經皮腎鏡碎石術的健康教育

2021/5/91一定義腎是泌尿系形成結石的主要部位，其他任何部位的結石都可以原發于腎臟，輸尿管結石幾乎均來自腎臟。腎結石(calculusofkidney)指發生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石。多數位于腎盂腎盞內，腎實質結石少見。腎結石多發生在中壯年，男性多于女性。2021/5/92二解剖泌尿系統包括以腎臟為主體的造尿器官和由輸尿管、膀胱、尿道組成的排尿器官兩大部分。其功能是將人體代謝中產生的水溶性廢物連同多余水分排出體外,保持機體內環境的平衡和穩定。腎生成尿液，輸尿管輸送尿液至膀胱，膀胱為儲存尿液的器官，尿道將尿液排出體外。2021/5/93腎臟腎是一對位于腹后壁，脊柱兩側的蠶豆形紅褐色的實質性器官。內緣中部凹陷部分叫腎門，是輸尿管，腎動脈，腎靜脈，神經和淋巴管的出入門戶。腎臟的主要功能是調節體內的水量，維持體液濃度與酸堿平衡。通過過濾血液，以尿的形式排泄廢物和過剩的水來完成上述維持生命的功能。2021/5/94腎臟的基本解剖

腎被膜由內向外依次為纖維囊、脂肪囊和腎筋膜。腎實質：皮質：占1/3，髓質：占2/3，2021/5/95腎的結構從腎臟的縱剖面可以看到，周圍顏色較深的部分是皮質，里面顏色較淺的部分是髓質，髓質里漏斗狀的部分是腎盂。每個腎臟大約由100多萬個腎單位構成，每個腎單位包括腎小體和腎小管兩部分。2021/5/96腎小體分布皮質內，由腎小球和包在它外面的腎小囊組成。腎小球是個血管球，由入球小動脈分出的數十條小毛細血管彎曲盤繞而成，這些毛細血管的另一端匯集成出球小動脈。腎小囊是由腎小管的盲端膨大部分的凹陷而成，囊壁分內，外兩層。內層細胞緊貼腎小球；外層細胞與腎小管相連，內外兩層之間的腎小囊腔與腎小管相通。腎小管，彎曲細長，分布在皮質和髓質內。腎的結構2021/5/97三病因主要因素：尿中結石晶體的鹽類呈超飽和狀態尿中抑制晶體形成物質不足2021/5/98（一）流行病學因素

包括年齡、性別、職業、飲食成分和結構、地理等有關。上尿路結石好發于20-50歲。男性多于女性。食物中動物蛋白過多，糖↑，纖維素↓2021/5/99（二）尿液因素1、形成結石物質排出↑-鈣、草酸、尿酸↑2、尿PH改變——酸性尿：尿酸、胱氨酸結石堿性尿：磷酸鎂銨，磷酸鈣結石3、尿液濃縮——尿量減少，尿中鹽類和有機物的濃度相對增高。4、抑制晶體形成的物質不足—枸櫞酸、焦磷酸鹽等減少

2021/5/910（三）泌尿系局部因素1、尿液淤滯晶體或基質在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發感染有利于結石形成。2、尿路感染細菌、感染產物及壞死組織可為形成結石的核心。3、尿路異物長期留置導尿、小線頭等2021/5/911四腎結石的分類

1、草酸鈣結石：最為常見，占腎臟結石的80%以上，以男性多見2、磷酸鎂胺結石：占結石的10%，以女性多見3、磷酸鈣結石：占結石的6-9%4、尿酸腎結石：占結石的6%5、胱氨酸結石：少見，約占結石的1-2%2021/5/912五臨床表現疼痛是上尿路結石的主要癥狀。血尿是上尿路結石的另一主要癥狀2021/5/913臨床表現其它癥狀：消化道癥狀，惡心、嘔吐等；膀胱刺激征；伴感染時，有畏寒、發熱等。雙側上尿路結石或獨腎上尿路結石導致梗阻，可出現無尿，若未行及時處理可出現尿毒癥癥狀。2021/5/914六輔助檢查實驗室檢查尿常規：可有鏡下血尿，伴感染時有膿尿。腎功能測定，電解質、尿酸等。24小時尿鈣、尿酸、草酸測定。2021/5/915影像學檢查泌尿系平片（KUB）：首選檢查優點：簡單、直觀，90%為陽性結石，可顯示。局限：陰性結石不顯影，不能了解形態、功能變化靜脈腎盂造影（IVP）：決定治療方案最根本檢查優點：顯示尿路形態，功能，部分陰性結石可顯示。局限：碘過敏，造影劑腎毒性，結果受腎功影響。逆行腎盂造影：IVP的補充優點：不受腎功影響，顯示病變較IVP更清楚、直接。

