常用的質量管理工具簡介溫州醫學院附屬第一醫院徐力辛第一頁，共六十二頁。質量的定義：相對于數量而言，體現價值和性能的指標。質量的評價是相對的。性能/價格比不同時期，不同環境對質量的要求不同。高質量：高性價比，優于平均價格水平的性能。第二頁，共六十二頁。質量管理的意義減少浪費減低成本提高效率加強企業競爭能力第三頁，共六十二頁。

不同的文化背景產生不同的管理方式科學管理美國泰勒專家制定流程，員工嚴格執行。突出專家的作用，強調嚴格的管理。過程控制日本戴明品管圈活動。強調員工參與，提倡團隊精神，調動雇員的積極性。第四頁，共六十二頁。

質量是習慣形成的質量是管出來的QMQTM

質量是控制出來的QC(control)

質量是查出來的QC(check)質量是做出來的第五頁，共六十二頁。醫療服務質量醫療技術水平會不會服務

技術性服務會了如何做好

非技術性服務人性化第六頁，共六十二頁。全面質量管理（TQM）系統管理整體質量要求全員參與過程管理在生產（服務）過程中設置質量控制流程管理以標準化工作程序來保證產品質量持續的改進

不斷創新第七頁，共六十二頁。創新的載體合理化建議技術革新小組“三結”合攻關小組科研課題小組品管圈小組六西格嗎項目小組第八頁，共六十二頁。護士長是管理者質量管理的實質執行標準持續制定標準創新質量管理的工具創新改進的方法第九頁，共六十二頁。人員對象目標方法品管圈六西格馬項目PDCTDMAIC第十頁，共六十二頁。現有控制能力的改善定義D測量現狀M分析A改善I控制C現有流程總的來說相當不錯

-目前的問題源自于個體間的差異方法第十一頁，共六十二頁。定義項目現狀測量統計分析改進方案質量控制

步驟1

步驟2

步驟3

步驟4

步驟5分五個步驟開展項目項目過程在原有基礎上進行改進。考察方案實施后是否真正改進了，并進行質量控制。用相應統計工具分析主要原因，找出關鍵確定Y，看現狀。找出所有可能X，即原因，收集數據確定所要解決的問題以及小組成員第十二頁，共六十二頁。分析問題的基本統計工具

統計工具ScatterPlotRunChartParetoChartFishboneProcessMap流程圖魚骨圖柏拉圖散布圖運行圖柏拉圖問題人環法物機魚骨圖51525354555050100150200250300350400450ObservationYNumber

of

runs

about

median:Expected

number

of

runs:Longest

run

about

median:Approx

P-Value

for

Clustering:Approx

P-Value

for

Mixtures:Number

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P-Value

for

Trends:Approx

P-Value

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Oscillation:28.000027.4906

9.0000

0.5562

0.443838.000035.0000

3.0000

0.8400

0.1600Run

Chart

for

Y運行圖203040506070809010050150250y1C4散布圖第十三頁，共六十二頁。驗證是否真的改進？——統計學差異分析工具

統計工具F-test(variance)T-test(means)CorrelationMulti-mean(ANOVA)ChiSquareT檢驗F檢驗ANOVA檢驗相關性檢驗開方檢驗連續數據離散數據第十四頁，共六十二頁。因果分析圖因果分析圖（簡稱因果圖），又稱為魚骨圖（Fishbone）。

因果圖是為了尋找產生某種質量問題的原因，采用召開調查會的辦法將員工的意見反映在因果圖上。

探討一個問題產生的原因要從主要原因到次要原因，從大到小，從粗到細，尋根究底，直至能具體采取措施為止。第十五頁，共六十二頁。第十六頁，共六十二頁。繪制因果分析圖時注意事項1、影響質量問題的主要原因，通常有5個方面：即人員、儀器設備、材料、方法和環境。2、要充分發揚民主，集思廣益。3、原因分析應當細到能采取措施為止。4、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層層深入，找到具體關鍵環節。主要原因可用畫排列圖可其人方法來確定。5、畫出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措施去解決。6、措施采用后，再用排列圖檢查其效果。第十七頁，共六十二頁。后勤供應輔助科室病患關愛Ortho

