診治思路明確甲亢的診斷甲亢的分類是否有并發癥決定治療方案：藥物、手術、同位素第1頁，共72頁。第一頁，共72頁。定義

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是指由于甲狀腺本身或甲狀腺以外的多種原因引起的血中甲狀腺激素增多，造成機體的神經、循環、消化、血液、生殖、運動系統的興奮性增高和代謝亢進為主要表現的疾病的總稱。第2頁，共72頁。第二頁，共72頁。分類甲狀腺性甲亢毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）、自主高功能甲狀腺結節或腺瘤、多結節性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺濾泡性癌腫、甲狀腺炎伴甲亢垂體性甲亢異位甲狀腺腫伴甲亢卵巢、胸骨后異源性TSH綜合癥絨毛癌、葡萄胎、支氣管癌新生兒及兒童甲亢醫源性甲亢第3頁，共72頁。第三頁，共72頁。Graves病病因與病機是一種自身免疫性疾病

體液免疫參與為主（TRAb、TSAb、TBAb)細胞免疫遺傳因素：有一定的家族傾向環境因素：感染、應激、藥物、創傷等第4頁，共72頁。第四頁，共72頁。Graves病病理甲狀腺 腺體增生肥大，功能活躍眼球后組織脂肪浸潤、透明質酸增多、淋巴細胞及漿細胞浸潤、黏多糖和糖胺多糖沉積、纖維組織增生局部粘液性水腫黏蛋白樣透明質酸沉積伴帶顆粒的肥大細胞、吞噬細胞和內網質粗大的成纖維細胞浸潤。第5頁，共72頁。第五頁，共72頁。臨床表現（一）年齡：20--40歲多見性別：男女之比為1：4～6起病：大多緩慢誘因：精神創傷，感染第6頁，共72頁。第六頁，共72頁。臨床表現（二）全身表現甲狀腺腫大突眼（良性，惡性）皮膚肢端損害第7頁，共72頁。第七頁，共72頁。臨床表現－全身表現高代謝癥狀：產熱和散熱增加，怕熱多汗，皮膚溫暖，紅潤而潮濕，低熱。神經：興奮多動，易怒狂躁，或焦慮抑郁，或無欲淡漠。手、舌伸出時可見細顫。循環：心悸氣短，心率快，房顫，收縮壓升高，脈壓加大。第8頁，共72頁。第八頁，共72頁。臨床表現－全身表現消化：多食易饑而消瘦，腸蠕動增快，大便次數增多。運動：肌肉軟弱無力，急、慢性甲亢肌病；周期性麻痹；重癥肌無力。生殖:女性月經稀發或閉經；男性乳房發育，陽痿。血液造血：粒細胞減少，淋巴細胞相對增加，血小板低，貧血較常見。第9頁，共72頁。第九頁，共72頁。臨床表現－全身表現常見癥狀：

怕熱多汗，心慌手抖，多食易饑，心煩易怒，體重下降，大便次數增加。第10頁，共72頁。第十頁，共72頁。臨床表現－甲狀腺腫大輕、中度彌漫性、對稱性腫大。腫大程度與甲亢病情嚴重性無關。有的可聽到收縮期吹風樣血管雜音。重時能捫及震顫。第11頁，共72頁。第十一頁，共72頁。臨床表現－突眼非浸潤性突眼（良性突眼）：約占Graves病人的50%。突眼：眼球前突（16，18mm），多為雙側或一側明顯些。

眼裂增寬，凝視少瞬。看下方：上瞼攣縮，下落延遲.看上方：皺額減少。第12頁，共72頁。第十二頁，共72頁。臨床表現－突眼浸潤性突眼（惡性突眼）：眼瞼明顯肥厚。眼球明顯前突（>19mm）。結膜炎癥，充血水腫。眼外肌麻痹，眼球運動障礙，視野，視力。角膜潰瘍，視力失明。視神經炎癥。第13頁，共72頁。第十三頁，共72頁。臨床表現－其他表現脛骨前粘液性水腫：皮膚及甲床色素沉著指（趾）甲脆軟，末端與甲床分離

