肝炎病毒張輝中山大學人類病毒學研究所HepatitisViruses概況：肝炎的病因可能不同，最常見的是病毒造成的種類病因酒精性肝炎酗酒自身免疫性肝炎自身免疫病毒性肝炎感染人肝炎病毒藥物性肝炎某些藥物（如，糖尿病治療藥曲格列酮）非酒精性脂肪性肝炎肥胖癥或新陳代謝病病毒性肝炎臨床特征：乏力；食欲減退；惡心、嘔吐；肝腫大，不適、隱痛；肝功能損害；黃疸。肝炎病毒分類基因組有無包膜傳播途徑致病機制HAV小RNA病毒科嗜肝病毒屬ssRNA(+)無糞-口途徑免疫病理反應HBV嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒屬不完全環狀dsDNA有血或血制品、垂直傳播、性傳播免疫病理反應及病毒與宿主細胞間的相互作用HCV黃病毒科丙型肝炎病毒屬ssRNA(+)有血或血制品病毒的直接致病作用及免疫病理損傷HDV缺陷病毒分類尚未確定環狀ssRNA(-)有血或血制品病毒的直接致病作用及免疫病理損傷HEV分類尚未確定ssRNA(+)無糞-口途徑病毒的直接致病作用及免疫病理損傷肝炎相關病毒：庚型肝炎病毒（HGV）、輸血傳播肝炎病毒（TTV），其致病性尚有較大的爭議。

目前公認的5類人類肝炎病毒

一、乙型肝炎病毒（HepatitisBVirus,

HBV）HBV感染在全世界范圍的分布情況（2004，WHO）在中國，人群HBV攜帶率大約為7.2%（2010普查）。而廣東省為13.3%。

1963年，Blumberg發現“澳大利亞抗原”(為此獲1976年NobelPrize)；1970年，Dane證實病人血清中存在HBV病毒顆粒。Dane顆粒，直徑42nm，具完整的雙層結構，具感染性。中空顆粒，直徑22nm，成分為HBsAg，無感染性，大量存在于血液中。由小球形顆粒聚合而成，長100～500nm，直徑22nm，抗原性與之相同，無感染性。大球形顆粒小球形顆粒管形顆粒1、生物學性狀HBV模式圖

基因組結構5’TTCACTCTGC

前S1基因——PreS1抗原S區前S2基因——PreS2抗原

S基因——表面抗原HBsAg

前C基因C區

C基因——核心蛋白HBcAgP區——DNA多聚酶（兩種酶活性）X區——HBxAg——Pre-C蛋白HBeAg長鏈（-）至少含有4個ORF：AAA0.8kb AAA2.1kbAAA2.4kbAAA3.5kbmRNAs 蛋白質mRNA和相應的病毒蛋白質HBxAgPreS2，HBsAgPreS1，PreS2，HBsAg前基因組，P蛋白，HBcAg和HBe前體蛋白Pol(2309-1760)RRPreC/CORF(1816-2457)28563213157EnvelopeORF(2856-834)

XORF(1376-1837)182019433221/118201943PolyA前基因組RNATPspacerRTRNaseHSPreS2SXPreCHBeAgPolXSPreS1PreS2L214aa~161aa154aa844aaMS114::HBV的復制特點：有反向轉錄過程，可長期產生HBsAg。

AAA0.8kbAAA2.1kbAAA2.4kbAAA3.5kb吸附穿入脫殼宿主細胞修補正鏈超螺旋化(cccDNA)轉錄以負鏈為模板細胞核細胞質翻譯裝配反轉錄合成負鏈DNA釋放成熟HBV獲得包膜合成正鏈DNA3.5kbRNA(前基因組RNA)抗原組成表面抗原（HBsAg）在感染者血液中大量存在，是HBV感染的主要標志；可刺激機體產生中和抗體，是制備疫苗最主要的成分；按抗原表位的組成分為adr、adw、ayr和ayw4個亞型，具有交叉免疫保護作用，我國漢族以adr多見，少數民族多為adw

（1）HBsAg與抗-HBsHBsAg是機體感染HBV后最先出現的血清學指標，是篩選驗血員的必檢指標。急性肝炎——一般1～4個月內消失，若>6個月，說明向慢性肝炎轉化；慢性肝炎；無癥狀攜帶者——肝功能正常，可長期陽性。