局限：侵入性檢查2021/5/916KUB+IVP（正常影像）2021/5/917左腎、輸尿管上段結石（KUB+IVP）2021/5/918影像學檢查B超檢查：復診的常規檢查手段優點：簡單、方便，無放射性，能發現小結石和陰性結石。能顯示腎結構改變。局限：受設備和檢查者經驗影響，輸尿管結石受腸道氣體干擾。CT、MRU：作為其它檢查的補充2021/5/919七治療

結石直徑小于0.6cm，光滑，無梗阻、感染，純尿酸結石及胱氨酸結石，可先使用保守療法。直徑小于0.4cm,光滑的結石，90%能自行排出。（一）大量飲水加強運動調整飲食（二）藥物治療（三）體外沖擊波碎石（ESWL）（四）經皮腎鏡取石碎石術（PCNL）

適用于大于2.5厘米的腎盂結石及腎下盞結石。2021/5/920（五）輸尿管鏡取石或碎石術

適用于中下段輸尿管結石，平片不顯影的結石。（六）腹腔鏡輸尿管取石適用于輸尿管結石大于2厘米，原來考慮開放手術；或經ESWL、輸尿管鏡手術治療失敗者。（七）開放手術治療2021/5/921經皮腎鏡取石碎石術（PCNL）經皮腎鏡技術是泌尿外科手術的一個重要部分，在治療上腎結石及輸尿管上端結石方面，與輸尿管鏡技術及體外沖擊波碎石共同成為現代主要的治療方法，已徹底改變了傳統開放手術的外科治療方式。通過經皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術及體外沖擊波碎石術，激光碎石技術等綜合處理方法，可以使90%以上腎結石可以免除開放性手術2021/5/922經皮腎鏡取石術適應癥經皮腎鏡取石術有哪些適應癥：腎、輸尿管上端結石，都是經皮腎鏡的適應證。l、大于2cm腎結石，2、復雜腎結石、有癥狀的腎盞憩室結石、腎內型腎盂合并連接部狹窄的結石等；3、胱氨酸結石、ESWL無效的一種草酸鈣結石。4、輸尿管上段或連接部狹窄。5、取腎孟、輸尿管上段的異物。

2021/5/923術前準備1術前準備2手術體位的訓練3術前手術儀器、器械的準備膀胱鏡一套，經皮腎鏡一套，雙J管及腎造瘺管，超聲彈道碎石機，電視顯像系統，B超機，體位物品，3000ml裝生理鹽水，無菌敷料包等2021/5/924手術步驟輸尿管逆行置管全身麻醉后，患者取截石位，在膀胱鏡下行患側輸尿管逆行插入輸尿管導管至腎盂。建立皮腎通道患者改俯臥位，腹部墊高，于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間，用穿刺針在B超實時監視下穿刺進入目標腎盞，有落空感或有尿液溢出證實穿刺成功后引入斑馬導絲，退出穿刺針，先使用筋膜擴張器，后用同軸金屬擴張器順導絲逐號擴張至F24，再推入F20.8經皮腎鏡鞘，插入鏡芯,觀察尋找結石。體內碎石觀察到結石后，使用超聲碎石機進行碎石，將結石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結石用取石鉗取出。詳細檢查各腎盞，如無結石殘留，順行置入F6雙J管，退鏡芯，置入F20腎造瘺管并退出鏡鞘，縫合固定。2021/5/925術中注意事項1俯臥位時應注意患者的呼吸循環及四肢循環,全麻的患者要注意保護眼睛。2術中加強血氧飽和度監測和心電監護，配合麻醉師監測患者各項生命體征變化。3預防水潴留的發生當手術時間過長，沖洗液灌注壓力過大時，易發生沖洗液大量進入組織間隙，造成全身性水腫。術中應密切監測患者各項生命體征變化，盡量縮短手術時間，在術野清晰的前提下盡量降低灌注壓力，密切觀察灌注液體出入量，保證進出量平衡，防止潴留體內。2021/5/926傳統開放性手術的手術切口2021/5/927經皮腎鏡術后只有極小的傷口2021/5/928

