腦缺血側枝循環治療最佳版本演示文稿目前一頁\總數五十八頁\編于二十二點（優選）腦缺血側枝循環治療最佳版本目前二頁\總數五十八頁\編于二十二點側支循環的路徑——是決定是否發生或什么時候發生卒中的基本因素[1]。側支循環不僅影響溶栓治療的臨床結局，也是許多干預治療措施的療效決定因子。遺憾的是，側支循環并未能引起研究者們的真正重視，對其病理生理及治療潛能的認識未隨著醫學技術的發展而取得突破性進展，臨床亦未出現靶向側支循環的有效治療方法與手段。一、定義與背景目前三頁\總數五十八頁\編于二十二點在經歷了神經保護研究的失望與溶栓治療等卒中干預措施的遺憾后，在體循環側支治療策略成功的啟發下，人們重又把目光投向了腦側支循環，這在2007年的國際卒中大會上即可見一斑，這次會議上專門為側支循環設立了三個分會場。一、定義與背景目前四頁\總數五十八頁\編于二十二點內容腦側枝循環的定義腦側枝循環的分級病理狀態下常見側支血管的變化腦側枝循環的影像學檢查與評估腦側枝循環治療的目標和可能的策略恩必普在改善腦側枝循環中的價值目前五頁\總數五十八頁\編于二十二點二、側枝循環的分級

動脈側支循環可以來自硬膜內、硬膜或硬膜外血管，根據開放層次大致可分為三級：一級側支循環:主要由Willis環的血管構成二級側支循環:眼動脈、軟腦膜及其他相對較小的側支與側支吻合三級側支循環:通過血管發生和血管生成等方式產生的新生供血血管目前六頁\總數五十八頁\編于二十二點1．一級側支血管——Willis環二、側枝循環的分級Willis環是顱內最重要的側支代償途徑，它將兩側半球和前、后循環聯系在一起。前交通動脈平衡兩側大腦前部區域的血液供應。后交通動脈可為前、后循環提供側支代償。目前七頁\總數五十八頁\編于二十二點1．一級側支血管——Willis環二、側枝循環的分級目前八頁\總數五十八頁\編于二十二點1．一級側支血管——Willis環二、側枝循環的分級目前九頁\總數五十八頁\編于二十二點1．一級側支血管——Willis環二、側枝循環的分級目前十頁\總數五十八頁\編于二十二點1．一級側支血管——Willis環Willis環完整且各血管發育均衡者不足一半，多數存在變異[2]。約50％人群的Willis環至少一條動脈缺如或發育不良（很小或未完全發育）,這種變異減弱了其側支代償能力，導致患者卒中或短暫腦缺血發作風險增加[3]。二、側枝循環的分級目前十一頁\總數五十八頁\編于二十二點常見的Willis環解剖變異及比例單側動脈缺如者圖中未特指側別，也可發生在另一側二、側枝循環的分級目前十二頁\總數五十八頁\編于二十二點有學者將Willi環形態分為4種類型:Ⅰ型：Willis環完整；Ⅱ型：Willis環前循環完整,后循環不完整；Ⅲ型：Willis環后循環完整,前循環不完整；Ⅳ型：Willis環前、后循環均不完整。據研究統計，常見的Willis環解剖變異及比例如圖1所示[2]。但由于檢查手段與研究方法等的不同，各種變異所占比例在不同報道中略有差異[1,4,5]。此外，Willis環側支代償血管可能隨需求變化呈現動態行為（圖2），如以前發育不全的節段逐漸延長，或者偶爾某部分退化[6]。1．一級側支血管——Willis環二、側枝循環的分級目前十三頁\總數五十八頁\編于二十二點圖2

MCA狹窄后MRA掃描示大腦后動脈管腔明顯呈進行性改變二、側枝循環的分級目前十四頁\總數五十八頁\編于二十二點１７床：女,62歲.有高血壓病史15年。左下肢麻木無力3天入院，發病后癱瘓呈進行性加重，入院時神志清，右面舌中樞性癱，右偏癱0級。腦CT證實為右額葉梗死，腦MRA顯示右ACA閉塞，右MCA高度狹窄，A1段缺如二、側枝循環的分級目前十五頁\總數五十八頁\編于二十二點２．二級側支血管2.1軟腦膜血管吻合軟膜血管來自大腦前、中、后動脈分支到達皮質表面所形成的軟腦膜動脈網。依據管徑將軟膜血管分為4組：(1)260～280μm中央動脈(2)150～180μm的周圍動脈(3)分支刷毛樣小動脈(4)管徑明顯減小的另一型皮質小動脈。

