第五章保險理賠管理第一節保險理賠的功能與任務第二節保險理賠的宗旨與原則第三節保險理賠的基本程序（重點）第四節保險理賠實務（自己看）第五節保險理賠風險管理（自己看）第五章保險理賠管理第一頁，共三十頁。第五章復習重點對保險理賠職業和工作崗位要求的了解保險理賠的特殊原則保險理賠的基本程序，尤其是損失通知、現場查勘第五章保險理賠管理第二頁，共三十頁。第一節保險理賠的功能與任務一、保險理賠的功能理賠使保險的經濟補償職能最終實現；可以積累損失理賠數據、分析損失發生的原因，為將來類似標的的風險評估、保費厘定積累基礎數據；可以對承保業務、風險管理的質量進行檢驗，發現保險條款、保險費率的制定和防災防損工作中存在的問題和漏洞，為提高或改進上述工作的質量提供依據；保險理賠可以提高保險公司的信譽，擴大保險在社會上的影響，促進保險業務的發展。反之則反是。第五章第一節保險理賠的功能與任務第三頁，共三十頁。二、保險理賠的任務確定造成保險標的損失的真正原因；確定標的的損失是否屬于保險責任；確定保險標的的損失程度；確定被保險人應得的賠償金額。第五章第一節保險理賠的功能與任務第四頁，共三十頁。第二節保險理賠的宗旨與原則一、保險理賠的宗旨“質量第一、信譽至上、依法有據、公平合理”質量第一、信譽至上：高品質的、及時、準確地理賠服務；依法有據、公平合理：依據保險合同和保險法，不多賠不少賠。二、保險理賠的基本原則重合同、守信譽、實事求是、主動、迅速、準確、合理實際可能是：“會哭的孩子有奶吃”第五章第二節保險理賠的宗旨與原則第五頁，共三十頁。三、保險理賠的特殊原則實際現金價值原則（即損失補償原則）重復保險的分攤原則適用于財產保險和醫療費用保險的賠償，不適用于死亡保險金和殘廢保險金的給付。實際也是貫徹損失補償原則。代位追償原則適用于財產保險和醫療費用保險的賠償，不適用于死亡保險金和殘廢保險金的給付。通融賠付原則權衡利弊、放寬賠付責任的靈活處理原則。第五章第二節保險理賠的宗旨與原則第六頁，共三十頁。第三節保險理賠的基本程序第五章第三節保險理賠的基本程序登記立案單證審核賠款計算與賠付結案責任審定現場勘查第七頁，共三十頁。一、登記立案損失通知：保險標的發生保險事故時，財產保險人被保險人、人身保險人被保險人或受益人應及時通過電話（傳真）報案、上門報案或向代理人或經紀人報案三種方式，將事故發生的時間、地點、原因及其他有關情況及時通知保險公司、保險經紀人或保險代理人。登記立案：保險公司一般都設有24小時的報損中心，專門接受被保險人的損失通知。保險公司在接到損失通知或報案后，請被保險人填寫出險通知書。財產保險的出險通知書包括：被保險人的姓名、地址、保單號碼、出險日期、出險原因、受損財產的項目和金額等。第五章第三節保險理賠的基本程序第八頁，共三十頁。提供索賠單證：被保險人或受益人向保險人提供索賠必須的各種單證。財產保險：如保險單原件、損失報告、施救報告等；意外傷害保險中的殘廢保險金的索賠單證：保險單原件、被保險人的身份證明、指定機構開具的被保險人身體傷殘程度鑒定書（如為工傷，須提供勞動部門工傷事故調查報告）。醫療費用保險：保險單原件診斷書、治療費用結算明細表、治療費用原始收據、門診、急診病歷等。第五章第三節保險理賠的基本程序第九頁，共三十頁。《保險法》關于索賠的規定：第22、23、42條規定，保險事故發生后，投保人、被保險人或者受益人必須履行以下義務：及時通知保險人；依照保險合同請求賠償或者給付保險金；提出賠償或給付請求的同時向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料；當保險人依照保險合同的約定，認為有關的證明和資料不完整并通知投保人、被保險人或受益人補充有關的證明和資料時，即使補充提供證明和資料；被保險人有責任盡力采取必要的措施，防止或者減少損失。第五章第三節保險理賠的基本程序第十頁，共三十頁。個人人身意外傷害保險條款：第十條保險事故的通知投保人、被保險人或受益人應在知道或應該知道保險事故發生之日起五日內通知本公司（遇節假日順延），否則由于通知遲延致使本公司增加的查勘、檢驗等項費用，應由投保人、被保險人或受益人承擔。因不可抗力導致的遲延除外。第十一條保險金的申請與給付第五章第三節保險理賠的基本程序第十一頁，共三十頁。一、被保險人身故，由身故保險金受益人作為申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金：1、保險單或其它保險憑證；2、受益人戶籍證明或身份證明；3、公安部門或醫療機構出具的被保險人死亡證明書；4、如被保險人因意外事故宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；5、被保險人戶籍注銷證明；6、受益人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其它證明和資料。第五章第三節保險理賠的基本程序第十二頁，共三十頁。二、被保險人殘疾的，由被保險人作為申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金：1、保險單或其它保險證明；2、被保險人戶籍證明或身份證明；3、由本公司指定或認可的醫療機構或醫師出具的被保險人殘疾程度鑒定書；4、被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其它證明和資料。三、本公司收到申請人的保險金給付申請書和本條第一款或第二款所列證明和資料后，對確定屬于保險責任的，在與申請人達成有關給付保險金數額的協議后十日內，履行給付保險金義務。對不屬于保險責任的，向申請人發出拒絕給付保險金通知書。第五章第三節保險理賠的基本程序第十三頁，共三十頁。人保機動車輛損失險條款：第十九條被保險人索賠時，應當向保險人提供與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。被保險人應當提供保險單、損失清單、有關費用單據、保險車輛行駛證和發生事故時駕駛人員的駕駛證。屬于道路交通事故的，被保險人應當提供公安交通管理部門或法院等機構出具的事故證明、有關的法律文書（裁定書、裁決書、調解書、判決書等）。屬于非道路交通事故或公安交通管理部門不進行處理的事故的，應提供相關的事故證明。第五章第三節保險理賠的基本程序第十四頁，共三十頁。二、單證審核保險人收到損失通知、索賠單證后，內勤人員進行單證審核，以決定是否有必要全面開展理賠工作，審核內容包括：保險單有效嗎？

