關(guān)于痰培養(yǎng)結(jié)果分析第1頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月感染病原學(xué)診斷臨床微生物室——提高細(xì)菌培養(yǎng)藥敏檢測(cè)質(zhì)量臨床醫(yī)生護(hù)士——送合格標(biāo)本

——準(zhǔn)確解讀報(bào)告單第2頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月微生物標(biāo)本采集與運(yùn)送要點(diǎn)一般原則抗生素使用前采集采集后及時(shí)送檢，最好在0.5h內(nèi),不得超過(guò)2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存，保存標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。避免正常菌群的污染標(biāo)本量足夠?qū)Ｓ门囵B(yǎng)杯第3頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月痰標(biāo)本的正確采集---指導(dǎo)患者咳痰痰液標(biāo)本的采集以清晨為好，因此時(shí)痰量多，含菌量大。在醫(yī)生或護(hù)士指導(dǎo)下取樣。囑病人漱口三遍以除去淺表固有定植菌。指導(dǎo)病人深咳以取得下呼吸道標(biāo)本（而不是唾液及鼻咽部的分泌物

）置于一無(wú)菌容器。注意:咳痰不能做厭氧培養(yǎng)!!!第4頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月痰標(biāo)本的正確采集

如患者昏迷或無(wú)力咳嗽，先協(xié)助患者取合適體位，叩背以使痰液松動(dòng)，再用吸痰器吸引，在吸引器吸管中段接收集器，按吸痰法將痰液吸入集痰器內(nèi)。第5頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

人工氣道：氣管內(nèi)吸引，可避免口腔正常菌群的污染。敏感性（38%-100%）特異性（14%-100%）

PSB:保護(hù)性毛刷采樣獲取下呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)。敏感性（33%-100%）特異性（50%-100%）BALF:支氣管肺泡灌洗液獲取下呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)敏感性（42%-93%）特異性（45%-100%）。

痰標(biāo)本的正確采集第6頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月住院肺炎患者同時(shí)留取以下標(biāo)本血液培養(yǎng)肺炎旁胸腔積液培養(yǎng)第7頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本不合格標(biāo)本

指唾液或唾液嚴(yán)重污染的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮細(xì)胞多，而白細(xì)胞少。白細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞＜2.5:1。

合格標(biāo)本

下呼吸道咳出的痰，含鱗狀上皮細(xì)胞少，白細(xì)胞較多。白細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞＞2.5：1。第8頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月標(biāo)本質(zhì)控判斷是否合格標(biāo)本：白細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞＞2.5：1痰涂片：平時(shí)處理痰標(biāo)本就必須涂片，這是基本工作之一，不會(huì)因?yàn)樵焊泻团R床醫(yī)生的要求而增加，也不會(huì)因?yàn)樗麄儾灰螅蛘呷耸植蛔憔筒蛔觥＞腿缤ǚ孔又耙诘鼗粯樱粫?huì)因?yàn)榭蛻舨灰缶褪〉暨@個(gè)步驟痰培養(yǎng)：取膿性痰、粘液膿性痰第9頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正確解讀臨床微生物室報(bào)告

第10頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病原學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告的解釋有無(wú)陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果感染，定植，污染？耐藥藥物可供選用的治療藥物第11頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月可確診的檢測(cè)結(jié)果血或胸液培養(yǎng)到致病菌經(jīng)氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml（半定量培養(yǎng)++）BALF標(biāo)本≥104cfu/ml（半定量培養(yǎng)+~++）PSB標(biāo)本≥103cfu/ml（半定量培養(yǎng)+)第12頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有意義：①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(≥+++)；②合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；

④涂片革蘭染色鏡檢發(fā)現(xiàn)典型肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌之類的苛養(yǎng)菌，即使培養(yǎng)陰性，也有重要參考意義第13頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月無(wú)意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌、念珠菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長(zhǎng)；

③不符合上述可確診或有意義檢測(cè)結(jié)果中的任何一項(xiàng);

④對(duì)革蘭陰性桿菌培養(yǎng)和涂片均陽(yáng)性時(shí)才有意義，僅培養(yǎng)陽(yáng)性而涂片陰性則大多屬污染菌或低濃度定植菌第14頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月部位

常見(jiàn)菌種口腔鏈球菌（甲型或乙型）、乳酸桿菌、螺旋體、梭形桿菌、白色念球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟氏球菌、類白喉?xiàng)U菌等鼻咽腔甲型鏈球菌、奈氏球菌、肺炎球菌、流感桿菌、乙型鏈球菌、葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌等上呼吸道正常菌群較之上呼吸道,下呼吸道則在機(jī)體免疫功能的作用下自始至終保持基本無(wú)菌狀態(tài)。第15頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗生素敏感試驗(yàn)當(dāng)藥敏報(bào)告為敏感（S），表示用常規(guī)劑量治療可獲得臨床療效；藥敏報(bào)告是中介度（I）表示加大劑量或藥物濃縮部位可有療效；藥敏報(bào)告耐藥（R）表示該藥無(wú)療效。第16頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)ESBLs細(xì)菌臨床分離到革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌和克雷伯菌等，均應(yīng)檢測(cè)是否產(chǎn)ESBLs對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌，青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗(yàn)對(duì)某些青霉素類、頭孢菌素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。即不管體外試驗(yàn)結(jié)果如何，所有的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌均應(yīng)視為對(duì)第三、四代頭孢菌素耐藥。對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌：宜選擇碳青霉烯類、頭霉素類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑。氨基糖苷類可作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染時(shí)的聯(lián)合用藥之一第17頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗生素敏感試驗(yàn)藥敏結(jié)果≠臨床療效：