PreS1抗原和PreS2抗原的含量變化與血中HBVDNA的含量成正比，其檢出可作為病毒復制的指標。

抗-HBs是HBV的特異性中和抗體，其出現表示機體對乙肝具有免疫力。

乙肝恢復期既往HBV感染者接種HBV疫苗后抗-PreS1和抗-PreS2常見于急性乙肝恢復期的早期，其檢出預后良好。核心抗原（HBcAg）HBcAg僅存在于被感染的肝細胞內，其陽性表示病毒顆粒存在、具有感染性。不用于常規檢出。

抗原性強，因存在較多的T細胞表位而成為CTL重要的識別和攻擊位點；其抗體為非保護性抗體；其T細胞表位因C基因的變異而改變——病毒持續性感染的重要機制之一。

抗-HBc抗體抗-HBc產生早、滴度高、持續時間長。抗-HBcIgM陽性表示HBV處于復制狀態，具有強傳染性；抗-HBcIgG滴度高表示既往感染，滴度低表示急性感染。由Pre-C蛋白加工而來，成為可溶性抗原，可游離于血循環中，也可定位于肝細胞膜上而刺激機體產生抗-HBe；與病毒顆粒和DNA多聚酶的消長基本一致，故可作為HBV及具有強傳染性的指標之一。陽性——HBV在體內復制，有較強的傳染性；陰性——病毒停止復制；持續陽性——有發展為慢性肝炎的可能。e抗原（HBeAg）抗-Hbe抗體抗-HBe陽性表示HBV復制能力減弱，傳染性降低。對理化因素有較強的抵抗力耐受低溫、干燥、紫外線；不被70%乙醇滅活；高壓蒸汽滅菌法、100℃10min可使之滅活；常用的HBV消毒方法：0.5%過氧乙酸、5%次氯酸鈉和環氧乙烷等。動物模型及細胞培養動物模型：黑猩猩最敏感，鴨、土撥鼠、地松鼠做類似模型。

體外培養：體外感染試驗尚未成功。目前只是轉染病毒DNA細胞以及建立連續產病毒的細胞株。國內外廣泛用鴨肝炎病毒[Duckhepatitisvirus(DHBV)]來篩選抗HBV藥物及免疫耐受的研究2、致病性與免疫性

HBV感染的臨床表現呈多樣性

無癥狀HBV攜帶者急性肝炎慢性肝炎(部分可演變為肝硬化或肝癌)重癥肝炎

主要傳染源為乙型肝炎患者或無癥狀HBV攜帶者

傳播途徑主要有三種：血或血制品傳播、垂直傳播和性傳播肝細胞損傷的主要原因——免疫病理反應、病毒與宿主細胞間的相互作用。細胞免疫——CTL清除HBV的三條途徑，同時導致肝細胞損傷。分泌穿孔素、淋巴毒素分泌TNF-α、IFN-γ上調Fas，誘導凋亡CD8+TCD4+T肝細胞HBV抗原肽APCHBVHBVDNAHBVRNA體液免疫產生保護性中和抗體——抗-HBs、抗-PreS1和抗-PreS2等，可直接清除血循環中的病毒，并能阻斷病毒對肝細胞的黏附作用。但是HBsAG和抗-HBs可形成免疫復合物，導致Ⅲ型超敏反應。若大量沉積于肝內，會導致重癥肝炎。自身免疫HBV感染引起肝細胞表面自身抗原發生改變，暴露出liverspecificantigen(LSP)而誘導產生自身抗體，從而導致肝細胞損傷。免疫耐受與慢性肝炎形成免疫耐受的幾種機制HBV宮內感染，導致胎兒的特異性T細胞被耗竭；幼齡感染HBV，因免疫系統尚未發育成熟；成人感染大量的HBV，特異性T細胞消耗過多；感染HBV后干擾素產生不足，使靶細胞HLA-I抗原表達低下。病毒變異與免疫逃逸S基因、PreS、PreC和C基因的變異可導致病毒的免疫學性狀和機體特異性免疫應答的改變。

S基因編碼的“a”抗原表位基因，可發生點突變或插入突變——HBV逃避體液免疫、“診斷逃逸”；

PreC區第28位密碼子TGGTAG——不完整的HBeAg；

C基因突變——“CTL逃逸突變株”。HBV與原發性肝細胞癌（HCC）大量證據表明二者有密切的關系：實驗研究資料——出生時即感染WHV的土撥鼠飼養3年后100%發生肝癌。流行病學資料——我國90%以上的HCC患者感染過HBV。可能機制——肝癌細胞染色體中整合有HBVDNA基因片段，50%左右為X基因片段。X基因HBxAg蛋白原癌基因(Src-K)、DNA修復蛋白（DDB1,DDB2)影響細胞周期促進細胞轉化HCC反式激活或直接結合

