú)治療中位生存時(shí)間（年）無(wú)治療時(shí)25%進(jìn)展到AML的時(shí)間（年）低危（33）05.79.4中危-1（38）0.5-1.03.53.3中危-2（22）1.5-2.01.11.1高危（7）≥2.50.40.24.6.2WHO分型為基礎(chǔ)的MDS預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（WPSS）WPSS危險(xiǎn)度分組/評(píng)分總生存時(shí)間（月，中位）AML進(jìn)展（概率）

2年5年極低危/01410.030.03低危/1660.060.14中危/2480.210.33高危/3-4260.380.54極高危/590.800.84指南6－MDS分級(jí)第二十五頁(yè)，共33頁(yè)。EPO20,000IU每周3次，或者36,000IU每周2次，皮下注射，并跟情況進(jìn)行補(bǔ)充鐵劑a.b4.7指南7——EPO使用方法和劑量EPO10,000IU每周3次，或者36,000IU每周1次，皮下注射，1療程4～6周有反應(yīng)（第8～9周Hb上升≥1g/dl）繼續(xù)治療在化療療程內(nèi)Hb處于基線水平酌情增加EPO劑量任何情況下Hb≥12g/dl,則停止使用EPO，如患者對(duì)EPO有反應(yīng)，且仍有貧血癥狀，則根據(jù)此指南重新進(jìn)行評(píng)估治療在化療療程內(nèi)Hb持續(xù)下降進(jìn)行輸血，見(jiàn)指南4a使用EPO治療的目的在于減少輸血需求，同時(shí)提高患者生活質(zhì)量b我們期待的療效是Hb平穩(wěn)上升（每4周上升幅度為1～2g/dl），因此EPO的使用劑量應(yīng)個(gè)性化考慮，表中的使用劑量?jī)H供參考c對(duì)于接受EPO治療的患者，如何判斷需要進(jìn)行功能性鐵缺乏的治療，請(qǐng)見(jiàn)指南8d對(duì)于接受EPO治療的患者，如何選擇鐵劑以及劑量，請(qǐng)見(jiàn)指南9無(wú)反應(yīng)有反應(yīng)（Hb上升≥1g/dl）第二十六頁(yè)，共33頁(yè)。討論功能性缺鐵和非缺鐵的詳細(xì)區(qū)別將不同情況的治療分開(kāi)鐵檢查血清鐵總鐵結(jié)合力血清鐵蛋白功能性缺鐵鐵蛋白≤800ng/ml

且，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%非缺鐵（滿足以下一項(xiàng)即可判斷）

鐵蛋白>800ng/ml或，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20%考慮補(bǔ)鐵a，b不需要補(bǔ)鐵指南8-接受EPO治療患者功能性鐵缺乏癥的治療判斷以及選擇第二十七頁(yè)，共33頁(yè)。主要更新討論第二十八頁(yè)，共33頁(yè)。近年來(lái)，腫瘤本身所致的腫瘤相關(guān)性炎癥越來(lái)越引起重視。腫瘤相關(guān)性炎癥會(huì)加大釋放炎性細(xì)胞因子（如TNF、IL-1、IFN-r），上述因子不僅能夠抑制EPO的生成，而且能夠抑制儲(chǔ)存鐵的釋放和紅系祖細(xì)胞的增殖，特別是炎癥細(xì)胞因子導(dǎo)致了鐵調(diào)素的升高，鐵調(diào)素是一種阻礙鐵（在網(wǎng)織內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)與巨噬細(xì)胞結(jié)合）釋放至其轉(zhuǎn)運(yùn)子-轉(zhuǎn)鐵蛋白的分子，最終結(jié)果就是對(duì)造血系統(tǒng)對(duì)貧血反應(yīng)遲鈍強(qiáng)調(diào)腫瘤相關(guān)性炎癥和貧血的關(guān)系腫瘤相關(guān)性炎癥第二十九頁(yè)，共33頁(yè)。細(xì)化非化療相關(guān)性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)，必要時(shí)作鑒別診斷病因表現(xiàn)缺鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，鐵蛋白<30ng/mlB12、葉酸缺乏B12或葉酸水平低下出血便潛血陽(yáng)性或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)出血溶血Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，DIC試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)合珠蛋白水平低下，間接膽紅素升高腎性疾病GFR<60ml/min/1.73m2,EPO水平低下遺傳性貧血有家族史鐵粒幼細(xì)胞貧血骨髓中出現(xiàn)大量“環(huán)形”鐵粒幼紅細(xì)胞非化療相關(guān)性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)表4非化療相關(guān)性貧血的實(shí)驗(yàn)檢查表現(xiàn)第三十頁(yè)，共33頁(yè)。2周4周8周沖擊-維持用法:d1-2,20000U;d