被保險人可能過了寬限期仍未繳費，保單已失效；損失是由保險責任范圍內的原因造成的嗎？索賠人在索賠當時對保險標的有可保利益嗎？有無可保利益決定著索賠人是否有權取得賠償。索賠單證有效嗎？檢查身份證、死亡證明等，防范騙賠；受損財產是保險財產嗎？損失是發生在保險期限內嗎？滿足上述各項條件后，可初步確定保險公司可能確實要賠償了，保險公司著手現場勘查。第五章第三節保險理賠的基本程序第十五頁，共三十頁。三、現場勘查查明出險時間和地點；調查核實出險的原因；涉及技術性較強的、雙方爭議較大的理賠問題，可聘請保險公估機構提供損失理算服務；對火災損失和交通事故一般由公安消防部門和交通管理部門調查損失原因并提供損失的書面證明。查清受損標的的名稱、數量和施救過程；妥善處理受損的保險標的，處理受損標的的損余物資；現場勘查后，保險理賠人員要作出保險事故勘查報告。第五章第三節保險理賠的基本程序第十六頁，共三十頁。四、責任審定根據現場勘查報告或保險公估報告，審定損失責任。五、損失賠償計算和賠付確定屬于保險賠償責任范圍后，根據保險條款中的賠償方式、損失金額、施救費用、損余收回、免賠額計算最終賠款。然后賠償或給付。賠償內容與賠償方式：第五章第三節保險理賠的基本程序第十七頁，共三十頁。（一）賠償內容保險條款的規定：以人保財險“金鎖”家庭財產綜合保險為例：第四條

由于下列原因造成保險標的的損失，保險人依照本條款約定負責賠償：一、火災、爆炸；

二、雷擊、臺風、龍卷風、暴風、暴雨、洪水、雪災、雹災、冰凌、泥石流、崖崩、突發性滑坡、地面突然下陷；

三、飛行物體及其他空中運行物體墜落，外來不屬于被保險人所有或使用的建筑物和其他固定物體的倒塌。

第五條

下列損失和費用，保險人也負責賠償：

一、在發生保險事故時，為搶救保險標的或防止災害蔓延，采取合理的、必要的措施而造成保險標的的損失。

二、保險事故發生后，被保險人為防止或者減少保險標的的損失所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔。