腦皮質血管終末支間亦存在吻合。軟腦膜支吻合有兩種主要類型：(1)大管徑的端-端吻合，管徑25～90μm不等；(2)小管徑的直線型吻合，平均管徑10μm[7]。二、側枝循環的分級目前十六頁\總數五十八頁\編于二十二點2.2皮質內血管吻合皮質內血管由軟腦膜動脈的各級分支及其終支呈直角垂直穿入腦皮質而形成，據穿入的深度，將皮質內動脈分為皮質短動脈、皮質中動脈、皮質長動脈、皮質下動脈和髓質動脈，這些動脈在皮質內分布范圍各有側重[8]。有學者認為皮質內動脈吻合不存在，但有較多學者提出皮質內有血管吻合，并且在預防皮質微血管梗死中可能發揮著重要的作用。２．二級側支血管二、側枝循環的分級目前十七頁\總數五十八頁\編于二十二點2.3硬腦膜與軟腦膜血管間的吻合經皮質血管可因軟腦膜與硬腦膜血管相吻合提供更多的腦組織血供，以皮質及皮質下受益為主。腦膜中動脈與ACA,MCA,PCA皮質終末支的吻合大腦鐮前動脈與ACA的吻合腦膜后動脈與SCA,PICA間的吻合等。當腦組織供血動脈狹窄或閉塞時，該類吻合可一定程度提供吻合支鄰近的腦組織血流。２．二級側支血管二、側枝循環的分級目前十八頁\總數五十八頁\編于二十二點2.４顱內外血管的吻合顱外代償可通過相關的肌支及穿支向腦組織提供側支灌注，主要有：頸外動脈上頜內動脈分支和面動脈的終末支與眼動脈間的吻合為主，翼管動脈可直接溝通頸內、外動脈；枕動脈既可在頸外動脈與椎動脈間架起血管“橋梁”，又可經乳突及頂骨穿支與顱內血管建立聯系；而顳淺動脈、圓孔動脈等也可提供額外側支血流[9]。２．二級側支血管二、側枝循環的分級目前十九頁\總數五十八頁\編于二十二點二、側枝循環的分級３．三級側支血管三級側支血管:

通過血管發生和血管生成等方式產生的新生供血血管，依腦動脈狹窄或閉塞的速度、部位、年齡、治療等不同其產生的速度、數量而不同。目前二十頁\總數五十八頁\編于二十二點內容腦側枝循環的定義腦側枝循環的分級病理狀態下常見側支血管的變化腦側枝循環的影像學檢查與評估腦側枝循環治療的目標和可能的策略恩必普在改善腦側枝循環中的價值目前二十一頁\總數五十八頁\編于二十二點正常情況下，腦兩側及前后循環的血液壓力相近，前、后交通動脈僅作為具有代償潛力的血管而存在。當某局部腦血流量改變，壓力平衡遭破壞，血流可經Willis環改變流向、重新分配以獲得新的平衡。Willis環被認為是頸動脈疾病的重要側支代償來源。頸內動脈阻塞患者能通過Willis環的前交通動脈和同側后交通動脈的側支代償來維持腦灌注壓、滿足代謝需求[10-18]，如Willis環完整的比例較高，良好的側支循環可有效降低該類患者半球卒中和短暫性腦缺血發作的危險性。３.1頸內動脈狹窄或閉塞三、病理狀態下常見側支血管的變化目前二十二頁\總數五十八頁\編于二十二點經Willis環代償有4種方式：(1)僅由雙側A1段及前交通動脈代償；(2)僅由后交通動脈代償；(3)由前、后交通動脈共同代償；(4)無代償。圖5單側ICA阻塞、對側ICA狹窄＜70％時同側Willis環側支的4種代償模式。注：A1段即為大腦前動脈的A1段三、病理狀態下常見側支血管的變化３.1頸內動脈狹窄或閉塞目前二十三頁\總數五十八頁\編于二十二點研究發現[19，20]，僅血管直徑＞1mm時才能有效提供頸動脈狹窄時的側支血流，這也是許多學者將圖像上直徑＞1mm的血管定為側支循環存在并開放的原因。較粗的后交通動脈(直徑＞1mm)可預防同側頸內動脈閉塞引起的分水嶺梗死[21]及大腦后動脈或其分支栓塞引起的枕葉梗死[22]。有學者認為，頸內動脈狹窄或閉塞時只有后交通動脈與缺血性腦梗塞的發生有特征性聯系，前交通動脈對是否發生梗死影響不大[23]。三、病理狀態下常見側支血管的變化３.1頸內動脈狹窄或閉塞目前二十四頁\總數五十八頁\編于二十二點此外，Willis環不能滿足需求時則可通過眼動脈“攝取”來自頸外動脈的血液建立側支代償[24，25]。嚴重頸動脈系統狹窄或閉塞時，枕動脈可在顱外將之與椎基底動脈系統建立聯系。三、病理狀態下常見側支血管的變化３.1頸內動脈狹窄或閉塞目前二十五頁\總數五十八頁\編于二十二點相對大腦前、后動脈，大腦中動脈是研究較多的腦內大動脈。目前認為，大腦中動脈近段栓塞后，軟腦膜支吻合可在大腦中動脈閉塞后10s內迅速募集形成（圖8、9），主要通過來自大腦前動脈、亦可來自大腦后動脈的血流逆灌來實現大腦中動脈皮層供血區的灌注（圖10）[32]。三、病理狀態下常見側支血管的變化3.2大腦中動脈近端栓塞目前二十六頁\總數五十八頁\編于二十二點圖9