第14頁，共72頁。第十四頁，共72頁。臨床表現－特殊類型T3和T4型甲亢：亞臨床甲亢：淡漠性甲亢：第15頁，共72頁。第十五頁，共72頁。實驗室檢查血清T3、T4、FT3、FT4升高，TSH降低。甲狀腺吸131I率：甲亢時吸131I率增加，高峰前移，并且不能被口服甲狀腺激素(T3)抑制。TRH興奮試驗：Graves病時垂體明顯受抑，靜脈注射TRH以后TSH無明顯增高反應。第16頁，共72頁。第十六頁，共72頁。實驗室檢查甲狀腺抗體：TSAb如為陽性，提示自身免疫性原因引起的甲狀腺功能亢進癥；TPOAb、TGAb多陽性，但滴度較低；如長期存在，且滴度較高，提示可能進展為自身免疫性甲減。肝臟損害：ALT升高。血脂可減低。少數病人有糖耐量低減或糖尿病。第17頁，共72頁。第十七頁，共72頁。特殊檢查甲狀腺B超和甲狀腺核素掃描：確定甲狀腺的位置、外形、大小及結節性質（是否具有吸131I功能；實性或囊性結節）。CT或MRI:檢查眼肌受累情況及眼球后浸潤。第18頁，共72頁。第十八頁，共72頁。診斷病史臨床表現與體征實驗室檢查第19頁，共72頁。第十九頁，共72頁。鑒別診斷單純性甲狀腺腫神經官能癥亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎第20頁，共72頁。第二十頁，共72頁。鑒別診斷—甲亢與單純性甲狀腺腫甲亢：甲亢癥狀攝碘率增高，高峰前移，T3抑制試驗不抑制甲狀腺激素增高TRH興奮試驗不興奮單純性甲狀腺腫：無甲亢癥狀攝碘率增高，高峰不前移，T3抑制試驗可抑制甲狀腺激素正常TRH興奮試驗正常第21頁，共72頁。第二十一頁，共72頁。鑒別診斷—甲亢與神經官能癥甲亢：善饑多食怕熱多汗手心暖，汗多持續心動過速甲狀腺腫大FT3、FT4增高神經官能癥：食欲不振忽熱、忽冷手心涼，濕潤間歇心動過速甲狀腺正常FT3、FT4正常第22頁，共72頁。第二十二頁，共72頁。鑒別診斷亞急性甲狀腺炎：與病毒感染有關，多有發熱，血沉增快、血象高、131I攝取率減低。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：為自身免疫性甲狀腺炎，TGAb、TPOAb陽性且滴度較高。第23頁，共72頁。第二十三頁，共72頁。甲亢的并發癥甲亢危象甲亢心臟病甲亢肌病：急性、慢性甲亢眼病甲亢合并周期性麻痹第24頁，共72頁。第二十四頁，共72頁。一般治療精神安慰。適當休息，避免重體力活動。營養支持：高熱量、高蛋白質、高維生素飲食。禁食高碘食物和藥物。第25頁，共72頁。第二十五頁，共72頁。特殊治療

藥物治療放射性131I治療手術治療第26頁，共72頁。第二十六頁，共72頁。藥物治療抗甲狀腺藥物β受體阻斷劑甲狀腺制劑碳酸鋰第27頁，共72頁。第二十七頁，共72頁。藥物治療－抗甲狀腺藥物

常用藥物：硫脲類丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑類甲巰咪唑（他巴唑MMI）

第28頁，共72頁。第二十八頁，共72頁。

特點：為口服藥，易被病人接受。治療后不會引起不可逆的損害。用藥療程長，需定期隨訪。復發率較高（>50%）。藥物治療－抗甲狀腺藥物第29頁，共72頁。第二十九頁，共72頁。藥物治療－抗甲狀腺藥物

