腰椎間盤突出癥的診治詳解演示文稿目前一頁\總數七十六頁\編于二十二點（優選）腰椎間盤突出癥的診治目前二頁\總數七十六頁\編于二十二點3一、定義目前三頁\總數七十六頁\編于二十二點4

腰椎間盤突出癥（LDH）是由腰椎退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內、外壓力平衡失調所致腰椎纖維環破裂、髓核突出，從而壓迫了腰椎內神經根、血管、脊髓或馬尾神經所致的一系列臨床癥狀。目前四頁\總數七十六頁\編于二十二點5目前五頁\總數七十六頁\編于二十二點6椎間盤通常包括三個部分：①軟骨板；②纖維環；③髓核。髓核主要由膠質基質組成，纖維環主要由纖維軟骨束構成內環部分。目前六頁\總數七十六頁\編于二十二點7目前七頁\總數七十六頁\編于二十二點8目前八頁\總數七十六頁\編于二十二點9目前九頁\總數七十六頁\編于二十二點10

椎間盤突出主要是纖維環破裂，髓核借于椎體之間的壓力而突出，但輕微的突出多可自然修復。目前十頁\總數七十六頁\編于二十二點11二、病因目前十一頁\總數七十六頁\編于二十二點12

腰椎間盤突出是腰痛病中發病率最高的疾病，其原因復雜：一是內在因素，主要是退變，二是外在因素，主要是損傷損傷占主要因素，二者互為因果。損傷導致退變，而退變又容易引起損傷。目前十二頁\總數七十六頁\編于二十二點13腰椎間盤退變是LDH的基本發病機制。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年齡增長而發生的不可逆的自然過程。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；纖維環膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤降低或喪失吸收負荷、分散應力的力學功能。

目前十三頁\總數七十六頁\編于二十二點14在生化組成退變的基礎上，生物力學功能降低或喪失導致纖維環發生諸如出現裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導致髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經根，產生腰腿痛癥狀和體征。

由于這一病理變化導致椎間盤彈性和抗壓力的能力下降。輕度、反復的擠壓損傷使纖維環出現不同程度的撕裂，形成薄弱處，最終髓核從薄弱處突出。

目前十四頁\總數七十六頁\編于二十二點15男性較女性好發，發病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動（特別是礦山井下工作）和椎間盤退行性變有關;好發于L4/5和L5/S1椎間盤，這可能與L4/5和L5/S1負重有關。目前十五頁\總數七十六頁\編于二十二點16

在日常生活中，腰部活動負重最多，有些人往往存在長期腰部用力不當，姿勢和體位不正確，就很容易引起腰部損傷。長期經常反復的損傷和勞損就容易引起椎間盤的損傷。目前十六頁\總數七十六頁\編于二十二點17三、椎間盤突出的類型目前十七頁\總數七十六頁\編于二十二點18

腰椎間盤突出有90%以上發生在腰4-5和腰5骶1。因為這兩個間隙勞損重，退變快，最容易突出。目前十八頁\總數七十六頁\編于二十二點19

突出方位：這取決于退變程度和力作用點因素，一般患者側后方突出最為常見，引起多足單側神經壓迫癥狀，這是因為后縱韌帶中線部分較厚，兩側相對較薄，易損傷破裂。目前十九頁\總數七十六頁\編于二十二點20

椎間盤破裂病理分型：膨出型——纖維環未破裂；膨出為生理退變，纖維環松弛但完整，髓核皺縮，表現為纖維環均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄、椎節不穩、關節突繼發性改變，出現反復腰痛，很少出現根性癥狀。如同時合并發育性椎管狹窄，則表現為椎管狹窄癥，應行椎管減壓.理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產生癥狀。資料顯示，在人群中經CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達30%，有癥狀的大約有2%，需要手術者大約占有癥狀者中的10%～20%。LDH患者大多數可以經非手術治療而恢復。

目前二十頁\總數七十六頁\編于二十二點21突出型——纖維環破裂，后縱韌帶完整；髓核經纖維環裂隙向椎管內突出，后縱韌帶未破裂，影像學表現為椎間盤局限性向椎管內突出，可無癥狀，部分患者出現典型神經根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環裂隙愈合能力較差，復發率較高。

目前二十一頁\總數七十六頁\編于二十二點22脫出型——纖維環、后縱韌帶均破裂；纖維環、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創介入或手術治療。

