胸腹大手術后的呼吸并發癥與呼吸保護詳解演示文稿目前一頁\總數二十八頁\編于二十一點（優選）胸腹大手術后的呼吸并發癥與呼吸保護目前二頁\總數二十八頁\編于二十一點術后肺功能的下降及其病理學基礎術后呼吸變淺肺不張或肺泡通氣加重加重肺炎或呼吸衰竭手術相關因素目前三頁\總數二十八頁\編于二十一點造成術后病人呼吸變淺的直接原因較大的手術切口本身對胸腹肌肉組織是直接的損傷，可使肌肉收縮減弱劇烈疼痛通?？擅黠@限制呼吸幅度麻醉藥?？梢远喾N機制造成對呼吸的直接或間接抑制術后病人缺少主動或被動的體位變動，可相應減少胸腹壁的活動目前四頁\總數二十八頁\編于二十一點造成術后病人呼吸變淺的直接原因術后胸腹部敷料的加壓包扎也可明顯限制局部的運動幅度術后的呼吸淺表，肺活量下降時咳嗽變得無力，不利于肺泡的充盈和分泌物的排除，加劇肺泡的萎陷的傾向此外術后是否出現呼吸并發癥也與手術持續時間長短有密切關系目前五頁\總數二十八頁\編于二十一點造成術后病人呼吸變淺的直接原因值得一提的是：術后是否出現呼吸并發癥與其術前的基礎狀態密切相關，術前已有肺－支氣管病變的存在或肺功能的減退者，在術后出現惡化的機會也就更大目前六頁\總數二十八頁\編于二十一點術后病人的肺容量變化胸腹大手術后肺功能下降的主要表現和特征－－－肺容量↓呼吸肌收縮受限擴張胸腹的張力↓肺彈性回縮力就顯得較大Vt↓VC↓等肺總氣量及殘氣量↓目前七頁\總數二十八頁\編于二十一點術后病人的肺容量變化術后病人肺容量變化的監測最常用的指標——肺活量（VC,vitalcapasity）最簡單易行的床旁肺功能檢測項目其大小直接反映病人的呼吸狀況與病人深呼吸的能力及咳嗽的強度直接相關反映著通氣儲備能力的大小目前八頁\總數二十八頁\編于二十一點術后病人的肺容量變化正常成年人的肺活量:55~85mL/Kg一般而言VC保持在15mL/Kg以上，仍可提供足夠的呼吸儲備據估計一般下腹部手術VC降低25％左右上腹部手術VC降低50％左右某些胸腔手術VC降低75％左右所以上腹部及胸腔手術的病人有相當的機會發生呼吸并發癥，特別是原先已有肺－支氣管疾病，肺功能有潛在損害者目前九頁\總數二十八頁\編于二十一點術后呼吸并發癥氧合障礙—低氧血癥肺不張肺炎呼吸衰竭目前十頁\總數二十八頁\編于二十一點術后低氧血癥術后潮氣量和功能殘氣量的下降是造成低氧血癥的根本原因在重力影響較大的肺底部，或原來就存在的肺病變部位，因為肺泡順應性的降低或肺泡管的阻塞，肺泡充盈困難而極易發生通氣明顯下降并形成通氣-血流比例下降如有完全性肺不張發生，則其通氣-血流比例降低到零目前十一頁\總數二十八頁\編于二十一點術后肺不張肺不張(atelectasis）是大手術后肺部并發癥核心的病理變化，也是難治性低氧血癥的病理基礎，肺炎也多由此發生目前十二頁\總數二十八頁\編于二十一點術后產生肺不張的原因潮氣量的減少及嘆氣樣深呼吸的消失痰液堵塞呼吸機參數設置不當高濃度給氧目前十三頁\總數二十八頁\編于二十一點術后呼吸監測胸腹部大手術后病人呼吸問題監護的重點是肺不張和肺炎的早期發現臨床上需要密切觀察：是否出現呼吸改變是否有支氣管分泌物是否有缺氧加重

X線胸片變化肺功能變化血氣分析目前十四頁\總數二十八頁\編于二十一點術后病人呼吸保護的處理程序術后病人呼吸保護的基本的目的是運用各種手段促進胸肺擴張，避免發生低氧血癥，肺不張，肺炎

