關于慢性腎功能衰竭非透析治療第1頁，課件共76頁，創作于2023年2月前言70年代，國際上即開展慢性腎衰非透析治療，但目前重視程度不夠透析為非生理性治療，并且經濟負擔很大腎移植，由于腎源不足，與需要量相差甚遠，而且代價昂貴慢性腎衰患者給社會帶來嚴重壓力第2頁，課件共76頁，創作于2023年2月CRF定義

慢性腎疾病所引起的腎組織損傷和腎小球濾過功能下降，以及由此產生的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征第3頁，課件共76頁，創作于2023年2月慢性腎衰竭流行病學CRF患病率

1970s:300－500/106(0.3-0.5/103)1998:1100-1300+/106

在人類死亡原因中的位置：第5－9位第4頁，課件共76頁，創作于2023年2月慢性腎衰竭主要病因1970s:1.慢性腎炎2.間質性腎炎

3.糖尿病腎病4.其它…..1990s:1.糖尿病腎病(USA:40%)2.高血壓腎損害(USA:33%)3.慢性腎炎(USA:約10%)，

4.慢性間質性腎炎5.缺血性腎病

6.其它:囊性腎病變(如PKD)第5頁，課件共76頁，創作于2023年2月慢性腎衰分期腎功能不全代償期

肌酐清除率(Ccr):50-80毫升/分(ml/min)

血肌酐(Scr):141.44-177.8umol/L腎功能不全失代償期

Ccr20-50ml/min,Scr178-422umol/L腎功能衰竭期（尿毒癥前期）

Ccr10－20ml/min,Scr423-707.2umol/L尿毒癥期Ccr＜10ml/min,Scr＞707.2umol/L

第6頁，課件共76頁，創作于2023年2月慢性腎衰的三級預防一級預防(Primaryprevention)

對已有腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患（如糖尿病，高血壓病等）進行及時有效的治療，防止CRF的發生（首先必須早期診斷）二級預防(Secondaryprevention)

對已有輕、中度CRF的病人及時治療，延緩CRF的進展，防止尿毒癥的發生三級預防(Tertiaryprevention)

防止尿毒癥并發癥的發生第7頁，課件共76頁，創作于2023年2月慢性腎衰非透析治療益處CRF病人病程延緩減輕患者經濟負擔減輕社會壓力提高患者生活質量為無經濟條件透析和腎移植的患者延長生命第8頁，課件共76頁，創作于2023年2月慢性腎衰非透析治療適應癥肌酐清除率（Ccr）＞10ml/min24小時尿肌酐（Ucr）排出量正常

(Ucr正常值：M7-18mmol/d,F5.3-16mmol/d)有急劇加重的危險因素雙腎長度在8cm以上血肌酐（Scr）＜800umol/L無嚴重并發癥（肝、心、肺、腦）年齡＜40歲24小時尿量能達到2000ml-2500ml能配合醫生治療24小時尿蛋白定量＞2g第9頁，課件共76頁，創作于2023年2月治療方法第10頁，課件共76頁，創作于2023年2月一般治療樹立患者戰勝疾病的信心消除患者心理障礙適當活動預防感染第11頁，課件共76頁，創作于2023年2月飲食治療

一、低蛋白質飲食(LPD)

（一）、LPD機制

1、減輕腎小球高濾過2、低磷作用

3、熱量攝入降低4、腎臟氧消耗降低

5、蛋白尿降低6、減輕腎間質纖維化

7、減輕高脂血癥8、蛋白代謝產物減少

9、減輕代謝性酸中毒10、減輕腎小管高代謝第12頁，課件共76頁，創作于2023年2月飲食治療

（二）、LPD方法

1、Ccr＞50ml/min，每日蛋白0.8-1.2g/kg2、Ccr25-50ml/min，每日蛋白0.6-0.8g/kg3、Ccr10-25ml/min，每日蛋白0.4-0.6g/kg

第13頁，課件共76頁，創作于2023年2月飲食治療（三）LPD注意事項

1、必需是高生物效價優質蛋白

2、必須維持氮的平衡

3、植物蛋白控制在最低限度，尤其是豆類制品

4、主食以麥淀粉為主第14頁，課件共76頁，創作于2023年2月飲食治療（四）、8種必需氨基酸：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、蘇氨酸、苯氨酸、色氨酸、賴氨酸、蛋氨酸

