時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日住院病歷之邯鄲勺丸創作時間：二O二一年七月二十九日姓名：張××出生地：高縣性別：女常住地址：慶符年齡：52單位：無民族：漢入院時間：2013年2月25號婚況：已病史收集時間：2013年2月25號職業：務農病史陳述者：患者身份證號：未帶聯系電話：無病發節氣：清明前可靠程度：基本可靠主訴：雙膝關節、腰背部疼痛1年余,加重1月現病史：患者于1年前無明顯誘因出現出現雙手腕、掌指關節、近端指間關節及雙膝關節、腰背部疼痛,伴晨僵,每天持續約1小時,活動后有所緩解,但無皮疹、寒戰,無口腔潰瘍,未引起患者及家屬重視,未系統正規治療,病情控制欠安.之后上述癥狀逐漸加重隨就診當地醫院賜與中藥等對癥治療（具體不詳）,癥狀稍有緩解,之后未堅持服藥,癥狀時好時壞.近1月因受涼后上述癥狀加重伴雙下肢麻木,以晨起明顯,口服藥物后緩解不明顯,嚴重影響生活.今日為求進一步治療遂來我院,按照病情我科以"1.類風濕性關節炎、2.腰椎退行性改動"收住.患者自入院以來患者神志清,精神尚可,食欲及睡眠良好,大小便正常,舌質淡,苔薄白,脈弦數.既往史：慢性萎縮性胃炎病史3月；體檢婦科黑色B超示：宮頸囊腫,婦科門診行宮頸刮片病檢示：（宮頸）慢性宮頸炎并腺上皮細胞磷化CIN-I級.否定肝炎、結核等傳染病史.無手術、外傷及輸血史史.否定高血壓、糖尿病、慢性腎炎病史,預防接種史不詳.婚育史：適齡結婚,配偶及子女均健康.過敏史：無藥物及食物過敏史.家族史：家族中無遺傳疾病史.體格檢查：T36.5℃,P80次/分,R16次/分,BP140/80mmHg,W74kg整體狀況：望神：神志清楚,精神疲倦,臉色正常.望色：正常面容,色澤偏白.望形：發育正常,營養一般,體型偏瘦.望態：體位正常,姿勢自然,步態正常.聲音：語言清晰,語言強弱適中,咳嗽,無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音望態：體位正常,姿勢自然,步態正常.望態：體位正常,姿勢自然,步態正常.氣味：無特殊氣味.氣味：無特殊氣味.皮膚、粘膜及淋湊趣：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染,紋理、彈性等均正常,皮膚稍熱,無汗,無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物,無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等,無皮膚劃痕征.淋湊趣：雙頜下未淋湊趣.頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛,頭發疏密、色澤、散布均正常,無癤、癬、疤痕.眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常,眼結膜輕微充血,鞏膜無黃染,角膜清晰,雙瞳孔等大等圓,直徑2.5mm,對光反響靈敏.耳：耳廓正常無畸形,外耳道通暢,無異常排泄物,乳突無壓痛,聽力正常.鼻：無畸形、鼻中隔居中,無穿孔,無鼻甲肥大或阻塞,無鼻腔異常排泄物,副鼻竇無壓痛,嗅覺正常.口腔：口唇紅,無皰疹、皸裂、潰瘍,牙齒正常,齒齦無出血或腫脹,口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍,腭垂居中.頸部：形：對稱,無異常腫塊.態：無抵抗強直、壓痛,活動無受限.氣管：位置居中.甲狀腺：無腫大或結節.頸脈：無異常搏動及雜音,頸靜脈無怒張,無肝頸回流征.胸部：胸廓：外不雅對稱,無畸形,肋間隙正常,無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛,無水腫、皮下氣腫、腫塊,靜脈無怒張及回流異常.乳房：大小正常,無紅腫壓痛.肺：呼吸正常,雙側呼吸活動度正常,語顫正常,雙肺叩診清音,肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常.雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕性啰音,語音傳導無異常.無胸膜摩擦音、哮鳴音.心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm,無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動,無震顫或摩擦感,心臟左右濁音界如右圖.心臟搏動節律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音.血管：動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常,無奇脈.股動脈及肱動脈無搶擊音.周圍血管：無毛細血管搏動征,無射槍音,無水沖脈,無動脈異常搏動,Duroziez氏征(－).