DSA顯示的軟腦膜側支三、病理狀態下常見側支血管的變化3.2大腦中動脈近端栓塞目前二十七頁\總數五十八頁\編于二十二點三、病理狀態下常見側支血管的變化

男患,47歲，有高血壓病史多年，在發作2次右頸內動脈系統TIA后發生腦分水嶺梗死，臨床表現為左側肢體純運動性輕偏癱,肌力3-4級。MRA發現右側大腦中動脈M2段的2支閉塞，DSA證實MRA的檢查結果，右大腦半球的大部分由右大腦前動脈的軟腦膜支反流供血。三、病理狀態下常見側支血管的變化3.2大腦中動脈近端栓塞目前二十八頁\總數五十八頁\編于二十二點大腦中動脈分支亦有約半數血管可能發生逆灌進行血供的重新分配（圖11）[31]。至于皮層下的基底部位有無側支代償或代償的機制與能力如何，受現今的影像學手段及實驗方法的限制[31]，尚未明了。一般認為，基底節區側支代償少，故動脈近段一旦栓塞就會發生不可逆的梗死[26]。三、病理狀態下常見側支血管的變化3.2大腦中動脈近端栓塞目前二十九頁\總數五十八頁\編于二十二點圖11大腦中動脈栓塞后，雙光子激光掃描血管成像（TPLSM）觀察到的側支募集示意圖

注：箭頭所指為血流方向，紅色表示逆行，紅叉為栓塞處；數值為血流速，基線時為正

三、病理狀態下常見側支血管的變化3.2大腦中動脈近端栓塞目前三十頁\總數五十八頁\編于二十二點軟腦膜支吻合支的存在形式及開放程度等與腦血管狹窄或閉塞的形成速度及狹窄程度等相關。即除與先天腦血管發育完善程度主要相關外，也與血壓、血液黏度及流經可提供側支代償的腦血管血流量等相關[31]。如在缺血伊始即被募集，且血流充足，則原來很細的血管可重塑成較大的供血血管[33]。三、病理狀態下常見側支血管的變化目前三十一頁\總數五十八頁\編于二十二點3.３皮層小動脈單處栓塞皮質表面小動脈栓塞后，1s內即發生栓塞小動脈的第一分支即中央分支內的血流逆灌，維持著栓塞下游區域的血液灌注（圖6）。圖6頂葉表層單一小動脈栓塞后下游血流方向改變表明存在側支血管募集三、病理狀態下常見側支血管的變化目前三十二頁\總數五十八頁\編于二十二點3.４皮層表面小交通動脈栓塞（圖7）：(1)栓塞小動脈與其他動脈呈環狀結構轉接時，募集栓塞下游第一分支，代償血液來自與栓塞動脈平級動脈；(2)栓塞小動脈與其他動脈呈樹枝狀連接時，下游第一分支及部分更遠端的分支，血液來自栓塞的上游血管參與側支代償，同級血管則不參與；(3)如果栓塞位于2個較大動脈分支的匯合處下游，則栓塞下游的血管與上游血管之一都可被募集，參與逆灌代償。不管側支血管如何募集，皮層的側支血流可來自經由軟腦膜吻合支的大腦前動脈的血液，亦可來自MCA其他分支，甚至硬腦膜血管。三、病理狀態下常見側支血管的變化目前三十三頁\總數五十八頁\編于二十二點圖7皮質表面單一小動脈局部栓塞后，雙光子激光掃描血管成像（TPLSM）觀察到的的側支募集示意圖