目前二十二頁\總數七十六頁\編于二十二點23游離型——脫出的髓核在椎管內游走。脫出髓核與相應椎間盤不連接，可游離到椎管內病變的上或下節段、椎間孔等，其臨床表現為持續性神經根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數可出現馬尾神經綜合征，此型常需手術治療。

目前二十三頁\總數七十六頁\編于二十二點24目前二十四頁\總數七十六頁\編于二十二點25目前二十五頁\總數七十六頁\編于二十二點26目前二十六頁\總數七十六頁\編于二十二點27中醫分型1.寒濕痹阻證：多無明顯外傷史，且多說不出發病原因，系逐漸感腰脊疼痛，冷痛重著，轉側不利，痛引下肢，肌膚麻木，痛有定處，雖靜臥不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減。舌質胖淡，苔白膩，脈弦緊或弦緩或沉緊。2.血瘀氣滯證：近期有明顯外傷史。腰腿疼痛如刺，痛有定處，日輕夜重，俯仰不便，轉側不能，咳嗽時加重，間有便結溺清，煩躁口干。舌質暗紫或有瘀斑，舌胎薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。目前二十七頁\總數七十六頁\編于二十二點283.濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數或滑數。4.肝腎虧虛證：腰痛綿綿，酸軟無力，久治不愈，遇勞則甚，臥側減輕。包括肝腎陰虛證及肝腎陽虛證。陰虛證見：心煩不眠，口苦咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少津，脈弦細而數。陽虛證見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質淡胖，脈沉細無力。目前二十八頁\總數七十六頁\編于二十二點29四、臨床表現、體征、影像學表現目前二十九頁\總數七十六頁\編于二十二點30目前三十頁\總數七十六頁\編于二十二點31目前三十一頁\總數七十六頁\編于二十二點32脊神經出椎間孔走行圖

頸神經是從上一椎間孔發出的，如C3神經是從C2/3椎間孔發出的，胸、腰神經是從下一椎間孔發出的，如L4神經是從L4/5椎間孔發出的。

目前三十二頁\總數七十六頁\編于二十二點33那么腰椎間盤突出壓迫的是哪根神經呢？如L4/5椎間盤突出壓迫的是從L4/5椎間孔發出的L4神經嗎？不是，因L4神經已經從椎間孔出去了，所以壓迫的是L5神經。目前三十三頁\總數七十六頁\編于二十二點34（一）腰背部疼痛：這種疼痛出現在腿痛之前，亦可同時出現。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因為椎間盤突出后刺激了纖維環外層和后縱韌帶中的竇椎神經纖維所產生。疼痛部位較深，難以定位，一般為鈍痛、刺痛或放射性疼痛。目前三十四頁\總數七十六頁\編于二十二點35

(二)下肢放射性疼痛：由于腰椎間盤突出多發生在腰4、5和腰5骶1椎間隙，而坐骨神經正是來自腰4、5和骶1-3神經根，所以腰椎間盤突出患者多有坐骨神經痛或先有臀部開始，逐漸放射到大腿后外側、小腿外側、足背及足底外側和足趾。中央型的突出常引起雙側坐骨神經痛。當咳嗽、打噴嚏及大小便等腹內壓增高時傳電般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎間盤突出癥的主要體征之一。目前三十五頁\總數七十六頁\編于二十二點36疼痛具有以下特點：1、放射痛沿坐骨神經傳導，直達小腿外側、足背或足趾；2、一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；3、活動時疼痛加劇，休息后減輕；目前三十六頁\總數七十六頁\編于二十二點374、臥床體位：多數患者采用側臥位，并屈曲患肢；個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。5、合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。由于椎間盤突出物壓迫神經根，造成神經根的充血、水腫等炎性反應和缺血，當行走時，椎管內受阻的椎靜脈叢充血，加重了神經根的充血程度和脊髓血管的擴張，同時也加重了神經根的壓迫而出現間歇性跛行及疼痛。目前三十七頁\總數七十六頁\編于二十二點38(三)麻木及感覺異常：腰椎間盤突出后，可造成神經根接觸區域的局部性壓迫和牽扯性壓迫，使神經根本身的纖維和血管受壓而導致缺血缺氧，故受累神經根支配區域出現疼痛、麻木等異常感覺。腰4、5椎間盤突出可累及腰5神經根并出現大腿后側、小腿外側、足背外側及拇趾背側感覺麻木異常。腰5骶1椎間盤突出可累及4、5趾背側皮膚感覺異常。如果椎間盤突出物壓迫或刺激椎旁交感神經纖維，可反射性引起下肢血管壁收縮而出現下肢發冷、發涼、足背動脈減弱等現象。（如圖）目前三十八頁\總數七十六頁\編于二十二點39目前三十九頁\總數七十六頁\編于二十二點40目前四十頁\總數七十六頁\編于二十二點41目前四十一頁\總數七十六頁\編于二十二點42（四）脊柱側彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側彎的方向取決于突出髓核與神經根的關系：如突出位于神經根的腋下，軀干一般向患側彎；如突出位于神經根的肩上，則脊柱彎向健側。目前四十二頁\總數七十六頁\編于二十二點43目前四十三頁\總數七十六頁\編于二十二點44（五）脊柱活動受限：髓核突出，壓迫神經根，使腰肌呈保護性緊張，可發生于單側或雙側。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現向一側下肢的放射痛或放射痛加重。目前四十四頁\總數七十六頁\編于二十二點45腰椎間盤突出癥的陽性體征(1）脊柱運動受限：腰部正常時，其運動范圍為前屈90度，后伸30度；左右側屈各為20度-30度；左右旋轉各為30度。當椎間盤突出后，脊柱屈曲時，椎間盤前部受到擠壓，后側間隙加寬，髓核后移，使突出物的張力加大，同時髓核上移，牽拉神經根而引起疼痛。當腰部后伸時，突出物亦增大，且黃韌帶皺褶向前突出，造成前后擠壓神經根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活動.目前四十五頁\總數七十六頁\編于二十二點46