腹部：視診：腹部對稱,大小正常,呼吸運動正常,無膨隆、凹陷,無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波.觸診：腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,不拒按.叩診：鼓音,無移動性濁音和包塊.聽診：腸鳴音正常,無氣過水聲,無血管雜音.肝臟：肋下未觸及,肝區無壓痛.膽囊：未觸及,膽囊區無壓痛.脾臟：未觸及,脾區無壓痛.腎臟：雙腎無叩擊痛,無腰酸痛.膀胱：未觸及,輸尿管無壓痛點.二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常.排泄物：未查.脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在,無畸形、強直、叩壓痛,運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛.

四肢：肌力、肌張力均正常,無外傷、骨折、肌萎縮.關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼,活動度正常,無畸形,下肢無水腫、靜脈曲張.指趾甲：指趾甲紅潤,光澤,形狀正常.神經系統：感到：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常.運動：肌肉無緊張及萎縮,無癱瘓,無不正常的動作,共劑運動及步態正常.淺反射：腹壁反射、跖反射正常,提睪反射和肛門反射未查.深反射：二、三頭肌反射,橈骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常.病理反射：Hoffmann(－),Babinski(－),Gordon(－),Chaddock(－),Kernig(－).專科檢查：黑色B超顯示宮頸囊腫實驗室檢查：：宮頸刮片病檢顯示：（宮頸）慢性宮頸炎并腺上皮細胞磷化CIN-I級.腰椎CR示：1.腰椎退行性改動；2.L4-5、L5-S1椎間盤病變3.左右膝關節退行性骨關節病.中醫辨病辨證依據：患者全身多關節及腰背部疼痛1年余,加重1月.故辯為痹證,多由于感觸感染風寒濕邪,因寒邪偏盛,寒主收引,其性凝滯,氣血痹阻欠亨,故見肢體關于疼痛,痛勢較重,痛有定處；遇寒則血愈凝澀,故痛增甚；得熱則寒散,氣血運行較為流暢,故其痛減；風寒濕邪留著肌肉、關節,則關節曲伸晦氣,寒為陰邪,故局部皮膚不紅,觸之不熱；舌質淡,苔薄白,舌苔白為寒象脈弦緊為屬寒主痛之證.西醫診斷依據：1.患者中老年女性,類風濕關節炎病史1年；2.雙手腕,2-5掌指關節、近端指間關節及雙膝關節對稱性腫痛；3.患者多關節晨僵大于1小時.4.胃鏡：慢性萎縮性胃炎；婦科黑色B超示：宮頸囊腫,宮頸刮片病檢示：（宮頸）慢性宮頸炎并腺上皮細胞磷化CIN-I級.5.腰椎CR示：1.腰椎退行性改動；2.L4-5、L5-S1椎間盤病變3.左右膝關節退行性骨關節病.入院診斷：中醫診斷：痹證（風寒濕痹-痛痹）西醫診斷：1.類風濕性關節炎（早期）見習醫師：彭猶皓經治醫師：首次病程記錄2013年2月25號10時張××女52歲高縣慶符鎮XX村因全身多關節及腰背部疼痛1年余,加重1月,門診以"類風濕性關節炎"收治入院.