2術前護理

2.1心理護理

許多患者對經皮腎鏡微創手術比較陌生不了解，擔心手術的效果以及能否徹底清除殘石。應針對患者的心理特點，向患者詳細介紹此項技術的手術方法、效果及優越性，強調此項手術較傳統的開放手術恢復快、痛苦少，并說明術中、術后可能出現的不適及應該注意的問題，并請已接受此種手術的患者講解自身體會，以增強患者信心，使其積極配合治療，以最佳的心態接受手術。

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2術前護理

2.2術前準備（1）指導患者經常進行俯臥位的練習，以適應術中體位的需要。方法：患者取俯臥位，頭下墊一軟枕，胸部及恥骨聯合處各墊一軟枕，使腹部懸空不接觸床面，以利于呼吸和腔靜脈回流。（2）囑患者術前一日洗澡，清潔會陰，備皮，術前晚清潔灌腸，術前禁食12h，禁飲4h，術晨常規肌注阿托品、魯米那。（3）加強營養，保證充足的休息和睡眠，增強機體對手術的耐受性。2021/5/930

2術前護理

2.3術前檢查（1）為了確定結石的部位、大小和確診有無腎積水，術前為患者進行必要的檢查，如靜脈腎盂造影、逆行尿路造影、CT等。根據檢查目的及注意事項向患者解釋，按醫囑指導患者禁食、禁飲、服瀉藥等。（2）做肝腎功能、血常規、凝血四項等檢查，了解患者的凝血功能如何，以利于手術的順利進行。（3）留尿液做細菌培養，以了解泌尿系有否感染，以便及時控制。2021/5/9313術后護理3.1一般護理（1）密切觀察生命體征的變化，術后每30min測血壓、脈搏、呼吸1次，4次正常后則每小時1次，連續觀察24h。（2）飲食和體位：腸功能恢復后，進食纖維素豐富的、易消化的食物，保持大便通暢，臥床休息24h后可以下床活動，如造瘺管引流出液體由淡紅轉鮮紅則繼續臥床休息。2021/5/9323術后護理

3.2導尿管的護理

（1）選用雙腔氣囊導尿管，可防止導尿管脫出，引流管每日更換，觀察引流袋內尿液的顏色和量，放出引流袋內尿液時用過濾網，以觀察碎石排出情況。（2）保持尿道口清潔，每日用0.1%的新潔爾滅或絡合碘抹洗尿道口，尿道口周圍不應有血跡和分泌物。（3）妥善固定導尿管，導尿管通常固定在床旁，下床活動時固定在褲子上，導尿管的高度不超過尿道口水平，防止引流液反流，導致逆行感染。（4）鼓勵患者多飲水，保證每日飲水量2000ml以上，以增加尿量，減少尿路感染，還有利于殘余結石的排出和預防結石的形成。2021/5/9333術后護理3.3腎造瘺管的護理（1）妥善固定腎造瘺管，防止造瘺管脫落，避免牽拉、受壓、扭曲、保持引流通暢。引流液位置不得高于床平面，活動時不得高于造瘺口平面。（2）觀察引流液的顏色、性質和量并記錄，引流液一般在24h內由鮮紅逐漸轉清。2021/5/9343術后護理（3）腎造瘺管不應常規清洗，以免腎臟感染，如發生造瘺管引流不暢，而且由上而下擠壓無效時，可在無菌操作下用生理鹽水5ml以＜2kPa的壓力沖洗，以免造成腎臟損傷。（4）腎造瘺管一般留置3～5天，拔管前需夾管24～48h，觀察腎盂至膀胱引流是否通暢，通暢則可拔除造瘺管。（5）拔管后局部傷口以無菌凡士林沙塊堵塞再用無菌敷料覆蓋，并囑患者取健側臥位，以防止手術側造瘺口漏尿。2021/5/9353術后護理