(2）壓痛點：若有腰間盤突出，其相應椎旁有明顯的壓痛點，疼痛沿坐骨神經分布區向下肢放射，亦稱放射性壓痛（3）腱反射改變：腰椎間盤突出時，膝腱和跟腱反射出現減弱、消失和亢進。腰3、4椎間盤突出時，膝反射減弱或消失，足背伸、內翻力量減弱；腰4、5椎間盤突出時，膝腱及跟腱反射存在脛后肌腱反射改變，伸趾運動無力；腰5骶1椎間盤突出時跟腱反射減弱、消失或亢進，足外翻力量減弱。

目前四十六頁\總數七十六頁\編于二十二點47(4)直腿抬高試驗陽性由于個人體質的差異，該試驗陽性無統一的度數標準，應注意兩側對比。患側抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側腿發生麻痛，系因患側神經受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。

目前四十七頁\總數七十六頁\編于二十二點48目前四十八頁\總數七十六頁\編于二十二點49

(5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痙攣為陽性。（6）健肢抬高試驗：當健肢被動直腿抬高時，患肢坐骨神經分布區出現疼痛為陽性。（7）股神經牽拉試驗：當髖關節處于過伸位時，大腿前側沿肌神經分布區出現牽拉放射疼痛為陽性。（8）仰臥挺腹試驗：當挺腹而出現腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同時屏氣咳嗽而出現腰及下肢疼痛為陽性。（9）壓頸試驗：檢查者用拇指和食指壓迫頸靜脈持續約1-3分鐘，使椎管內壓增高，腰及下肢出現疼痛時為陽性。（10）屈頸試驗：當頸部逐漸屈曲致頦部抵到胸部，腰及下肢出現放射性疼痛時，即為陽性。目前四十九頁\總數七十六頁\編于二十二點50影像學檢查臨床上診斷椎間盤突出癥的影像學檢查，有腰椎的X線片、CT片、MRI及椎管特殊造影等。目前五十頁\總數七十六頁\編于二十二點51X線平片檢查平片表現：（1）腰椎間隙前窄后寬或前后等寬;（2）腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側彎畸形;（3）椎體后下角骨質增生或后翹突起;（4）椎管內或椎間孔見游離骨塊影。X線平片是腰骶椎病變簡單、方便而經濟的檢查方法。平片對顯示腰椎生理弧度及椎間隙情況優于CT，而這兩點正是平片診斷椎間盤突出較可靠的征象。再配合雙斜位腰椎片，平片對椎體形態、大小、椎體位置、椎弓情況、腰大肌陰影等能較為直觀顯示，因此，對其病變的診斷及鑒別診斷有一定的價值。但X線平片分辨率低，不能顯示椎間盤突出的直接征象，只能顯示椎間盤變化、脊柱生理弧度變化、椎體邊緣情況、鈣化或骨化后縱韌帶等間接征象。目前五十一頁\總數七十六頁\編于二十二點52目前五十二頁\總數七十六頁\編于二十二點53CT表現：

①正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤可鈣化。

②硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側方受壓變形。

③向側后方突出的椎間盤，可使側隱窩前、后徑縮短，壓迫相應的脊神經根使其向后移位；脊神經根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經根鞘和硬脊膜腔的變化。