注：箭頭所指為血流方向，紅色表示逆行，紅叉為栓塞處；數值為流速

三、病理狀態下常見側支血管的變化3.４皮層表面小交通動脈栓塞目前三十四頁\總數五十八頁\編于二十二點圖7皮質表面單一小動脈局部栓塞后，雙光子激光掃描血管成像（TPLSM）觀察到的的側支募集示意圖

注：箭頭所指為血流方向，紅色表示逆行，紅叉為栓塞處；數值為流速

三、病理狀態下常見側支血管的變化3.４皮層表面小交通動脈栓塞目前三十五頁\總數五十八頁\編于二十二點內容腦側枝循環的定義腦側枝循環的分級病理狀態下常見側支血管的變化腦側枝循環的影像學檢查與評估腦側枝循環治療的目標和可能的策略恩必普在改善腦側枝循環中的價值目前三十六頁\總數五十八頁\編于二十二點CTA、MRA及DSA等可較準確觀察Willis環各組成血管及頸內動脈的管徑、外形、分布及走向等；DSA檢查可以明確顯示血流方向，對前、后交通動脈有無開放及代償范圍、程度等作出判斷；TCD可檢測主要血管的血流速、峰值、搏動指數等，在認識Willis環在腦血流動力學方面，如血流重新分配、大腦半球間及前后循環間側支代償等，具有一定意義。四．腦側枝循環的影像學檢查與評估１．一級側支循環的評估目前三十七頁\總數五十八頁\編于二十二點Xe-CT、SPECT、PET、CT灌注、MR灌注成像等都可通過觀察腦血流來推測側支狀態，但不能判定側支血流來源。動脈血流平均通過時間（MTT）延長可能是側支存在的指征。其他如傳統CT、MRI中血管增強亦可能提示側支血流，MRI的FLAIR序列可有側支表現（圖12），但這些都為間接證據。四．腦側枝循環的影像學檢查與評估２．二級側支循環的評估目前三十八頁\總數五十八頁\編于二十二點近有研究表明，雙光子激光掃描微血管成像（TPLSM）可顯示皮層表面的小動脈管徑及血流方向[31]；有學者發現超早期卒中患者溶栓前存在MRA“延遲灌注征”，并認為是軟腦膜側支血流的標志[37]；四．腦側枝循環的影像學檢查與評估２．二級側支循環的評估目前三十九頁\總數五十八頁\編于二十二點CTA源圖像（CTA-SI）可在造影劑到達腦血管過程中的某個特定時期（即CTA后處理）可生動地顯示腦血管結構（包括Willis側支、眼動脈及軟腦膜小血管），觀察側支血流的范圍[34-36]。四．腦側枝循環的影像學檢查與評估２．二級側支循環的評估目前四十頁\總數五十八頁\編于二十二點動態磁敏感對比增強灌注加權成像（DSC-PWI）能提供非侵襲性、生理狀態下的腦組織微循環血供圖,通過計算了解正常腦組織及病損組織的局部血流動力學狀態，并證實了遲發性再灌注區與半暗帶的解剖結構重疊，佐證了側支代償的意義[30]。給予吸入CO2、注射乙酰唑胺、屏氣等擴血管刺激后，用TCD檢測腦血管反應性可提供血管反應性及側支狀態方面的信息。但TCD的結果及結果解讀受操作者影響較大，且有顳窗限制。四．腦側枝循環的影像學檢查與評估３．三級側支循環的評估？目前四十一頁\總數五十八頁\編于二十二點當前的血管成像分級標準不夠細化，可操作性不強，其中應用較廣泛的是美國介入和治療神經放射學學會和介入放射學學會制定的側支血流分級系統（表1），后又有學者將之簡化（表2）四．腦側枝循環的影像學檢查與評估美國介入和治療神經放射學學會和介入放射學學會制定的側支血流分級系統目前四十二頁\總數五十八頁\編于二十二點內容腦側枝循環的定義腦側枝循環的分級病理狀態下常見側支血管的變化腦側枝循環的影像學檢查與評估腦側枝循環治療的目標和可能的策略恩必普在改善腦側枝循環中的價值目前四十三頁\總數五十八頁\編于二十二點側支代償分級與梗死發生率的關系有癥狀的嚴重頸動脈狹窄患者中，接受藥物治療后無側支代償者的2年內卒中風險為27.8％，而有側支代償者為11.3％，二者差異顯著；有側支代償者發生TIA的風險也大大低于無側支者。手術（介入或顱內外動脈吻合）后側支代償對腦缺血發病率的影響尚未顯示出統計學意義，但有側支者預后優于無側支者的趨勢相當明確[38]。