血清HBVDNA檢測——可檢出極微量的病毒核酸雜交技術、常規PCR技術、熒光定量PCR技術。廣泛用于臨床診斷和藥物效果評價。

血清DNA多聚酶檢測——可判斷體內是否有病毒復制。現不常用。3、微生物學檢查法HBV抗原、抗體檢測——臨床診斷最常用“兩對半”(ELISA法檢測)還必須結合轉氨酶、膽紅素、病毒濃度（定量PCR）、B超等臨床指標。HBV抗原、抗體檢測的臨床意義——診斷、判斷傳染性、篩選獻血員、預后4、防治原則

日常預防加強對供血員的篩選；病人的血液、分泌物、排泄物及使用過的醫療物品均須嚴格消毒：提倡使用一次性注射器；對高危人群應采用特異性預防措施。主動免疫接種乙肝疫苗被動免疫含高效價抗-HBs的人血清免疫球蛋白(HBIg)，緊急預防，0.08mg/kg。血源疫苗(現已不用)基因工程疫苗(5歲以下HBV攜帶率為1%)預防

抗病毒治療藥物干擾素直接抗病毒作用——與肝細胞表面的受體結合，誘生多種抗病毒蛋白。免疫調節作用——激活CTL和NK細胞，刺激T和Mφ產生細胞因子，上調靶細胞表面HLA的表達。核苷類似物——競爭性抑制核苷酸進入病毒DNA鏈，從而阻斷病毒DNA的合成。如，拉米夫定、泛昔洛韋（FCV）、阿德福韋等。免疫調節劑提高人體的免疫功能，增強對HBV的特異性免疫。如，胸腺肽α1、IL-2。基因治療抗HBV的基因治療研究大多處于實驗室研究階段。治療

三、丙型肝炎病毒（HepatitisCVirus,

HCV）20世紀70年代，被稱為腸道外非甲非乙型肝炎病毒(PT-NANB)。1989年，Choo等應用分子克隆技術首次獲得其cDNA克隆，此后又獲得全基因組序列，命名為HCV。單鏈RNA外殼蛋白表面抗原球形，有包膜，直徑約50nm。1、生物學性狀線性(+)ssRNA，長度約9.5kb，僅一個ORF。

基因組結構根據NS5區基因序列的同源性，將HCV分為6個基因型、11個亞型，我國除了香港以HCV5和HCV6為主之外，以HCV1和HCV2分離株多見。

結構區

非結構區具高度變異性免疫逃逸病毒在體內持續存在、感染易于慢性化最保守功能尚不清楚CE1E2NS2NS3NS4aNS4bNS5aNS5b5’UTR3’UTRpoly(U)核心衣殼蛋白包膜蛋白病毒蛋白酶病毒蛋白酶/解旋酶蛋白酶RNA聚合酶對理化因素的抵抗力對乙醚、氯仿等脂溶劑敏感；甲醛（1：6000）處理、60℃加熱10h或煮沸、紫外線等，可使之滅活。動物模型及細胞培養

動物模型：黑猩猩是目前唯一敏感的理想動物模型，HCV可在其體內連續傳代。體外培養：滴度低難以檢出、傳代困難。近年來已經可以在細胞培養中生長野生型病毒。2、致病性與免疫性

臨床表現：急性肝炎、慢性肝炎和無癥狀攜帶者。

極易慢性化——40%～50%的丙肝患者可轉變成慢性肝炎；約20%慢性肝炎可發展成肝硬化；與肝癌的發生有密切關系（我國10%肝癌病人HCV陽性）。HCV的直接致病作用——

解釋急性丙肝的肝細胞損傷過程患者血清HCV-RNA含量和HCVg的出現與血清丙氨酸轉移酶的水平呈正相關；可能機制——HCV在肝細胞中復制細胞結構和功能改變肝細胞變性、壞死HCV的致病機制(4個)：CTL釋放穿孔素直接殺傷靶細胞；HCV上調肝細胞表面的Fas，被表達FasL的CTL誘導凋亡。CTL殺傷靶細胞的兩種途徑HCV的免疫損傷機制——

解釋慢性丙肝的肝細胞損傷過程HCV感染慢性化的機制HCV基因易發生變異免疫逃逸感染持續化

HCV感染呈低水平復制抗原表達量低免疫耐受

HCV可存在于肝外組織（如PBMC）病毒不易被清除+機體免疫功能紊亂

HCV感染后CTL引發的免疫損傷感染持續化

HCV感染后誘發自身免疫肝細胞損傷HCV感染不能誘導有效的免疫保護無效的體液免疫——產生的抗體無中和作用；損傷性的細胞免疫——CTL的主要作用可能是參與肝細胞損傷。3、微生物學檢查法常規RT-PCR或套式RT-PCR——后者可檢出極微量的HCV-RNA；