作用機制:抑制碘離子轉化為活性碘，抑制甲狀腺激素合成，對已合成的激素無作用。改善免疫功能。PTU阻滯T4轉化T3。

第30頁，共72頁。第三十頁，共72頁。藥物治療－抗甲狀腺藥物

適應癥：癥狀較輕，輕中度甲狀腺腫大。20歲以下，妊娠，老年患者。甲狀腺術前準備或術后復發又不適于放療者。放療的輔助。第31頁，共72頁。第三十一頁，共72頁。藥物治療－抗甲狀腺藥物

禁忌癥：對硫脲類藥物嚴重過敏或發生毒性反應。藥物規律治療已達2個療程又復發者。白細胞<3000/mm3,粒細胞<1500mm3。甲狀腺有單個實性涼結節及疑有癌變者。甲狀腺腫大有明顯壓迫癥狀。不能堅持服藥者。第32頁，共72頁。第三十二頁，共72頁。藥物治療－抗甲狀腺藥物

用藥方案：病情控制階段：PTU100mg3/日、他巴唑10mg3/日。由于對已合成激素無效，用藥后至少2～4周始生效。藥量遞減階段：臨床癥狀消失，心率恢復正常，體重增加，FT3、FT4正常或接近正常，且治療已達6～8周，可以逐漸減量，直至過渡到維持階段，約需3～6月。第33頁，共72頁。第三十三頁，共72頁。藥物治療－抗甲狀腺藥物

用藥方案：小量維持階段：指維持正常甲狀腺功能所需的最低藥量，每日PTU50～100mg，2次分服或他巴唑5～10mg1/日。停藥前可減至很小劑量，每日PTU25～50mg，他巴唑2.5～5mg。全程約2～2.5年，病情不穩定者、再次復發者、年輕人療程適當延長。

第34頁，共72頁。第三十四頁，共72頁。藥物治療－抗甲狀腺藥物

提高長期緩解率：長期用藥利于病情持久緩解。一定劑量硫脲類藥物對甲狀腺的自身免疫有抑制作用，可以減少復發。劑量過小不利于抗體消失。阻斷－替代治療：指先用抗甲狀腺藥物，當甲狀腺功能正常后加用左旋甲狀腺片（L-T4），可更好地抑制TSAb。療程結束前先停用抗甲狀腺藥物，繼續單用L-T4，可進一步提高長期緩解率。第35頁，共72頁。第三十五頁，共72頁。藥物治療－抗甲狀腺藥物

停藥指征：治療已達2年以上，臨床沒有甲亢的高代謝癥狀。FT3、FT4、TSH恢復正常。甲狀腺體積明顯變小，雜音消失。T3抑制試驗及TRH興奮試驗正常。抗甲狀腺藥物用量已很小。抗體陰性時。第36頁，共72頁。第三十六頁，共72頁。藥物治療－抗甲狀腺藥物

副作用：白細胞減少：常見，多因過敏引起，發生迅速。治療前白細胞已較低者應小心配合升白細胞藥物治療。肝臟損害：ALT升高，膽汁淤積性黃疸。有些人用藥前ALT高，可在加用保肝藥的同時服用抗甲狀腺藥物。第37頁，共72頁。第三十七頁，共72頁。藥物治療－抗甲狀腺藥物副作用：藥疹：常較輕，用抗過敏藥治療多可消失，尚可繼續用藥或換另一種劑型。少數可有關節痛，肌肉痛，脫發。藥物性甲減。第38頁，共72頁。第三十八頁，共72頁。藥物治療－抗甲狀腺藥物

注意點：藥物劑量需根據病情，要個體化。病情嚴重的藥量應大，而小兒及年齡較大者，則需適當減少用量。治療后病情尚未緩解時，禁用碘劑。第39頁，共72頁。第三十九頁，共72頁。藥物治療－β受體阻斷劑