五、腦側枝循環治療的目標和可能的策略目前四十四頁\總數五十八頁\編于二十二點側枝代償保護側枝血管促進側枝血管形成恢復側枝管徑側枝循環治療的目標五、腦側枝循環治療的目標和可能的策略目前四十五頁\總數五十八頁\編于二十二點保護側支血管血管保護是近10年中形成發展起來的一個與腦保護迥異的概念如何保護腦缺血后側支血管結構和功能的完整性是建立良好側支代償的先決條件血管內皮功能失調足以影響急性缺血性腦卒中最終的組織損傷程度血管保護措施被定義為促進內皮功能以及阻抑血管平滑肌細胞增殖、炎癥反應、血栓形成和內皮凋亡的措施五、腦側枝循環治療的目標和可能的策略目前四十六頁\總數五十八頁\編于二十二點血管保護策略目的是維持了缺血后腦血管結構的完整，還可以預防腦梗死后繼發水腫、出血，也是促進康復的合理方法。目前已發現某些初始時并非旨在保護腦血管的卒中治療藥物被發現具有血管保護效應，能促進側支代償。如預防性服用他汀類降血脂藥物的患者側支循環的評級，推測其機制可能與他汀能保護血管內皮、促進內皮祖細胞繁殖和遷移等機制有關，而與其降血脂作用無必然聯系五、腦側枝循環治療的目標和可能的策略目前四十七頁\總數五十八頁\編于二十二點急性期因血管的病理生理主要為血流動力學和代謝改變導致血腦屏障的破壞和血管緊張度的失調，其主要靶點為血管活性因子；亞急性期血管損傷的重要機制是炎癥反應，故多環節炎性因子構成了亞急性期的主要血管保護靶點；慢性期的血管保護措施則著重于抑制細胞凋亡。五、腦側枝循環治療的目標和可能的策略缺血性腦卒中后的不同時期，血管保護的靶點不同目前四十八頁\總數五十八頁\編于二十二點恢復側枝血管管徑側支管徑因其對血流量的作用而直接影響了側支代償能否滿足組織代謝需求，因此恢復或擴張側支血管的管徑可有效促進側支代償。五、腦側枝循環治療的目標和可能的策略目前四十九頁\總數五十八頁\編于二十二點目前已發現某些初始時并非旨在保護腦血管的卒中治療藥物被發現具有血管保護效應，能促進側支代償。如預防性服用他汀類降血脂藥物的患者側支循環的評級，推測其機制可能與他汀能保護血管內皮、促進內皮祖細胞繁殖和遷移等機制有關，而與其降血脂作用無必然聯系。丁苯酞可能成為一種新的改善側支循環的藥物五、腦側枝循環治療的目標和可能的策略目前五十頁\總數五十八頁\編于二十二點內容腦側枝循環的定義腦側枝循環的分級病理狀態下常見側支血管的變化腦側枝循環的影像學檢查與評估腦側枝循環治療的目標和可能的策略恩必普在改善腦側枝循環中的價值目前五十一頁\總數五十八頁\編于二十二點理想的改善側枝循環藥物的特征保護血管結構恢復或擴張側枝循環管徑迅速促進側枝血管的再生安全，不良反應少恩必普具備上述特征六、恩必普在改善腦側枝循環中的價值目前五十二頁\總數五十八頁\編于二十二點LiuCL,LiaoSJ,ZengJS,etal.dl-3n-butylphthalidepreventsstrokeviaimprovementofcerebralmicrovesselsinRHRSP.JournaloftheNeurologicalSciences.2007;260:106-113.血管內沉積的實質成份微血栓內皮細胞腫脹破裂，脫入管腔，細胞間連結松散，基膜擰曲裂開恩必普治療組保護血管結構、抑制炎癥反應六、恩必普在改善腦側枝循環中的價值目前五十三頁\總數五十八頁\編于二十二點提高PGI2/TXA2比值，減少血管痙攣閻超華，馮亦璞。《丁基苯酞對原代培養的大鼠皮層神經細胞外液6-keto-PGF1α和TXB2及其比值的影響》。藥學學報ActaPharmaceuticaSinica1998,33(12):881-885六、恩必普在改善腦側枝循環中的價值目前五十四頁\總數五十八頁\編于二十二點明顯恢復缺血區軟腦膜微動脈管徑,增加血流源自：丁基苯酞對局灶性腦缺血大鼠軟腦膜微循環障礙的影響