這些氨基酸在體內不能合成，必須由食物提供，故稱為必需氨基酸。其它12種氨基酸在體內可以合成，稱為非必需氨基酸。含優質蛋白質的食物有：蛋清、牛奶、牛肉、家禽、豬肉、魚第15頁，課件共76頁，創作于2023年2月飲食治療

二、高熱量攝入

1、熱量應保持在每kg體重20-30kcal/d2、以淀粉、糖和植物油為主要熱量來源

3、脂肪含量為110g/d左右，碳水化合物

320g/d左右

4、糖尿病患者，應控制糖的攝入第16頁，課件共76頁，創作于2023年2月飲食治療限制膽固醇的攝入：許多含膽固醇的食物也是含優質蛋白質的主要食物，如肉、蛋等。患者可選食蛋清，肉多煮幾次棄湯吃肉，既保證優質蛋白質的攝入量，又能減少膽固醇的攝入量第17頁，課件共76頁，創作于2023年2月飲食治療

三、高維生素攝入慢性腎衰患者，體內缺乏維生素D、B族維生素、維生素C和葉酸。食物中應富含這些成份（如蘋果）。亦可給予片劑口服補充。第18頁，課件共76頁，創作于2023年2月飲食治療

四、低磷飲食

1、動物蛋白，水煮三次，棄湯食肉

2、動物的內臟不宜食

3、帶硬果殼類果品不宜食

4、口服碳酸鈣，隨飲食同時進食第19頁，課件共76頁，創作于2023年2月飲食治療

五、適當飲水

1、每天入水量=前一天尿量+500ml2、每天應均勻補充水份

3、根據心臟功能、水腫、血壓、中心靜脈壓和尿量調整每日進水量第20頁，課件共76頁，創作于2023年2月飲食治療五、適當飲水

4、食物中的大致含水量：

1）、90%-100%：水、飲料、牛奶、湯、液體調味品

2）、75%：熟菜、土豆泥、凝乳、牛奶麥片粥

3）、50%：米飯、面條、熟土豆、稠的牛奶麥片粥

4）、25%：炸土豆、稍加烘烤的面食

5）、0%或微量：無湯的肉、魚、蛋、干酪、黃油、蜂蜜、餅干第21頁，課件共76頁，創作于2023年2月飲食治療六、適當食鹽

1、低鹽飲食，一般每日2-3g2、根據血電解質、血壓、浮腫、尿量、心臟功能情況來調整鹽的攝入第22頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素一、感染

1、慢性腎衰患者，免疫功能低下，易并發感染

2、誘發免疫反應，腎功能減退加速

3、腎性貧血不易糾正

4、自身組織分解加強，Bun、Scr生成增多

第23頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素一、感染

5、選擇有效的、無腎毒性的抗生素，及時抗感染

6、若抗生素是由腎排泄的，可給予一次負荷劑量后，按GFR下降的情況調整其劑量第24頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素

二、高血壓

1、慢性腎衰高血壓的發生率為80%-90%2、高血壓可致腎單位高血流、高灌注和高濾過，加速腎功能減退

3、高血壓可加重蛋白尿第25頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素二、高血壓

4、血壓應控制在120-140/70-90mmHg之內

5、多數是容量依賴性，清除鈉水潴留后，血壓可恢復正常或變得容易治療

6、降壓藥的使用與一般高血壓患者相同第26頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素三、鉀的平衡失調

1、慢性腎衰患者常發生高鉀血癥，低鉀血癥罕見

2、高鉀血癥常見原因：酸中毒藥物（如：螺內酯、含鉀藥物、ACE抑制劑）食鉀過多和/或輸庫存血第27頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素三、鉀的平衡失調

3、高鉀血癥ECG表現：

T波高尖PR間期延長QRS波增寬

4、可致嚴重心律失常于心臟驟停前可無癥狀部分患者有肌無力或麻痹

5、是尿毒癥患者主要死亡原因之一第28頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素三、鉀的平衡失調