檢測HCV-RNA定量RT-PCR(如熒光定量RT-PCR)——定性、定量。

檢測抗體用基因重組或合成肽抗原，應用ELISA檢測。可用于丙肝的診斷、篩選驗血員和流行病學調查。4、防治原則

對獻血員和血制品進行抗-HCV檢測。疫苗研制較困難：易變異，抗原性不強。目前對HCV有確切療效的藥物不多：常用IFN-α和利巴韋林。近年新推出的聚乙二醇干擾素（PEGIFN）也有一定的療效，是聚乙二醇衍生物，與普通的IFN相比，具有吸收慢、分布面小、排泄慢的優點。長期療效尚需進一步觀察。

二、甲型肝炎病毒（HepatitisAVirus,

HAV）1973年,Feinstone利用免疫電鏡技術從病人糞便中首次發現HAV顆粒。1979年Provost和Hilleman首次用原代狨猴肝細胞和傳代恒河猴腎細胞培養病毒成功。人類HAV有Ⅰ~Ⅳ4個型，Ⅰ型又分為ⅠA和ⅠB兩個亞型，Ⅲ型又分為ⅢA和ⅢB兩個亞型。中國主要為ⅠA。球形，直徑27～32nm，二十面體立體對稱。1、生物學性狀基因組結構

ssRNA(+)，編碼區中只有一個ORF。抗原性穩定，只有一個血清型。對理化因素有較強的抵抗力耐受乙醚、氯仿等脂溶劑；耐受pH為3的酸性環境；60℃下可存活4h。100℃5min可使之滅活；對紫外線、甲醛和氯敏感。動物模型及細胞培養

動物模型：黑猩猩、絨猴、獼猴等。允許性細胞：原代狨猴肝細胞、非洲綠猴腎細胞、人胚肺二倍體細胞、人肝癌細胞株等。2、致病性與免疫性糞－口途徑形成病毒血癥通過膽汁排入腸道隨糞便排出體外對肝臟造成病理損傷的免疫機制：感染早期NK殺傷肝細胞，之后激活特異性免疫，CTL在HLA的介導下殺傷肝細胞（γ干擾素促進該作用），此外還有體液免疫（抗HAV的IgM、IgG）。（1988年上海大流行）HAV主要侵犯兒童和青少年，多表現為隱性感染，年發病數超過200萬。一般為自限性，不發展為慢性肝炎和慢性攜帶者。患者有明顯的肝臟炎癥，肝細胞腫脹、變性、溶解。

臨床表現：疲乏、食欲減退、惡心、嘔吐、黃疸、肝脾腫大、血清轉氨酶升高等。3、微生物學檢查法血清學檢查

ELISA法檢測抗HAV的IgM和IgG。抗HAVIgM——甲型肝炎早期診斷最可靠的血清學指標；抗HAVIgG——主要用于了解既往病史或流行病學調查。病原學檢查檢測糞便標本。HAVRNA——RT-PCR法；HAV抗原——ELISA法；病毒顆粒——免疫電鏡。4、防治原則日常預防

——衛生宣傳，加強食物（如毛蚶）、水源和糞便管理。特異性預防——減毒活疫苗、滅活疫苗。

四、戊型肝炎病毒（HepatitisEVirus,

HEV）戊型肝炎過去被稱為經消化道傳播的非甲非乙型肝炎，早在1955年即有記載戊型肝炎的流行。1989年，Reyes等成功克隆了其基因組，并正式命名為HEV。1、生物學性狀

球形，無包膜，平均直徑32～34nm，成歸類于杯狀病毒科，目前分類尚未最終確定。MYPVXRCSAP5’UTR(27bp)(A)n3’UTR(68bp)ORF1(5079bp)ORF3(369bp)ORF2(1980bp)結構區結構區(NS)(NS)非結構區非結構區(S)(S)MYPVXRCSAP5’UTR(27bp)’UTRORF1(5079bp)ORF3(369bp)ORF2(1980bp)結構區結構區(NS)(NS)非結構區非結構區(S)(S)基因組結構ssRNA(+)，全長約7.5kb，具ployA尾，編碼區中有3個ORF。M：甲基轉移酶Y:Y區P：蛋白酶V:鉸鏈區R:RNA多聚酶C:衣殼蛋白SAP:與細胞骨架相關的磷酸化蛋白