ImplantMDI/

NebulizerPacemakers&

心臟起博器）ICDImplants（埴入）Stents（支架）HeartValves（心容量）Guidewires氣囊導尿管其它醫師運作臨床ED(急救室）實驗室&血液中心Cathlab（導管室）/SpecProcRadiology/HeartCenterPharmacy（藥房）OperatingRoom（手術室）Perfusion（灌注）Respiratory（呼吸科）等待時間ICU急救中心/CCU重癥監護室IntermediaryCareTelemetry（遙測）GeographicLocation（地理位置）PatientManagement（病患管理）RoundingPatternsBedAvailabilityDiagnosticresultturnaroundComorbiditiesComplications（并發癥）Readmissions（復診）SecondaryDXInfectionRate（感染率）成本

質量Variation（變更）Availability（可用性）PatientFlow（病人流量）Scheduling（排期）Patientfamily（病患家屬）Academic（教育）Transportation（運輸）從各方面考慮是否有改進機會一切為用戶

第十八頁，共六十二頁。Analyze測量方法設備

環境流失率人材料收費劃價地點分離

X隔天取藥

C手工處方

X排隊等候長

X5等候環境嘈雜

N病人秩序

N標識不清

X6藥品缺貨

X18高峰時間段

X7溝通X電腦故障

C軟件

C特殊檢查

C檢驗材料按批購買

C病人不需用藥

C

病人診斷不明

CX–變量C–常量N–噪音藥價高

C魚骨圖初診/復診病人

X1

員工態度

X3醫生處方

X4病人知識

X2病人沒時間

C第十九頁，共六十二頁。DMACI魚骨圖掃描劑量圖像質量人員技術水平情緒波動CT機方法機型探測器病人體重環境溫度門診醫生濕度NNcNNccc球管DASccDMACI噪聲N氣壓N性別N掃描參數設定圖像重建方式KvmA層厚pitch進床速度XXXXXX第二十頁，共六十二頁。DMACI關鍵因素

通過魚骨圖和流程圖我們可以得到影響CT圖像質量的如下變量因素：KvmA

進床速度螺矩層厚部位DMACIDMACIDMACI第二十一頁，共六十二頁。羅列出所有影響Y的因素分析等待時間CT設備病人醫師環境方法資料

CT掃描的速度

圖像處理的速度

圖像重建及后處理

病人的類型

病人到達的時間病人的自我準備情況

病人的藥物過敏反映

醫師的在崗人數

醫師的操作水平

醫師的讀片出報告的速度

掃描部位

增強掃描預約登記的方法高峰時段

工作量

設備開機時間及使用率與CT檢查相關科室的分布

掃描流程介紹

與CT檢查相關科室的分布情況介紹

CT檢查的注意事項及準備

第二十二頁，共六十二頁。

根據貢獻的大小選擇頭兩位的關鍵因子GLM分析造成檢查所花費的總的時間有差異的原因發現少數最關鍵的影響因子X’s分析直觀地用圖形表示第二十三頁，共六十二頁。參照孔?

人物料其它操作方法工作日(x)病人流量?上級領導(x)熟人(x)職工家屬(x)醫院職工(x)住院病人漏記（x)過期試劑（N）集體檢查折扣(x)手工操作?誤操作(x)現狀測量5方面找出可能原因---魚骨圖（因果分析圖）漏收費?指常量，即不因系統的差異而發生變化的因素；（N）指噪音，即在系統中無法改變的因素；（X）指可能影響Y的因素。影響Y的因素有哪些呢？--魚骨圖分析第二十四頁，共六十二頁。現狀測量

