血管炎的含義血管壁的炎癥和纖維素樣壞死目前一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)ANCA相關(guān)小血管炎我國(guó)發(fā)病率不清80年代認(rèn)識(shí)不足90年代后期逐年增加X(jué)inG,etal.

ClinDiagnLabImmunol.

2004;11(3):559-62.WangY,etal.

ExpGerontol2004;39:1401-1405認(rèn)識(shí)水平提高方法學(xué)的改進(jìn)目前二頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重發(fā)病至ANCA檢測(cè)的時(shí)間均數(shù)237.6（3-1460）天中位數(shù)60天23.2%為30天內(nèi)確診11.0%確診需要1年腎、肺最常受累XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62

WangY,etal.ExperimentalGerontology

2004;39:1401-1405ChenM,etal.

PostgradMedJ

2005;81:723-727

目前三頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)小血管炎的范疇？ANCA是診斷ANCA相關(guān)小血管炎的標(biāo)準(zhǔn)？ANCA陽(yáng)性是否一定為原發(fā)性小血管炎？如何判斷小血管炎病情活動(dòng)和復(fù)發(fā)？免疫抑制治療的選擇？免疫抑制治療的時(shí)間？復(fù)發(fā)的治療？目前四頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)系統(tǒng)性血管炎命名分類（ChapelHill，1994）大血管巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎Takayasu動(dòng)脈炎中血管結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）Kawasaki病小血管韋格納肉芽腫病（Wegener’sgranulomatosis,WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）顯微鏡下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）過(guò)敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192目前五頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)如何處理重疊？只要有小血管受累，一律按小血管炎命名合并中等血管受累的小血管炎易發(fā)生ARF腎小球既可表現(xiàn)為局灶壞死和新月體，也可表現(xiàn)為缺血及時(shí)治療恢復(fù)快Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192Zhaoetal.RenalFailure

2003;25(6):989-995

目前六頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)小血管炎的范疇？ANCA是診斷ANCA相關(guān)小血管炎的標(biāo)準(zhǔn)？ANCA陽(yáng)性是否一定為原發(fā)性小血管炎？如何判斷小血管炎病情活動(dòng)和復(fù)發(fā)？免疫抑制治療的選擇？免疫抑制治療的時(shí)間？復(fù)發(fā)的治療？目前七頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)ANCA及其靶抗原蛋白酶3（PR3)：韋格納肉芽腫病髓過(guò)氧化物酶（MPO)：顯微鏡下型多血管炎ANCA陽(yáng)性才能診斷小血管炎？目前八頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)美國(guó)1990年WG分類診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤(rùn)或空洞尿沉渣示鏡下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活檢見(jiàn)動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周圍或血管外部位有肉芽腫性炎癥