④椎體后部骨質硬化及有時可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使氏（Schmorl）結節。

目前五十三頁\總數七十六頁\編于二十二點54CT正常表現目前五十四頁\總數七十六頁\編于二十二點55椎間盤突出（中央型）

目前五十五頁\總數七十六頁\編于二十二點56椎間盤膨出（較嚴重，向后有突出）

目前五十六頁\總數七十六頁\編于二十二點57目前五十七頁\總數七十六頁\編于二十二點58CT為非侵入性檢查，患者無痛苦，可較明確地反映突出的部位，但因檢查節段不能過多，需先準確選定檢查節段，而且由于CT掃描僅代表幾個斷層的斷面，所以，有時會將幾個斷層間的病變遺漏。

目前五十八頁\總數七十六頁\編于二十二點59MRI檢查

（1）椎間盤膨隆。矢狀位見變形椎間盤向后膨出，椎間隙變窄，T1WI和T2WI上髓核信號均降低，T2WI上硬膜囊前方見低信號壓跡。橫軸位表現為邊緣光滑的對稱性膨出，硬膜囊前緣和兩側椎間孔脂肪見光滑、對稱的輕度壓跡；（2）椎間盤突出。矢狀面見椎間盤呈舌狀后伸，超過椎體后緣，在T2WI上見椎間盤信號低于正常，壓迫硬膜囊前緣出現明顯凹陷。橫斷面見椎間盤側方椎管內有軟組織塊影；（3）椎間盤脫出：矢狀面T1WI、T2WI均見髓核突入椎管呈塊狀，與未脫出部分之間有窄頸相連。橫斷面T1WI上髓核脫出的殘留處呈前、后方向裂隙狀。Schmorl結節矢狀面T1WI、T2WI上均表現為椎體上緣或下緣與髓核相連的凹陷區，多與相連髓核等信號。（4）椎間盤游離。矢狀面見椎間盤變薄，T1WI、T2WI上均顯示脫出節段椎間盤信號減低，墜入之髓核邊緣不規則。橫斷面上顯示脫出椎間盤層面無椎間盤組織，該層面上或下方層面的椎管內有塊狀影。目前五十九頁\總數七十六頁\編于二十二點60目前六十頁\總數七十六頁\編于二十二點61目前六十一頁\總數七十六頁\編于二十二點62目前六十二頁\總數七十六頁\編于二十二點63目前六十三頁\總數七十六頁\編于二十二點64目前六十四頁\總數七十六頁\編于二十二點65目前六十五頁\總數七十六頁\編于二十二點66MRI無須借助X射線，對人體免除了輻射危害。其成像清晰度極高，較之CT掃描，MRI對于軟組織的顯影能力要更勝一籌，它可以直接觀察脊髓和髓核組織、纖維環。由于MRI成像的高清晰度，大大提高了腰椎間盤突出癥的影像學確診率。但對于部分腰骶角不明顯，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困難，仍需結合腰椎X線平片或CT片仔細分析。目前六十六頁\總數七十六頁\編于二十二點67X線平片能直觀顯示腰椎生理弧度、椎間隙改變情況，不能直接顯示椎間盤突出征象，確診率低，但對腰腿痛患者的初步檢查、病例篩選、指導CT和MRI掃描定位均有一定的價值。

CT及MRI檢查均能清楚顯示椎間盤突出的程度和方向，對鄰近結構的壓迫情況。對顯示脫出椎間盤的鈣化、后縱韌帶骨化、椎體及小關節骨質增生等方面CT優于MRI；對椎間盤突出或脫出寬基底的判斷CT也較MRI準確。對硬膜囊及脊髓壓迫情況的判斷MRI優于CT；當椎間隙較窄時，CT確定有無椎間盤突出遠不如MRI敏感；MRI矢狀面一次整體成像，能全面觀察游離體的滑移位置和形態，較CT優越。在MRI與CT上均可見Schmorl結節，前者的發現率較高，但橫軸位上觀察Schmorl結節數目及邊緣骨硬化等改變，CT較MRI顯示清楚。在腰椎間盤突出癥診斷方面，CT和MRI均發揮了較大作用，MRI因其不受骨偽影干擾，能多方位、多平面成像，且無電離輻射損害，優于CT檢查。X線平片、CT和MRI各有優勢，醫生應根據患者及其病情的具體情況，選擇合適的檢查方法。目前六十七頁\總數七十六頁\編于二十二點