中國帕金森病治療指南(第二版)第一頁，共26頁。前言1998年中華醫學會神經病學分會提出了原發性帕金森病（PD）的治療建議，帕金森病及運動障礙學會在2006年制定了首部中國PD治療指南。近期，國外在PD治療領域又有了較多的進展和新認識，所以帕金森病及運動障礙學會對3年前制定的PD治療指南進行了修改和補充第二頁，共26頁。治療原則藥物治療作為首選手術治療是有效補充手段康復治療心理治療護理治療只能改善癥狀不能阻止病情的發展，因此，治療不能僅顧及眼前而不考慮將來。第三頁，共26頁。藥物種類抗膽堿能藥：主要苯海索（安坦）：1-2mg3次／d。此外有開馬君、苯甲托品、東莨菪堿等適用于震顫患者、無震顫者不用尤其老年患者慎用，狹角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。第四頁，共26頁。藥物種類金剛烷胺：50-100mg，2-3次/天，應在下午4時前服用（影響睡眠）對少動、強直、震顫、異動癥均有改善。腎功能不全、癲癇、嚴重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。第五頁，共26頁。藥物種類復方左旋多巴(芐絲肼左旋多芭、卡比多巴左旋多巴)：初始劑量62.5-125mg，2-3次／日，根據病情逐步加量，餐前lh或餐后1個半小時服藥。目標：療效滿意和不出現副作用時的適宜劑量維持治療，。活動性消化道潰瘍者慎用，狹角型青光眼、精神病患者禁用。第六頁，共26頁。藥物種類多巴胺受體（DR）激動劑：2種類型麥角類（溴隱亭、培高利特，α-二氫麥角堿）；非麥角類（普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾等）;目前首選非麥角類DR激動劑，尤其適用于年輕患者病程初期。能預防或減少運動并發癥的發生。激動劑均應從小劑量開始，漸增劑量至獲得滿意療效而不出現副作用為止。副作用與復方左旋多巴相似，但癥狀波動和異動癥發生率低，而體位性低血壓和精神癥狀發生率較高。第七頁，共26頁。藥物種類非麥角類DR激動劑①吡貝地爾緩釋片：初始劑量50mg，每日1次，易產生副反應者可改為25mg，每日2次，第2周增至50mg，每日2次，有效劑量150mg／d，分3次口服，最大不超過250mg／d；②普拉克索：初始劑量0.125mg，1-2次，每周增加0.125mg，每日3次，一般有效劑量0.5-0.75mg，每日3次，最大不超過4.5mg／d。第八頁，共26頁。藥物種類麥角類DR激動劑①溴隱亭：0．625mg，每日1次，每隔5d增加0．625mg，有效劑量3.75-15mg／d，分3次口服；②α-二氫麥角堿：2．5mg，每日2次，每隔5d增加2．5mg，有效劑量30一50mg／d，分3次口服上述4種藥物之間的劑量轉換為：吡貝地爾：普拉克索：溴隱亭：α-二氫麥角隱亭=100：1：10：60第九頁，共26頁。藥物種類MAO-B抑制劑：司來吉蘭：2.5-5。0mg，每日2次，應早、中午服用，勿在傍晚或晚上使用以免引起失眠，或與維生素E2000IU合用（DATATOP方案)；雷沙吉蘭的用法為lmg，每日1次，早晨服用；胃潰瘍者慎用，禁與5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)合用。第十頁，共26頁。藥物種類COMT抑制劑：恩托卡朋或托卡朋。恩托卡朋：每次100-200mg，服用次數與復方左旋多巴相同，恩托卡朋需與復方左旋多巴同服，單用無效。托卡朋：每次100mg，每日3次，第一劑與復方左旋多巴同服，此后間隔6h服用，可以單用，每日最大劑量為600mg副作用有腹瀉、頭痛、多汗、口干、氨基轉移酶升高、腹痛、尿色變黃等。托卡朋有可能導致肝功能損害，須嚴密監測肝功能，尤其在用藥頭3個月。若對未治療的早期患者首選Stalevo(由恩托卡朋-左旋多巴卡比多巴復合制劑)治療有可能預防或延遲運動并發癥的發生。第十一頁，共26頁。藥物治療一、保護性治療目的：及早運用、延緩發展、改善癥狀。藥物：單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑（司來吉蘭+維生素E、雷沙吉蘭）多巴胺受體激動劑大劑量輔酶Q10（需進一步證實）第十二頁，共26頁。藥物治療二、癥狀性治療早期PD治療(Hoehn-Yahr