對高鹽、氯化銫、氯仿等敏感；在-70～+8℃條件下易裂解，但在液氮中保存穩定。

動物模型：可感染食蟹猴、非洲綠猴、獼猴、黑猩猩及乳豬等。體外培養：仍很困難，迄今不能在細胞中大量培養。

食蟹猴非洲綠猴獼猴對理化因素的抵抗力動物模型及細胞培養2、致病性與免疫性

最主要的傳染源——潛伏期末和急性期初的病人糞便。

臨床表現——急性戊型肝炎、重癥肝炎、膽汁瘀滯型肝炎，多數不發展為慢性肝炎；孕婦感染后病情常較重，病死率達10%～20%。3、微生物學檢查法

用電鏡或免疫電鏡技術檢測糞便中的HEV顆粒用RT-PCR法檢測糞便或膽汁中的HEVRNA

常用——用ELISA法檢查血清中的抗-HEVIgM或IgG4、防治原則

傳播途徑與HAV相似，故一般性預防原則同甲肝。目前尚無特異性抗病毒藥物。疫苗剛剛獲得國家證書！

五、丁型肝炎病毒（HepatitisDVirus,

HDV）1977年,Rizzetto首次發現，命名為δ抗原。之后證實為一種缺陷病毒，分類尚未確定。1、生物學性狀

球形，直徑35～37nm，包膜蛋白是由HBV編碼的HBsAg，顆粒內部由HDVRNA和與之結合的HDAg組成。HDAg有P24和P27兩種多肽形式。基因組——環狀ssRNA（-），全長1678bp，是已知動物病毒中最小的基因組。動物模型——黑猩猩、土撥鼠、北京鴨。2、致病性與免疫性

傳播途徑：同HBV。

臨床表現：急性肝炎、慢性肝炎和無癥狀攜帶者。聯合感染——HBV+HDV重疊感染——HBVHBV+HDV（重癥肝炎）

感染方式HDV的致病機制:

病毒對肝細胞的直接損傷作用；機體的免疫反應——

異常的自身免疫反應。CTL，特異性IgM和IgG非中和性抗體；3、微生物學檢查法用RIA或ELISA法檢測血清中的HDV抗體用斑點雜交或RT-PCR等技術檢測HDVRNA4、防治原則

與HBV相同。六、肝炎相關病毒1、庚型肝炎病毒（HepatitisGVirus,

HGV）

屬于黃病毒科，ssRNA（+），基因組結構與HCV相似，長約9.5kb，易變異，僅一個ORF。主要經血等非腸道傳播，也存在母嬰垂直傳播和醫源性傳播。單獨感染時癥狀輕微。常與HBV或HCV聯合感染。致病性尚不清楚。

HGV診斷以RT–PCR檢測HGVRNA為主。2、TT病毒（TTV）

球形，無包膜，直徑為30～50nm，環狀ssDNA（-），基因組長約3.8kb，變異性較大，至少含有4個ORF。主要經血液及血制品傳播，可與HCV重疊感染。單獨感染時癥狀輕微。主要采用PCR法檢測血中的TTVDNA。小結：1.掌握各型肝炎病毒的的基因組、傳播途徑、與急慢性肝炎和肝癌的關系，乙型肝炎病毒的抗原組成、致病與免疫機制和微生物學檢查法。2.熟悉HBV的復制特點和防治原則，HAV、HCV的微生物學檢查法。3.了解HDV、HEV、HGV、TTV的生物學性狀和微生物學檢查法。肝炎病毒分類基因組有無包膜傳播途徑致病機制HAV小RNA病毒科嗜肝病毒屬ssRNA(+)無糞-口途徑免疫病理反應HBV嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒屬不完全環狀dsDNA有血或血制品、垂直傳播、性傳播免疫病理反應及病毒與宿主細胞間的相互作用HCV黃病毒科丙型肝炎病毒屬ssRNA(+)有血或血制品病毒的直接致病作用及免疫病理損傷HDV缺陷病毒分類尚未確定環狀ssRNA(-)有血或血制品病毒的直接致病作用及免疫病理損傷HEV分類尚未確定ssRNA(+)無糞-口途徑病毒的直接致病作用及免疫病理損傷肝炎相關病毒：庚型肝炎病毒（HGV）、輸血傳播肝炎病毒（TTV），其致病性尚有較大的爭議。

目前公認的5類人類肝炎病毒張輝中山大學人類病毒學研究