患者于1年前無明顯誘因出現出現雙手腕、掌指關節、近端指間關節及雙膝關節、腰背部疼痛,伴晨僵,每天持續約1小時,活動后有所緩解,但無皮疹、寒戰,無口腔潰瘍,未引起患者及家屬重視,未系統正規治療,病情控制欠安.之后上述癥狀逐漸加重隨就診當地醫院賜與中藥等對癥治療（具體不詳）,癥狀稍有緩解,之后未堅持服藥,癥狀時好時壞.近1月因受涼后上述癥狀加重伴雙下肢麻木,以晨起明顯,口服藥物后緩解不明顯,嚴重影響生活.今日為求進一步治療遂來我院,按照病情我科以"1.類風濕性關節炎、2.腰椎退行性改動"收住.病例特點；T36.5℃,P80次/分,R16次/分,BP140/80mmHg,發育正常,營養中等,神志清楚,步入病室,查體合作,應答切題.全身皮膚粘膜未見黃染,無出血點、皮疹及蜘蛛痣,毛發散布正常.全身淺表淋湊趣未觸及腫大,眼瞼及顏面無浮腫,結膜無慘白,鞏膜無黃染,角膜透明,雙側瞳孔大小正常,等大等圓,對光反射靈敏,調節反射存在.耳廓無畸形,外耳道無排泄物,乳突無壓痛.鼻無畸形,無鼻翼煽動,鼻通氣良好,中隔無彎曲,鼻粘膜正常,無出血及膿性排泄物,鼻旁竇區無壓痛.口唇無發紺,頰粘膜無出血點、潰瘍,無口臭.齒齦無紅腫溢膿,無鉛線,舌體大小正常、居中、咽部無充血,扁桃體無腫大,無濃性排泄物.兩側腮腺不腫大,無壓痛.頸軟,兩側對稱,無頸靜脈怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及,未聞及血管雜音.兩側胸廓對稱,運動規則,兩肺呼吸活動均稱,語顫無異常,無胸膜摩擦感.叩診兩肺呈清音,兩肺下界在鎖骨中線第6肋間,腋中線第8肋間,肩胛下角線第10肋間,肺下緣動度3cm,兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音.心前區無隆起,心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間左鎖骨中線內0.5cm,搏動規模直徑約1.5cm,心尖部無無震顫、摩擦感,抬舉樣搏動.叩診心界不大,心率：80次/分,律齊,心臟各瓣膜區未聞及雜音,未聞及心包摩擦音.腹部平坦,兩側對稱,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動波,腹軟,上腹輕壓痛,無反跳痛及腹肌緊張,肝脾肋下未觸及,Murphy征陰性,未觸及包塊.叩診呈鼓音,移動性濁音陰性,雙腎區無叩擊痛.腸鳴音5次/分,無血管雜音.無肛裂、痔瘡,直腸指診未查及異常.全身未見凹陷性水腫.脊柱無側彎,各棘突無壓痛,雙手腕、2-5掌指關節可見明顯腫脹及壓痛,未見明顯畸形,雙肘關節、雙膝關節、雙足掌趾關節、近端趾間關節壓痛（+）未見明顯畸形,其余各關節未見明顯異常.四肢肌力、肌張力正常,生理反射存在,病理征未引出.肛門及外生殖器未查.診斷依據:中醫辨病辨證：患者全身多關節及腰背部疼痛1年余,加重1月.故辯為痹證,多由于感觸感染風寒濕邪,因寒邪偏盛,寒主收引,其性凝滯,氣血痹阻欠亨,故見肢體關于疼痛,痛勢較重,痛有定處；遇寒則血愈凝澀,故痛增甚；得熱則寒散,氣血運行較為流暢,故其痛減；風寒濕邪留著肌肉、關節,則關節曲伸晦氣,寒為陰邪,故局部皮膚不紅,觸之不熱；舌質淡,苔薄白,舌苔白為寒象脈弦緊為屬寒主痛之證.西醫診斷依據：1.患者中老年女性,類風濕關節炎病史1年；2.雙手腕,2-5掌指關節、近端指間關節及雙膝關節對稱性腫痛；3.患者多關節晨僵大于1小時.4.慢性萎縮性胃炎；黑色B超示：宮頸囊