有2項(xiàng)陽(yáng)性，即可診斷為WG

目前九頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)1990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kg網(wǎng)狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無(wú)力、腿肌壓痛單或多神經(jīng)病變舒張壓≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標(biāo)記陽(yáng)性動(dòng)脈造影異常活檢示中、小動(dòng)脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN（包括MPA）目前十頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）哮喘史血嗜酸性粒細(xì)胞增高＞10%單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎游走性或一過(guò)性肺浸潤(rùn)副鼻竇炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至肉芽腫形成4/6陽(yáng)性可診斷目前十一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降：消耗性疾病多臟器受累符合分類診斷標(biāo)準(zhǔn)？病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體：99%目前十二頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)ANCA陰性的小血管炎韋格納肉芽腫病（WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）顯微鏡下型多血管炎（MPA）過(guò)敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192血管壁炎癥和纖維素樣壞死為金標(biāo)準(zhǔn)并非100%為ANCA陽(yáng)性目前十三頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)小血管炎的范疇？ANCA是診斷ANCA相關(guān)小血管炎的標(biāo)準(zhǔn)？ANCA陽(yáng)性是否一定為原發(fā)性小血管炎？如何判斷小血管炎病情活動(dòng)和復(fù)發(fā)？免疫抑制治療的選擇？免疫抑制治療的時(shí)間？復(fù)發(fā)的治療？目前十四頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)已知的ANCA靶抗原嗜天青顆粒特異性顆粒胞漿彈力蛋白酶（HLE）組蛋白酶G（CG）蛋白酶3（PR3）天青殺素（AZU）髓過(guò)氧化物酶（MPO）殺菌/通透性增高蛋白（BPI）防御素（DEF）溶菌酶葡萄糖醛酸酶乳鐵蛋白（LF）溶菌酶烯醇酶目前十五頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)其它ANCA陽(yáng)性疾病SLE慢性肺部炎癥性疾病炎癥性腸病自身免疫性肝炎藥物引起的ANCA陽(yáng)性小血管炎目前十六頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)SLE-ANCA（北大醫(yī)院）21/95（22%）為單純IIF-ANCA陽(yáng)性抗原特異性ELISA法59/95（62.1%）抗組蛋白酶G抗體陽(yáng)性8/95（8.4%）抗乳鐵蛋白抗體陽(yáng)性僅1例抗BPI抗體陽(yáng)性無(wú)1例識(shí)別MPO、PR3和彈力蛋白酶SLE患者不僅有ANA，也有ANCA，而且其ANCA靶抗原不同于原發(fā)性小血管炎Zhaoetal.NephrolDialTransplant1998;13:2821-2824.趙明輝等中華內(nèi)科雜志1998；37：829-832羅婷等中華皮膚科雜志1999；32：20-21

目前十七頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)慢性肺部炎癥性疾病BPI（殺菌/通透性增高蛋白）-ANCA陽(yáng)性囊性纖維化（cysticfibrosis）BPI-ANCA滴度與肺功能進(jìn)展關(guān)系密切支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis）彌漫性全小支氣管炎（diffusepanbronchiolitis,DPB合并長(zhǎng)期慢性綠膿桿菌感染者陽(yáng)性率及抗體滴度高Zhaoetal.QJMed1996;89:259-265Mahadevaetal.Chest1997;112:1699-1701Mahadevaetal.ClinExpImmunol1999;117:561-567孫奇志等中國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué)2001；21（9）：529-530目前十八頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)炎癥性腸病ANCA多為P-ANCA陽(yáng)性者黏膜血管炎發(fā)生率高（78.95%vs37.04%）采用5種已知ANCA靶抗原檢測(cè)，均非主要Westernblot:48.28%血清識(shí)別不同的未知的蛋白條帶,其中識(shí)別47kD者居多新抗原分離純化色譜層析，免疫生化，氨基酸測(cè)序47kD蛋白---烯醇酶（-enolase）57kD蛋白—催化酶（catalase）

RoozendaalCetal.ClinExpImmunol1998;112:10-16劉新光等

中華內(nèi)科雜志1999；38（7）：451-454目前十九頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)藥物誘發(fā)的ANCA陽(yáng)性小血管炎丙基硫氧嘧啶肼苯噠嗪目前二十頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)何xx，F(xiàn)/20，甲亢2年余，應(yīng)用PTU治療，6個(gè)月前發(fā)現(xiàn)貧血Hb9.9g/L,5個(gè)月前心慌、突眼加重，PTU加量至300mg/d，后出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、皮疹。2個(gè)月前發(fā)燒，咳嗽、咯血，血尿和蛋白尿，Hb最低為3.5g/L，不能走動(dòng)。后出現(xiàn)“眼紅”，耳堵、聽力下降。發(fā)病以來(lái)體重下降4kg2002-12-12入院2002-12-8目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)2002-12-11，入院前1天目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)腎活檢：局灶壞死性新月體腎炎目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)2002-12-13，入院后1天2002-12-16，入院后4天2002-12-8，入院前4天治療前后胸片的變化目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)李x，F(xiàn)/76，PTU引起的ANCA陽(yáng)性血管炎，肺間質(zhì)纖維化。治療前后CT的變化目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)PTU-誘發(fā)的ANCA陽(yáng)性血管炎甲亢：ANCA（-）MMI不誘發(fā)ANCAPTU可誘發(fā)ANCA發(fā)生率達(dá)到22.6%27.3%出現(xiàn)血管炎分組NoIIF-ANCA(%)未治療組341（2.9%）PTU6214（22.6%）MMI770PTU+MMI437（16.2%）Total21622（10.2%）GaoY,etal.