6、高鉀血癥的治療：如果血鉀輕、中度升高，應去除誘因，限制攝鉀量如果血鉀＞6.5mmol/L和/或出現

ECG高鉀表現，必須緊急處理

第29頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素三、鉀的平衡失調

緊急處理高鉀血癥方法：（1）、10%葡萄糖酸鈣20ml,稀釋后緩慢靜注（2）、5%碳酸氫鈉100ml靜推,5min注射完（3）、50%葡萄糖50-100ml

普通胰島素6-12U﹗﹗緩慢靜注（4）、必要時應作透析﹗第30頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素三、鉀的平衡失調

含高鉀的食物較多，但通過烹調的方法可以去鉀

1、土豆：切成小塊，浸泡1日，換水，去鉀1/2-2/3 2、蔬菜：切碎煮熟，棄水食菜，可去鉀1/2-2/3

3、水果：加糖水煮后棄水，食果肉，可去鉀1/24、罐頭食品中的水果、蔬菜含鉀低，但不能食其汁

5、超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3第31頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素四、鈉水的平衡失調

1、慢性腎衰時，腎臟調節鈉的功能很差

2、常有低鈉血癥，很少有高鈉血癥

第32頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素四、鈉水的平衡失調

3、低鈉血癥合并水潴留體液過多水腫、高血壓和心力衰竭

4、治療應控制水的攝入，適當補充鹽，進行利尿、降壓、強心和擴張內臟血管，增加腎臟灌注，防止腎功能進一步惡化第33頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素四、鈉水的平衡失調

5、低鈉血癥合并體內水少有效循環血容量不足體位性低血壓和殘存腎功能惡化

6、常見原因：嘔吐、腹瀉、禁鹽水食入

7、治療應及時補液使血容量恢復正常第34頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素四、鈉水的平衡失調

8、無高血壓、心衰，血電解質正常，無明顯水腫的情況下，應低鈉飲食，每日食鹽2g—3g，適當補充水，維持尿量在2000ml—2500ml第35頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素四、鈉水的平衡失調

9、每日補水量=前一天的尿量+500ml，如果有大量出汗、嘔吐、腹瀉等，應補充其所丟失的量第36頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素五、酸中毒

1、慢性腎衰患者常合并代謝性酸中毒

2、代謝性酸中毒加重小管間質的損害

3、已證明，小管間質損害的程度，對決定預后有重要意義第37頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素五、酸中毒

4、如酸中毒不嚴重，予碳酸氫鈉1-2g，每日3

次口服

5、二氧化碳結合力低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應靜脈補堿

6、每提高二氧化碳結合力1mmol/L，需要5%

碳酸氫鈉0.5ml/kg第38頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素五、酸中毒

7、糾正酸中毒，易引起低血鈣，予10%

葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜注

8、二氧化碳結合力應提高到17.1mmol/L第39頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素六、鈣磷平衡失調

1、鈣與磷是體內重要礦物質

2、二者可維持骨骼與牙齒的良好生長

3、使神經肌肉能夠正常運作

4、低鈣高磷可繼發性甲狀旁腺機能亢進第40頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素六、鈣磷平衡失調

5、低鈣時，須多食牛奶、鈣片及維生素D 6、磷普遍存在于所有含蛋白質的食物中

7、進食時同時咬碎服用碳酸鈣來結合食物中的磷第41頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素六、鈣磷平衡失調

8、每100克食物中磷的含量

1）、100毫克的有米飯、面條、面包、牛奶、酸奶、魚餅、魚丸、干貝、田雞肉

2）、100-200毫克的有豆類、豆制品、魚貝類、烏賊、章魚、螃蟹、咸肉第42頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素六、鈣磷平衡失調

8、每100克食物中磷的含量

3）、200-300毫克的有蠶豆、雞蛋、沙丁魚、青色、金槍魚、大馬哈魚、比目魚、蝦、雞肉、火腿、香腸、核桃、腰果、巧克力

4）、300-400毫克的有鱔魚、海膽、動物內臟、花生

5）、400毫克以上的有精制干酪、脫脂奶粉、魚干、海帶第43頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素七、鋁中毒