數據收集表我們收集了100位病人的信息,進行統計分析.收集數據第二十五頁，共六十二頁。P>0.561，我們可以知道雖然不同工作日的漏收費比率有所不同，但卻無統計學上的顯著差異，即我們無法判斷哪天收費情況更好。工作日不是影響Y的主要因素。統計分析

對大Y進行拆分不同工作日的漏收費比率是否有顯著差異One-wayAnalysisofVarianceAnalysisofVarianceforrateSourceDFSSMSFPworkday40.04070.01020.760.561Error250.33460.0134Total290.3753Individual95%CIsForMeanBasedonPooledStDevLevelNMeanStDev----------+---------+---------+------160.19090.0866(-----------*-----------)260.27940.1289(-----------*-----------)350.22360.0723(------------*------------)460.18180.0880(-----------*-----------)570.25120.1604(----------*-----------)----------+---------+---------+------PooledStDev=0.11570.1600.2400.320第二十六頁，共六十二頁。流程圖流程圖是通過圖示的方法針醫院各項工作程序攻醫療服務的完整過程表示出來。建立醫院工作和醫療服務流程圖可以有效地幫助醫院質量管理人員優化服務過程，提高醫院服務質量。

流程圖是由其有特定的標識及其意義的圖標組成。第二十七頁，共六十二頁。標識含義定義執行節點某一工作或服務在某地完成方向/傳遞提案動向延誤節點在預先計劃好的工作中出現暫停或干擾現象審查節點決議接受某一提案貯藏量在服務過程開始、進行中或完成的預計貯藏量數據庫存儲數據

終止節點流程終止是第二十八頁，共六十二頁。在繪制和分析流程圖時必須考慮以下問題：

·某些操作過程能否被省略或合并？·某些操作能否由其他人員執行（在有適當的培訓前提下）？·操作地點、操作人員、設備儀器或其他資源能否變動？·流程能否省略或簡化？·是什么原因引起工作或服務延誤，如何減少或消除？第二十九頁，共六十二頁。工作或服務中的重復操作或核查能否省略？

·目前流程中的“瓶頸”有哪些？它們是如何發生的？發生的時間和地點。

·完成各項服務營運程序所花費的平均時間是多少？其變異程度（標準差）有多大？

·是否存在時間、材料或步驟的浪費？第三十頁，共六十二頁。Define框架流程圖門診看病檢查化驗開處方付費取藥到達醫院掛號離院第三十一頁，共六十二頁。取藥掛號/收費需要檢查

化驗?侯診開處方醫生診療

或轉科劃價/付費檢查/化驗等待化驗單劃價/付費排隊排隊病人離院病人

到達醫院YNAnalyze門診病人就診細節流程圖第三十二頁，共六十二頁。DMACI門診檢查病人到CT室登記、繳費三名醫生判斷圖像質量影像診斷報告治療結束申請CT掃描選擇Protocol進行掃描醫生選擇治療方案胸科醫生診斷手術或病理學印證流程圖第三十三頁，共六十二頁。框架型流程圖流程中的每一步都會影響到檢查所花費的總的時間病人到達登記室檢查結束病人離開病人進入掃描室CT檢查所花費的總的時間準備時間登記時間真正掃描時間掃描開始定義第三十四頁，共六十二頁。細節完整的流程控制圖流程中的每一步都會影響到檢查所花費的總的時間測量門診/住院病人需做CT檢查CT室登記處登記,核價收費處付費是否當天做檢查?CT室登記處登記,預約檢查日期和時間CT室登記處按約定時間到達病人的自我準備情況?注射造影劑急診病人做CT檢查病人需做增強掃描?掃描準備CT室掃描病人拿到CT檢查報告,離開是好是否不好否第三十五頁，共六十二頁。現狀測量