，呼吸衰竭

目前十五頁\總數二十八頁\編于二十一點術后病人呼吸保護和呼吸問題處理的基本措施鼓勵深呼吸和咳痰

A只要神志清晰能跟隨指令者都應盡早鼓勵其自行深呼吸鍛煉，并定時督促以保證最低程度的深呼吸運動

B用力咳嗽同樣可以收到充盈肺泡的效果，不論有無痰液，都應該經常鼓勵誘導

C早期的起坐或下床活動也有助加深呼吸幅度

D積極的使用止痛劑來減輕疼痛，以幫助病人深呼吸目前十六頁\總數二十八頁\編于二十一點術后病人呼吸保護和呼吸問題處理的基本措施積極促進排痰

A術后早期應以體位引流，背部拍打等胸部體療措施為主，必要時采用氣管內吸痰

BFlutter的應用：可以使氣道內積滯或粘著的痰也松動，利于分泌物的排除，特別對COPD的病人，呼吸相的氣道內正壓可以疏解這些病人再用力咳嗽時壓迫小氣道可能造成的氣流和分泌物排出障礙，因而有較好的排痰效果目前十七頁\總數二十八頁\編于二十一點術后病人呼吸保護和呼吸問題處理的基本措施Flutter是一種可以造成呼氣時氣道內壓力振蕩的簡單器具，對排痰有明顯效果。病人將其含在口中用力吹氣時，可使內中的鋼珠產生上下動，結果造成了氣流再氣道內振蕩，使形成的氣道正壓可達10mmHg，振蕩頻率在12～15次/分左右，可使分泌物松動目前十八頁\總數二十八頁\編于二十一點目前十九頁\總數二十八頁\編于二十一點術后病人呼吸保護和呼吸問題處理的基本措施肺活量鍛煉器的深呼吸鍛煉（IS）：肺活量鍛煉器能非常明確的顯示每次深呼吸的要求和實際吸入的氣量，因此其深呼吸鍛煉的效果較為確切，目前已經成為上腹部，胸部手術后恢復肺功能，預防肺不張的常規手段目前二十頁\總數二十八頁\編于二十一點肺活量鍛煉器目前二十一頁\總數二十八頁\編于二十一點術后病人呼吸保護和呼吸問題處理的基本措施IS三項動作要領盡最大努力來達到設定的吸入氣量吸氣要盡可能慢要盡力維持3到5秒的最大吸氣狀態，以使低通氣肺泡得到盡可能好的充盈效果目前二十二頁\總數二十八頁\編于二十一點術后病人呼吸保護和呼吸問題處理的基本措施IS缺點：肺活量鍛煉器只能鼓勵病人發揮其自身最大的深呼吸潛能而不能讓病人超過自身的體能限制，所以如果病人的肺活量大于10ml/kg以上者才適合采用主動性肺活量鍛煉器;肺活量低于此水平時，可能不得不考慮采用正壓通氣的被動性手段來增加病人的呼吸深度目前二十三頁\總數二十八頁\編于二十一點術后病人呼吸保護和呼吸問題處理的基本措施間歇正壓（IPPB）對于深呼吸能力過于受限的病人，IPPB是一種可供選擇的增加病人呼吸深度的手段。大手術后的病人如有呼吸淺快，排痰困難，明顯缺氧甚至早期呼吸衰竭的征象，均可能因IPPB增加病人的潮氣量而得益目前二十四頁\總數二十八頁\編于二十一點術后病人呼吸保護和呼吸問題處理的基本措施

IPPB是一種間歇的正壓機械通氣形式，可根據病情需要每天在氣道開口提供正壓，加大的氣流驅動壓力可使吸入氣流被壓入肺內，因而至少理論上可以增加病人的潮氣量，增加低通氣部位的肺泡充盈目前二十五頁\總數二十八頁\編于二十一點術后病人呼吸保護和呼吸問題處理的基本措施

IPPB局限性：要用IPPB來增加潮氣吸入，病人一定要能夠與機器配合，有平穩的吸氣努力；否則任何的不協調都會使氣道內壓升高，機器停制送氣，也可能反而增加呼吸功消耗的到相反的效果目前二十六頁\總數二十八頁\編于二十一點術后病人呼吸保護和呼吸問題處理的基本措施連續氣道正壓（CPAP）原是一種糾正難治性缺氧的治療手段，近年來越來越多的作為肺充氣擴張治療的一種形式目前二十七頁\總