治療開始階段可配合應用β受體阻斷劑，如心得安對抗腎上腺素能效應，減慢心率，可使心慌、精神緊張、震顫、多汗等迅速改善。有哮喘病、心臟房室傳導阻滯及明顯心力衰竭時不用。第40頁，共72頁。第四十頁，共72頁。藥物治療－甲狀腺制劑當抗甲狀腺藥物使高代謝癥狀基本消失，FT3、FT4正常時，可加用甲狀腺素或左旋甲狀腺素，以使甲狀腺變小，減輕突眼，減少復發率。第41頁，共72頁。第四十一頁，共72頁。藥物治療－碳酸鋰對硫脲類藥物過敏或白細胞過低不能應用硫脲類藥物時，可服用碳酸鋰。由于療效差、副作用多已少應用。第42頁，共72頁。第四十二頁，共72頁。放射性131I治療

特點:方便、安全。治愈率高，達85％～90％以上。復發率低，約2％左右。治療后癥狀消失較慢。治療后約有10％的患者發生永久性的甲狀腺機能減低癥。第43頁，共72頁。第四十三頁，共72頁。放射性131I治療

作用機制：甲狀腺選擇性攝131I，釋放射線破壞甲狀腺組織，由于射程僅2mm，對周圍組織無損害。甲狀腺濾泡上皮破壞，T3、T4合成。

淋巴細胞浸潤第44頁，共72頁。第四十四頁，共72頁。放射性131I治療

適應癥：年齡20～25歲以上。不宜用抗甲狀腺藥物（過敏、無效、停藥復發、正規治療2個療程以上復發者）。不宜手術（年老合并心、肝、腎等嚴重疾病、拒絕手術、術后復發及有白細胞減少和出血性疾病者）。第45頁，共72頁。第四十五頁，共72頁。放射性131I治療

禁忌癥：年齡<25歲。妊娠或哺乳期婦女。有嚴重或活動性肝、腎疾病。重度甲亢。甲狀腺極度腫大并有壓迫癥狀者。甲狀腺有實性冷結節或疑有惡性病變時。第46頁，共72頁。第四十六頁，共72頁。放射性131I治療

治療方法和劑量：131I劑量個體化，一次口服；計量大時可以分次口服，以防發生甲亢危象。重復治療一般在6個月以后。根據年齡、病情輕重、病程長短、是否服用抗甲狀腺藥物、甲狀腺腫大程度、是否手術后復發等計算服131I計量。第47頁，共72頁。第四十七頁，共72頁。放射性131I治療

治療方法和劑量：服131I以前2～4周避免應用含碘藥物和食物，服131I12小時后可進食。重癥患者最好先應用抗甲狀腺藥物治療，以免131I后甲狀腺細胞破壞釋放大量激素發生危象，于131I治療前2～3天停用抗甲狀腺藥物，服131I1～2周后繼續服用抗甲狀腺藥物一段時間。第48頁，共72頁。第四十八頁，共72頁。放射性131I治療

療效：一般療效滿意，服藥3～4周生效，3個月左右大多數患者恢復正常，個別患者需6個月，因此不宜過早第二次投藥，治療后7～10天由于放射引起激素釋放，可有暫時性病情加重，應避免擠壓甲狀腺。第49頁，共72頁。第四十九頁，共72頁。放射性131I治療并發癥：早期反應在治療后2周內發生，頭痛、皮疹、暫時性甲亢加重、白細胞減少，極少數重癥患者發生危象。遠期并發癥

1.甲減發生率逐年增加，已達80％以上。暫時性甲減2～6個月內可恢復。2.突眼加重。3.致癌作用：未發現致癌作用。第50頁，共72頁。第五十頁，共72頁。手術治療適應癥：甲狀腺顯著腫大，尤其有壓迫癥狀時。抗甲狀腺藥物治療無效或停藥復發。甲狀腺有實性結節，疑有惡變時。胸骨后甲狀腺腫。不能堅持服藥，盼望迅速控制者。第51頁，共72頁。第五十一頁，共72頁。手術治療

禁忌癥：術后復發一般不進行二次手術（粘連較多）。重度突眼，術后可能加重。中度突眼適于手術，以免因甲亢反復發作，導致突眼加重。伴有其他嚴重心、肝、肺、腎疾病或不宜手術的情況，如妊娠、哺乳婦女。第52頁，共72頁。第五十二頁，共72頁。手術治療