EndocrRes

2004;30:205-213目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)PTU-ANCA患者的治療原則血管炎：不同于原發(fā)性小血管炎首選停藥不需要維持緩解？甲亢MMI、放射性碘、手術(shù)目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)如何診斷原發(fā)性ANCA相關(guān)小血管炎？臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降：消耗性疾病多臟器受累符合分類診斷標(biāo)準(zhǔn)？病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體：99%ANCA陽(yáng)性而不識(shí)別MPO或PR3者，既可是小血管炎，也可是其他疾病目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)小血管炎的范疇？ANCA是診斷ANCA相關(guān)小血管炎的標(biāo)準(zhǔn)？ANCA陽(yáng)性是否一定為原發(fā)性小血管炎？如何判斷小血管炎病情活動(dòng)和復(fù)發(fā)？免疫抑制治療的選擇？免疫抑制治療的時(shí)間？復(fù)發(fā)的治療？目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)判斷病情活動(dòng)情況臨床病理表現(xiàn)BVAS積分注意局限性WG高滴度的ANCA其它指標(biāo)ESR，CRP（+）目前三十頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)BVAS積分系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)（～63）全身非特異性表現(xiàn)（～3）皮膚（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃腸道（～9）腎臟（～12）神經(jīng)系統(tǒng)（～9）耳鼻喉無(wú) 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻竇炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新發(fā)聽力下降/耳聾 6聲嘶/喉炎 2聲門下受累 6目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)判斷復(fù)發(fā)？緩解期再次出現(xiàn)癥狀癥狀與首次發(fā)病一致：70%ANCA重新陽(yáng)性或滴度4倍升高ESR和CRP？Chenetal.JRheumatolRevised目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)小血管炎的范疇？ANCA是診斷ANCA相關(guān)小血管炎的標(biāo)準(zhǔn)？ANCA陽(yáng)性是否一定為原發(fā)性小血管炎？如何判斷小血管炎病情活動(dòng)和復(fù)發(fā)？免疫抑制治療的選擇？免疫抑制治療的時(shí)間？復(fù)發(fā)的治療？目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)ANCA相關(guān)小血管炎的治療策略誘導(dǎo)緩解治療長(zhǎng)期保護(hù)腎功能減少?gòu)?fù)發(fā)維持緩解治療盡快控制炎癥爭(zhēng)取完全緩解治療目標(biāo)減少副作用目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素和CTX強(qiáng)的松劑量：1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d維持CTX：治療WG的里程碑口服：2-3mg/kg·d靜點(diǎn)：0.5-1.0g/m上述劑量直到病情緩解monthstoonetotwoyearsUpToDate一線治療方案目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）維持緩解治療目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)誘導(dǎo)緩解治療總結(jié)激素和CTX仍為一線方案不推薦單獨(dú)使用激素靜脈CTX可替代口服血漿置換有助于ARF患者脫離透析目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）維持緩解治療目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)維持緩解治療總結(jié)激素：小劑量或停用除CTX外，證據(jù)最為充分的是AZA2年以上不合并使用別嘌呤醇MMF交替應(yīng)用細(xì)胞毒藥物？重癥、不能達(dá)到完全緩解者目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)小血管炎的范疇？ANCA是診斷ANCA相關(guān)小血管炎的標(biāo)準(zhǔn)？ANCA陽(yáng)性是否一定為原發(fā)性小血管炎？如何判斷小血管炎病情活動(dòng)和復(fù)發(fā)？免疫抑制治療的選擇？免疫抑制治療的時(shí)間？復(fù)發(fā)的治療？目前四十頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于十點(diǎn)誘導(dǎo)緩解：3月---1-2年維持緩解：2-4年？能否完全停藥？臨床完全緩解多長(zhǎng)時(shí)間？先停用那種？密切隨訪