敏感——有效耐藥——無(wú)效敏感——無(wú)效（假敏感）耐藥——有效（假耐藥）臨床醫(yī)師正確評(píng)價(jià)藥敏試驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)，必須參考病人機(jī)體狀況、臨床治療效果以及藥動(dòng)學(xué)、藥物毒副作用和藥物價(jià)格以及本地區(qū)本醫(yī)院等細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)合理選用藥物。

第18頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月是感染還是定植？---痰涂片

對(duì)于痰培養(yǎng)分離到的細(xì)菌是否為可能的感染菌，最簡(jiǎn)單和最直接的證據(jù)就是痰涂片，首先感染菌會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞大量增加，其次由于感染早期（細(xì)菌/真菌）啟動(dòng)非特異性免疫因子中中性粒細(xì)胞是最主要的免疫細(xì)胞，吞噬和包裹現(xiàn)象是反映細(xì)菌與機(jī)體免疫系統(tǒng)的相關(guān)性的最重要的信號(hào)，觀察這一現(xiàn)象有助于區(qū)別是感染還是定植。

第19頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月痰培養(yǎng)的采集和結(jié)果判讀第20頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月是感染還是定植？---結(jié)合臨床綜合判斷要結(jié)合“標(biāo)本涂片、培養(yǎng)及臨床表現(xiàn)”，才能判定是定植還是致病菌。痰可分離到的三大類呼吸道感染的病原菌：

1.公認(rèn)的病原菌：結(jié)核桿菌、白喉棒狀桿菌、百日咳桿菌

2.逐漸被認(rèn)識(shí)的CAP病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡它布拉漢菌

3.條件致病菌：腸桿菌科細(xì)菌、非發(fā)酵菌、葡萄球菌等

一般痰中分離出的90%以上是條件致病菌,是否致病取決于：

①患者的血象,CRP,體溫,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染癥狀；

②痰涂片鏡檢見(jiàn)到大量白細(xì)胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群；

③痰涂片見(jiàn)到的細(xì)菌,培養(yǎng)大量生長(zhǎng)。第21頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月是感染還是定植？---最后一招診斷性治療針對(duì)性抗菌藥物之后臨床癥狀減輕（緩解），同時(shí)感染部位目標(biāo)性細(xì)菌數(shù)減少則為病原菌；僅有數(shù)量減少而臨床癥狀沒(méi)有改變則最大可能為定植菌。第22頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌

都需要用抗菌藥物治療嗎？

不是的培養(yǎng)陽(yáng)性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等第23頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物

為什么臨床治療無(wú)效？

體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來(lái)說(shuō)，耐藥＝治療無(wú)效；敏感≠治療有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）細(xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素細(xì)菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無(wú)效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）引流第24頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例分析1

某患者，呼吸道感染，亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦長(zhǎng)期使用，療效不理想

痰涂片：大量WBC吞噬G+球菌，偶見(jiàn)G-桿菌，G+球菌與G-桿菌數(shù)量約100比1

培養(yǎng)：生長(zhǎng)大量銅綠假單胞菌，藥敏顯示亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、左旋氧氟沙星:敏感

第25頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果分析：

G+球菌繁殖速度遠(yuǎn)不如銅綠假單胞菌，24h培養(yǎng)銅綠假單胞菌可迅速占據(jù)平板，競(jìng)爭(zhēng)抑制G+球菌生長(zhǎng)。改用萬(wàn)古霉素治療，療效明顯。銅綠假單胞菌為定植菌，病原菌是G+球菌。

第26頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例分析2某小孩，7歲，咳嗽、咳黃膿痰近1周，使用氨芐西林針無(wú)效

痰涂片：WBC伴大量G-小桿菌

培養(yǎng)：生長(zhǎng)流感嗜血桿菌，藥敏提示頭孢曲松敏感，治療3天明顯好轉(zhuǎn)；后復(fù)檢痰培養(yǎng)，涂片示標(biāo)本來(lái)自上呼吸道，生長(zhǎng)大量鮑曼不動(dòng)桿菌，此為典型的治療后上呼吸道菌群失調(diào)，停用抗生素，小孩康復(fù)良好。

分析：鮑曼不動(dòng)桿菌為定植菌，病原菌是流感嗜血桿菌。

第27頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例分析3患者男，84歲，慢性腎功能衰竭尿毒癥期（腹膜透析）、冠心病（冠脈搭橋術(shù)后）、腦梗塞、高血壓病3級(jí)極高危組、氣管切開(kāi)術(shù)后。長(zhǎng)期住院治療。突發(fā)咳嗽咳痰、痰多5天，血壓180/100mmHg,雙肺可聞及痰鳴音及濕羅音，胸部CT提示雙肺片狀陰影，痰培養(yǎng)3次為銅綠假單胞菌，血象未見(jiàn)明顯異常。如何抗感染治療？第28頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果分析：心衰①控制容量②腹膜透析加大超濾③銅綠假單胞菌為定植菌，不需要抗感染治療第29頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病