療效：手術治愈率可達80％～90％，復發率明顯低于藥物治療，發生甲減者低于131I治療。第53頁，共72頁。第五十三頁，共72頁。手術治療

術前準備：抗甲狀腺藥物治療直至甲亢癥狀消失，FT3、FT4恢復正常，心率低于90次/分。術前加服碘劑2～3周,3～5～10滴/次,3/日,可減少甲狀腺充血，減少術中出血。第54頁，共72頁。第五十四頁，共72頁。手術治療

并發癥：局部出血、感染誘發危象喉上/或喉返神經受損甲亢復發甲減甲旁減突眼惡化第55頁，共72頁。第五十五頁，共72頁。突眼的治療

局部治療：外出戴墨鏡、睡覺戴眼罩，嚴重時縫合眼瞼。局部消炎：眼膏，眼藥水。局部減壓：高枕，少鈉，眼眶減壓。第56頁，共72頁。第五十六頁，共72頁。突眼的治療

全身治療：穩定腺軸：T4（降低TSH）減輕眼球后水腫：利尿劑

第57頁，共72頁。第五十七頁，共72頁。突眼的治療藥物治療：免疫抑制劑：效果不肯定，毒副作用較大，多與糖皮質激素合用增加療效。糖皮質激素：1.沖擊治療：靜脈注射甲基強的松龍。2.強的松：口服維持。生長抑素類物質：如善得定，配合強的松治療。第58頁，共72頁。第五十八頁，共72頁。突眼的治療

眶后放療治療：直線加速器治療，針對浸潤和充血，改善突眼效果不明顯。

手術治療：威脅視力的嚴重突眼，可考慮眼眶后壁、上頜竇頂部及篩竇后壁等切除手術。第59頁，共72頁。第五十九頁，共72頁。甲亢危象

誘因：

精神刺激、過勞感染術前準備不充分，手術后1～2天內發生放療（131I）早期（1～2周內）個別病人病情自身發展第60頁，共72頁。第六十頁，共72頁。甲亢危象發病機制：發病機制不明，較多學者認為與以下因素有關：單位時間內甲狀腺激素合成分泌過多。甲狀腺手術時擠壓甲狀腺，使甲狀腺素釋放過多。腎上腺皮質功能減退：甲亢患者糖皮質激素代謝加速，腎上腺皮質負擔過重，日久，其功能低下，甚至衰竭。用糖皮質激素治療有效，故推測甲亢危象的發生與腎上腺皮質功能減退有關。第61頁，共72頁。第六十一頁，共72頁。甲亢危象

臨床表現：發熱：多數患者有高熱、超高熱(＞39oC)、皮膚濕潤發紅、多汗。心血管癥狀：心動過速是所有甲亢病人必有的表現，心率一般在120~140次/min以上，心律失常（室上速、房撲、房顫等多見）重者可發生心衰、休克。第62頁，共72頁。第六十二頁，共72頁。甲亢危象臨床表現：神經精神癥狀：煩躁不安、焦慮、恐懼感、幻覺、振顫，嚴重者譫妄、驚厥、昏迷，且有惡病質表現。胃腸道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、多汗甚至脫水。有的伴有黃疸及肝功能異常。第63頁，共72頁。第六十三頁，共72頁。甲亢危象實驗室檢查：血清T3、T4增高，少數病例T3、T4不高，但FT3、FT4升高更有意義。有的病人有肝功能異常。

但是與無危象的甲亢之間沒有明確的界線。第64頁，共72頁。第六十四頁，共72頁。甲亢危象

治療：吸氧：視病情而定。鎮靜劑的應用：地西泮10mg靜脈注射，或苯巴比妥0.1mg肌肉注射，或10%水合氯醛10～15ml，保留灌腸，以上三種藥可交替使用。積極物理降溫：冰袋、乙醇溶液擦浴、冷生理鹽水保留灌腸。第65頁，共72頁。第六十五頁，共72頁。甲亢危象

治療：糾正水電解質紊亂：5%葡萄糖