3.4雙J管的護理（1）由于雙J管需留置1個月左右，上下端盤曲刺激膀胱黏膜，易引起血尿。因此，要注意尿液的顏色和量的變化，若患者突然出現腎區脹痛不適和鮮紅色尿，應及時通知醫生是否由于雙J管脫落或上下移動，或尿中的血塊、沉淀物、黏液阻塞所致。2021/5/9363術后護理3.4雙J管的護理（2）雙J管放置后引起尿液反流，如反流尿液達腎盂時則影響腎功能和造瘺口愈合。術后要指導患者避免引起負壓增高的任何因素，預防大便干燥，拔除導尿管后不要憋尿，定時排空膀胱。2021/5/9373術后護理

3.5并發癥的觀察與護理（1）出血：是術后最常見的并發癥，術后應先夾閉造瘺管2h后再開放，以提高腎內壓，減少出血，開放腎造瘺管后需密切觀察腎造瘺管引流液的顏色、性質、量。如短時間內引流出大量的血性液體，應及時通知醫生，并再夾閉造瘺管。2021/5/9383術后護理3.5并發癥的觀察與護理（2）尿路刺激癥狀：是放置雙J管常見的并發癥之一。患者自覺有尿頻、尿急等膀胱刺激征，對輕度尿路刺激癥狀者，囑其不要緊張，多飲水，并可通過自行調節體位，觀察癥狀是否減輕或消失，癥狀明顯者給予解痙治療，必要時可通過膀胱鏡調整雙J管的位置或提前拔管。2021/5/9393術后護理3.5并發癥的觀察與護理（3）疼痛：患者術后均有不同程度的疼痛，主要是患側腰部疼痛，經心理治療后，可以得到緩解，或者經采取止痛措施疼痛消失。在排出殘余結石時，有時會出現絞痛，可給予止痛劑。2021/5/9403術后護理3.5并發癥的觀察與護理（4）術后腸梗阻，麻痹性腸梗阻、血、尿阻塞。（5）電解質紊亂；與高壓灌注有關。（6）腹膜后血腫；術前術后做好護理體檢，及時發現情況。及時處理。（7）造影劑反應、胸腔積液。（8）感染；與逆行插管、病人術前存在的尿路感染有關。（9）腸瘺；患者出現結腸瘺，經對癥、支持、抗炎等保守治療后治愈。

2021/5/941健康教育健康教育是指通過有計劃、有組織、系統的教育活動，促使人們自愿的采用有利于健康的行為，使患者了解其健康狀況，作出恰當的健康醫療決定，真正的實現患者參與自我護理。2021/5/942入院階段的健康教育住院階段的健康教育出院階段的健康教育2021/5/943入院階段的健康教育患者由于患病角色的變化，對疾病的知識一知半解，常表現為茫然或焦慮。首先熱情接待患者和家屬，介紹病區環境、注意事項、主管醫生和護士，系統地做好入院評估，了解病人的基本情況，包括對疾病的認知情況，盡快使患者能適應醫院的環境和同病室病友相處，掌握反應問題的方法及聯系途徑介紹常規檢查的目的及注意事項。發給泌尿系結石的健康手冊。2021/5/944住院階段的健康教育根據患者的年齡、職業、文化程度、家庭背景等與患者交談，了解他們的心理活動，制訂每個患者的健康教育計劃。2021/5/945用通俗易懂的語言，向患者講述疾病相關的知識，講解治療的程序及優越性，消除患者的思想顧慮，使其積極配合治療。2021/5/946詳細講解術前準備的目的及注意事項，如備皮、禁食禁飲的時間、灌腸的