1、含鋁的藥物（氫氧化鋁）不宜服用

2、含鋁高的食物有茶葉、乳酪、泡茶、發糕、以鋁制容器煮食

3、鋁中毒會加重貧血

4、鋁中毒會引起軟骨病第44頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素八、高尿酸血癥

1、高尿酸血癥加重腎功能減退的進程

2、高嘌呤食物有肉汁、扁豆、濃肉湯、瘦肉、鴨肉、腦類、蘑菇、內臟（肝、腎、心）、沙丁魚、鰻魚類、蘆筍第45頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素九、貧血

1、CRF腎性貧血會引起多種因素綜合障礙

1）、加快腎功能減退的進程

2）、加重心血管系統的并發癥

3）、加重神經系統的并發癥

4）、加重消化系統的癥狀

5）、加重呼吸系統的癥狀

6）、引起水、電解質和酸堿平衡失調第46頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素九、貧血

2、CRF腎性貧血的原因

1）、EPO缺乏或產生相對不足

2）、CRF患者血漿中存在紅細胞生長抑制因子

3）、紅細胞壽命縮短

4）、失血

5）、鋁中毒

6）、鐵和葉酸的缺乏第47頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素九、貧血

3、EPO

1）、是利用DNA重組技術人工合成的激素

2）、生物活性和免疫學特性與自然EPO相同

3）、尚未發現血中存在這種激素抗體

4）、治療10天外周血網織紅細胞增多

5）、4周內血紅蛋白和紅細胞壓積增加

6）、可增加血小板計數第48頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素九、貧血

4、EPO劑量

1）、50u/kg/次3次/周iv/im2）、2周后，50-100u/kg/次3次/周

3）、血紅蛋白和紅細胞壓積達到或接近正常值后改用維持量50-100u/kg/次，2-3次/周

4）、血紅蛋白100-120g/L，紅細胞壓積33-38%

第49頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素九、貧血

5、鐵劑和維生素的補充

1）、血清鐵蛋白、葉酸和VitB12測定

2）、鐵蛋白＜30ug/L，補充鐵劑

3）、鐵蛋白30-300ug/L，一般不需要補鐵

4）、鐵蛋白＞300ug/L，應停止補鐵

5）、根據測定補充葉酸和VitB12第50頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素九、貧血

6、EPO的副作用

1）、高血壓2）、血液凝固增加

3）、癲癇4）、透析器清除減低

5）、頭痛6）、肌痛和輸液樣綜合征第51頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素九、貧血

7、EPO抵抗性貧血的原因

1）、鐵缺乏（包括功能性缺鐵）

2）、鋁蓄積

3）、繼發性甲狀旁腺功能亢進及纖維性骨炎

4）、維生素缺乏葉酸

VitB6、VitB12第52頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素九、貧血

7、EPO抵抗性貧血的原因

5）、重度尿毒癥狀態（腎功能惡化、尿毒癥毒素＞

600umol/L)6）、營養不良

7）、并發癥免疫亢進、炎癥、手術、外傷、骨折、惡性腫瘤、持續出血灶、脾功能亢進第53頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素九、貧血

7、EPO抵抗性貧血的原因

8）、其它原因導致的貧血（地中海貧血等）

9）、膠原病

10）、妊姃

11）、藥物：干擾素、ACEI、ATII受體拮抗劑、免疫抑制劑等第54頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素十、能量補充不足

1、CRF患者食欲差

2、炎癥或口服泄藥致胃腸吸收障礙

3、能量補充不足致自身組織分解

4、藥物控制胃腸癥狀

5、以糖為主要能量來源

6、糖尿病人糖水中加胰島素

7、熱量高而蛋白質極低的食物:植物油、低蛋白淀粉、糖類(冰糖、蜂蜜、姜糖、水果糖)第55頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素十一、心功能不全