第五章第三節保險理賠的基本程序第十八頁，共三十頁。保險法的規定：第四十二條保險事故發生時，被保險人有責任盡力采取必要的措施，防止或者減少損失。

保險事故發生后，被保險人為防止或者減少保險標的的損失所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔；保險人所承擔的數額在保險標的損失賠償金額以外另行計算，最高不超過保險金額的數額。

第四十九條保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔。

第五十一條責任保險的被保險人因給第三者造成損害的保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，除合同另有約定外，由被保險人支付的仲裁或者訴訟費用以及其他必要的、合理的費用，由保險人承擔。

第五章第三節保險理賠的基本程序第十九頁，共三十頁。（二）財產保險賠償方式定值保險的賠償方式若發生全損，不管損失時的標的實際價值如何，賠款=保險金額；若部分損失，按損失程度（損失成數）賠償：第五章第三節保險理賠的基本程序第二十頁，共三十頁。比例責任賠償方式對于不定值保險單，只列明保險金額作為賠償最高限額，但保險標的實際價值在保險期間是波動的，所以可能成為不足額保險，此時就按比例賠償方式賠償：另外，對于合理的施救費用，同樣按照比例責任賠償方式計算賠償。第五章第三節保險理賠的基本程序第二十一頁，共三十頁。人保機動車輛損失險條款：第二十二條保險人按下列方式賠償：（一）按投保時保險車輛的新車購置價確定保險金額的：1、發生全部損失時，在保險金額內計算賠償，保險金額高于保險事故發生時保險車輛實際價值的，按保險事故發生時保險車輛的實際價值計算賠償。2、發生部分損失時，按實際修理費用計算賠償，但不得超過保險事故發生時保險車輛的實際價值。第五章第三節保險理賠的基本程序第二十二頁，共三十頁。（二）按投保時保險車輛的實際價值確定保險金額或協商確定保險金額的：1、發生全部損失時，保險金額高于保險事故發生時保險車輛實際價值的，以保險事故發生時保險車輛的實際價值計算賠償；保險金額等于或低于保險事故發生時保險車輛實際價值的，按保險金額計算賠償。

2、發生部分損失時，按保險金額與投保時保險車輛的新車購置價的比例計算賠償，但不得超過保險事故發生時保險車輛的實際價值。（三）施救費用的賠償方式同本條（一）、（二），在保險車輛損失賠償金額以外另行計算，最高不超過保險金額的數額。被施救的財產中，含有本保險合同未承保財產的，按保險車輛與被施救財產價值的比例分攤施救費用。第五章第三節保險理賠的基本程序第二十三頁，共三十頁。第一危險責任賠償方式也稱第一損失賠償方式

第一損失：小于或等于保險金額的損失第二損失：大于保險金額的損失；保險人金賠償第一損失，第二損失又被保險人自己承擔。也就是說，只要損失金額在保險金額的限度內，保險人就按實際損失給予賠償。優點：簡便處理，適合于信譽好的投保人、老客戶、或標的較小的如家庭財產險。第五章第三節保險理賠的基本程序第二十四頁，共三十頁。限額賠償方式就是設定了賠償限額。免責限度賠償方式就是保單中有免責條款。我認為，嚴格來講，4、5不能算是一種賠償方式或承保方式。免賠額（免賠率）和賠償限額均可運用于不定值保險中，或比例賠償方式中，并不是獨立的賠償方式，保險金額和賠償限額幾乎是一碼事。共同保險賠償方式（上學期考過）第五章第三節保險理賠的基本程序第二十五頁，共三十頁。比例分攤賠償方式在重復保險情況下，各家保險公司按比例分攤保險財產的損失，分攤方式有兩種：比例責任分攤法限額責任分攤法第五章第三節保險理賠的基本程序第二十六頁，共三十頁。人保機動車輛損失險條款：第二十七條保險車輛重復保險的，本保險人按照本保險合同的保險金額與各保險合同保險金額的總和的比例承擔賠償責任。其他保險人應承擔的賠償金額，本保險人不負責墊付。第五章第三節保險理賠的基本程序第二十七頁，共三十頁。（三）人身保險賠償方式人壽保險業務傳統壽險：按合同約定的保險金額給付；