找出可能原因---流程圖影響Y的因素有哪些呢？--通過流程圖分析開檢驗單劃價付款采血樣分離血清將血清注入檢驗孔溫箱放置30分鐘放置半小時添加顯色劑溫箱放置20分鐘和參照孔對比觀察判定陰陽性第三十六頁，共六十二頁。Design專題講座調查客戶需求定義每期講座內容編輯講座材料選擇嘉賓商定講座日期審核學員資格準備會場通知課程安排知識小測驗專題講座/討論慶祝結束鄭寧陳海嘯梁軍波陳海嘯鄭寧曹潔曹潔林毅明陳海嘯曹潔陳海嘯陳海嘯鄭寧梁軍波鄭寧梁軍波吳曉燕曹潔特邀嘉賓曹潔特邀嘉賓陳海嘯所有員工都有機會！第三十七頁，共六十二頁。排列圖排列圖也叫巴雷特圖，即主次排列圖。它是找出影響醫療服務質量存在的主要問題的一種有效方法。通過排列圖，就能從影響服務質量的許多因素中，找出影響服務質量的主要素。排列圖左邊的縱軸表示事件發生的頻數或發生頻數所占的百分比，橫軸表示影響質量的各個因素，按影響程度的大小從左至右排列。直方圖的高度表示某個因素影響的在小。曲線表示各影響因素大小的累計百分數，這樣的曲線稱為巴雷特曲線，也稱之為排列曲線。

第三十八頁，共六十二頁。巴雷特圖通常把累計百分數分為三類：0~80%為A類，是累計百分數在80%發內的因素，是主要因素，即關鍵因素：累計百分數在80%~90%的為B類，是次要因素；累計百分數在90%~100%的為C類，為一般因素。

第三十九頁，共六十二頁。表7-2醫療糾紛原因匯總表原因頻數占總糾紛百分比累計百分比醫護人員3654.554.5

態度醫療技術1218.272.7

工作1015.287.9

責任心

其他812.1100.0第四十頁，共六十二頁。從表中可以明顯看出，在發生的醫療糾紛中，由于醫護人員態度不適當千百萬的糾紛占總糾紛數量的54.5%，醫療技術原因占18.2%，工作責任心不強占15.2%，上述三項原因所造成的糾紛占所有糾紛的87.9%，這三個原因是造成醫院醫療糾紛的主要影響因素。3612108第四十一頁，共六十二頁。繪制排列圖應該注意以下事項：1、一般來說，主要因素最好是一至兩個，最多不超過三個。否則，就失去了“找主要矛盾”的意義，需要重新考慮因素的分類。2、縱坐標可以用事件發生的頻數來表示，以更好地找到主要因素。3、一般性的項目很多時，通常都把它們列入“其他”欄內，以免框圖軸變得很長。因此，“其他”欄總是在橫軸的最右端。4、根據不同情況，可以繪制幾個不同分類的排列圖，以便比較，使提供的情況更加充分，第四十二頁，共六十二頁。Analyze

先看第一組數據中，為什么有10個病人沒買藥需要繼續分析X2病人知識,X1初診/復診病人和X3員工態度第四十三頁，共六十二頁。Analyze繼續跟蹤60個沒買藥的病人出現頻率最高的是X5排隊等候長,X2病人不了解藥價和C藥價高.X5X2CX3X4

第四十四頁，共六十二頁。統計分析對多個可能原因，即X進行分析。柏拉圖—分析主要原因通過具體數據統計，我們發現漏收費現象并非如猜想的主要流失在送人情上，用于陰陽性對照的就占去69%。此外，整體折扣所占比例也較大，大約占11%左右。其它包括上級領導、職工及家屬等所占比例也高達20%。第四十五頁，共六十二頁。控制圖控制圖又稱管理圖。

利用這種畫有控制界限的圖形來反映醫療服務過程中的質量監控指標的動態變化，可以及時了解醫療服務質量情況，以便發現問題，分析原因，采取措施，進行控制。第四十六頁，共六十二頁。控制圖的基本格式橫坐標表示發生的事件，縱坐標表示質量要求值。與橫坐標并行的有三條線，中間一條實線叫中心線（CL）或均線（AverageLine），中心線上面的一條虛線叫上控制線（UCL），

下面的一條虛線叫下控制線