1、高血壓2、能量不足

3、貧血重(＜40歲,HB＞70g/L;＞40歲,HB＞80g/L) 4、體內水過多或過少5、尿毒癥性心肌炎

6、心律失常7、感染

8、電解質、酸堿平衡紊亂9、原有心肌病變

10、尿毒癥性心包炎(心包積液) 11、高脂血癥

12、甲狀旁腺機能亢進第56頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素十二、消化道出血

1、CRF患者易引起消化道出血

2、胃腸道內大量血液分解使毒素吸收增加

3、應輸血補充凝血因子并糾正貧血

4、胃腸道內用凝血藥

5、出血停止后,用泄藥或行灌腸捉進血液排出

6、控制血壓第57頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素十三、VitD、甲狀旁腺和腎性骨病

1、腎性骨病的原因

1)、VitD缺乏2)、甲狀旁腺功能亢進

3)、鋁沉積4)、肝素

5)、雌性激減少6)、淀粉樣蛋白

7)、缺乏VitC、VitB6第58頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素十三、VitD、甲狀旁腺和腎性骨病

2、降低鈣磷乘積減少腎臟鈣化，延緩腎功能減退

3、降低鈣磷乘積減少其它臟器鈣化，減輕臨床癥狀第59頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素十三、VitD、甲狀旁腺和腎性骨病

4、治療

1）、減少磷和鋁的攝入

2）、Ccr于40-10ml/min，補鈣1-1.5g/d3）、VitD治療

PTH在正常的1-3倍不用-D3

3-5倍-D30.25ug/d

5-10倍-D30.5ug/d10倍以上-D3沖擊治療第60頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素十三、VitD、甲狀旁腺和腎性骨病

4、治療

4）、甲狀旁腺切除術指征（1）、高鈣性甲旁亢性骨病（2）、繼發性甲旁亢合并廣泛骨外鈣化（3）、軟組織、皮膚呈缺血性損害、潰瘍和壞死（4）、PTH增高伴極頑固的瘙癢第61頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素十四、藥物

1、抗生素腎毒性引起的各種臨床疾患繼發性腎血流減少二性霉素B過敏性腎小球損傷青霉素、二性霉素B急性間質性腎炎青霉素、氨芐青霉素、利福平急性腎小管壞死氨基甙類、多粘菌素、先鋒霉素IIFanconi綜合征過期四環素、慶大霉素遠端腎小管酸中毒二性霉素B腎性尿崩癥去甲金霉素第62頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素十四、藥物

1、抗生素腎毒性引起的各種臨床疾患梗阻性腎病磺胺類低鉀堿中毒青霉素、羧芐青霉素高鈉或高鉀血癥青霉素、羧芐青霉素乳酸酸中毒異煙肼低鉀或低鎂血癥氨基甙類抗合成代謝致BUN升高四環素、皮質類固醇類激素第63頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素十四、藥物

2、可引起急性間質性腎炎的藥物?內酰胺類抗生素其它抗生素NSAID利尿劑其它青霉素G磺胺消炎痛塞嗪類苯妥因鈉氨芐青霉素SMZco保泰松速尿甲氰咪胍羧芐青霉素利福平布洛芬別嘌呤醇羥氨芐青霉素多粘菌素安替比林硫唑嘌呤先鋒霉素Ⅰ乙胺丁醇阿司匹林甲基多巴先鋒霉素Ⅳ氯霉素苯巴比妥先鋒霉素Ⅵ慶大霉素四環素、萬古霉素異煙肼、紅霉素第64頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素十五、腎后性梗阻原因：1、腎：結石、腫瘤、炎癥、結核等引起腎積水2、輸尿管：結石、腫瘤、炎癥、結核、先天畸形3、膀胱：前列腺增生、纖維化、結石、腫瘤、膀胱神經性功能障礙4、尿道：狹窄、炎癥、外傷、結石、腫瘤、結核、先天畸形第65頁，課件共76頁，創作于2023年2月去除誘發加重因素十六、外傷十七、蛋白質控制不嚴格十八、嚴重浮腫十九、水量補充不足二十、睡眠不好第66頁，課件共76頁，創作于2023年2月必需氨基酸療法1、血漿中必需氨基酸和組氨酸缺乏2、血清白蛋白、運鐵蛋白、免疫球蛋白、補體下降3、用法：必需氨基酸250ml靜滴1次/日×15天腎靈4-6片3次/日第67頁，課件共76頁，創作