l~II級)何時開始用藥？疾病早期若病情未影響患者的生活和工作能力，應鼓勵患者堅持工作，參與社會活動，暫緩用藥藥；若疾病影響患者的日常生活和工作能力，則應開始癥狀性治療。第十三頁，共26頁。藥物治療第十四頁，共26頁。藥物治療(1)<65歲的患者且不伴智能減退可選擇：①非麥角類DR激動劑；MAO-B抑制劑或加用維生素E；③金剛烷胺，若震顫明顯而其他抗PD藥物效果不佳則可選用抗膽堿能藥；④復方左旋多巴+COMT抑制劑；⑤復方左旋多巴一般在①、②、③方案治療效果不佳時加用需根據患者的情況，選擇不同方案。歐美指南首選①方案(2)≥65歲的患者或伴智能減退：首選復方左旋多巴，必要時可加用DR激動劑、MAO-B或COMT抑制劑。苯海索因有較多副作用盡可能不用，尤其老年男患者，除非有嚴重震顫并影響患者的日常生活能力。第十五頁，共26頁。藥物治療中期PD治療(Hoehn-YahrⅢ級)早期階段首選DR激動劑、MAO-B抑制劑或金剛烷胺／抗膽堿能藥治療的患者，發展至中期階段，應添加復方左旋多巴治療；早期階段首選低劑量復方左旋多巴治療的患者，至中期階段，應適當加大劑量或添加DR激動劑、MAO—B抑制劑、金剛烷胺或COMT抑制劑。中期階段有些患者也會產生運動并發癥和(或)非運動癥狀，具體處理詳見晚期PD治療。第十六頁，共26頁。癥狀波動的處理原則第十七頁，共26頁。藥物治療晚期PD患者的治療一方面繼續力求改善運動癥狀，另一方面處理一些可能產生的運動并發癥和非運動癥狀。運動并發癥：癥狀波動（劑末惡化、“開一關”現象）和異動癥(劑峰異動癥、雙相異動癥和肌張力障礙)是PD晚期常見的癥狀，調整藥物劑量及服藥次數可能改善癥狀，手術治療如腦深部電刺激術(DBS)亦有效。非運動癥狀：精神障礙、自主神經功能障礙、睡眠障礙等，對其治療必須遵循一定的原則。第十八頁，共26頁。異動癥的處理原則第十九頁，共26頁。精神障礙的治療原則依次逐漸減量或停用如下藥物：抗膽堿能藥物、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動劑（采取上述措施后仍無效則將多巴胺逐步減量）藥物調整效果不理想反而加重癥狀，應對癥處理：認知障礙和癡呆：膽堿酯酶抑制劑（石杉堿甲、多奈哌齊等）幻覺和譫妄：氯氮平、奎硫平抑郁：選擇性SSRI；加用DR激動劑（普拉克索）易激惹：勞拉西泮、地西泮第二十頁，共26頁。自主神經功能障礙的治療原則最常見：便秘、泌尿障礙、位置性低血壓便秘：增加飲水量、進食高纖維食物；停用抗膽堿藥物；乳果糖、龍薈丸、大黃片；泌尿障礙：尿頻、尿急級急迫性尿失禁者采用外周抗膽堿能藥物（奧昔布寧、溴丙胺太林、托特羅定、莨菪堿）；逼尿肌無反射者使用膽堿能制劑必要時科想間歇性導尿；位置性低血壓:增加鹽和水的攝入、睡眠時抬高頭位、穿彈力褲、緩慢起床、腎上腺素能激動劑米多君治療有效。第二十一頁，共26頁。睡眠障礙的治療睡眠障礙包括失眠、下肢不寧腿綜合癥(RLS)和周期性肢動癥(PLMS)。失眠如與夜間的PD癥狀相關，需加用左旋多巴控釋片、DR激動劑或COMT抑制劑。但如果是由于異動癥引起，則需將藥物減量；如果正在服用司來吉蘭或金剛烷胺，則需糾正服藥時間，如無改善，則需停藥或減藥。對RLS和PLMS的PD患者，在入睡前2小時內服DR激動劑或復方左旋多巴有效。第二十二頁，共26頁。手術治療早期藥物治療顯效而長期治療療效明顯減退，同時出現異動癥者可考慮手術治療。強調的是手術是改善癥狀，而不能根治疾病，仍需應用藥物治療，但可減量。手術須嚴格掌握適應證，非原發性PD的帕金森疊加綜合征是手術的禁忌證。手術對肢體震頗和(或)肌強直有較好療效，對軀體性中軸癥狀如姿勢步態異常，平衡障礙物明顯療效。手術方法主要有神經核毀損術和DBS，因DBS相對無創、安全和可調控性而作為主要選擇第二十三頁，共26頁。康復與心理治療科普教育、心理疏導、營養保證和運動也是PD治療中不容忽視的重要措施。總之，因為不同患者之間的癥狀有區別，對治療的敏感性不一祥，同一例患者的不同病情階段對治療的要求也不一樣，PD的治療沒有絕對的固定模式，需在臨床上根據指南活學活用。第二十四頁，共26頁。附錄：H-Y分期1級：單側肢體疾病1.5級：單側肢體合并軀干（軸）癥狀2級：雙側肢體疾病但無平衡障礙