內分泌疾病的放射性核素靶向治療第一頁，共57頁。甲狀腺毒癥甲亢破壞性甲狀腺毒癥分化型甲狀腺癌治療“三部曲”1、治療甲亢的方法有哪幾種？各自的優缺點？P2622、131I治療甲亢的原理？P2623、131I清除殘留甲狀腺的適應癥和禁忌癥？P269

關鍵詞及重難點第二頁，共57頁。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥一、甲狀腺功能亢進癥Thyrotoxicosis（甲狀腺毒癥）:血循環中甲狀腺激素過多，引起以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征。（1）Hyperthyroidism（甲亢）：甲狀腺腺體本身合成和分泌甲狀腺激素增加導致甲狀腺毒癥。GD最常見，占85%以上。（2）Destructivethyrotoxicosis（破壞性甲狀腺毒癥）：甲狀腺濾泡被破壞，甲狀腺激素釋放入血引起的甲狀腺毒癥。如亞急性甲狀腺炎等。第三頁，共57頁。1825年Parry首先報道此病并指出有突眼。1835年愛爾蘭醫生RobertGraves又詳細報道此病，以后英美文獻就通稱為Graves’病。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥一、甲狀腺功能亢進癥第四頁，共57頁。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥二、病因器官特異性自身免疫性疾病（一）自身免疫1、TSH受體2、TSH受體的自身抗體：TRAb（二）遺傳1、家族因素2、主要組織相容性復合體3、性別，男：女=1:4~6（三）環境因素1、感染2、應激第五頁，共57頁。1.彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Graves’病，GD）（80%）2.毒性多結節性甲狀腺腫（toxicmultinodulargoiter，TMNG）3.功能自主性甲狀腺腺瘤（Plummer’s?。?.垂體性甲亢5.異位TSH（Ca）綜合征10.卵巢甲狀腺腫6.葡萄胎等TSH所致甲亢11.亞急性甲狀腺炎伴甲亢7.新生兒青春期老年甲亢12.橋本氏甲狀腺炎伴甲亢8.碘甲亢、產后甲狀腺炎13.肢端肥大癥伴甲亢9.濾泡性甲狀腺癌伴甲亢14.外源性甲狀腺激素致甲亢第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥二、病因第六頁，共57頁。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥三、臨床表現-癥狀第七頁，共57頁。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥三、臨床表現-體征第八頁，共57頁。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥三、臨床表現甲亢引起的皮疹脛前皮膚色素沉著甲亢合并的白屑病橡皮腿-脛前黏液性水腫甲亢引起皮膚反應甲亢合并的白屑病第九頁，共57頁。TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、TRAb甲狀腺靜態顯像（Γ-照相機、SPECT）甲狀腺吸131I率甲狀腺彩超心電圖血常規肝功能第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥四、相關的實驗室和影像學檢查Γ放免計數儀測定甲功第十頁，共57頁。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥五、診斷1、高代謝癥狀和體征；2、TSH降低，FT3、FT4升高；3、甲狀腺腫大（少數人可無）；4、TAO眼征；5、脛前黏液性水腫；6、TRAb增高。GD的診斷標準：1、2、3為診斷必備條件；4、5、6為診斷輔助條件。第十一頁，共57頁。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥六、甲亢治療方法的選擇治療方法ATDs手術131I早期的觀點輕、中度患者中、重度患者藥物失敗或術后現在的觀點基礎治療控制病情難以治愈合并有結節懷疑惡性甲狀腺腫大有壓迫安全有效快速簡便非妊娠期哺乳期圖示第十二頁，共57頁。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥七、131I治療甲亢的原理（Therapeuticprinciple）131IT1/28.04d發射1%γ射線和

99%β射線1mm“crossfire”鈉碘共轉運子（Na+/I-symporter，NIS）第十三頁，共57頁。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥七、131I治療甲亢的原理（Therapeuticprinciple）交叉火力示意圖131I服后甲狀腺隨時間的病理改變：

2~4w：甲狀腺組織水腫、變性、上皮腫脹有空泡形成和濾泡破壞，腺體中心損傷更明顯。2~3m：甲狀腺內有淋巴細胞浸潤、濾泡上皮脫落、纖維組織增生等改變。131Iβββββββββββββ131Iβββββββββββββ

131I服用后甲狀腺的病理生理變化：2~4w，甲狀腺組織水腫、變性、上皮腫脹有空泡形成和濾泡破壞，腺體中心明顯。2~3m，甲狀腺內淋巴細胞浸潤，濾泡上皮脫落、纖維組織增生等改變。第十四頁，共57頁。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥八、131I治療甲亢的適應癥和禁忌癥第十五頁，共57頁。1、患者的準備（1）低碘飲食1~2w；（2）輔助檢查：甲狀腺功能及相關抗體、血常規、心電圖、肝腎功能、甲狀腺攝131I率（RAIU）、甲狀腺核素顯像估測甲狀腺重量；（3）對癥處理：鎮靜劑、β受體阻滯劑、ATDs等；（4）妊娠或哺乳期禁用：女性患者要進行妊娠試驗；第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥九、131I治療甲亢的方法（Therapeuticmethod）禁食富碘食物靜脈采血甲狀腺攝131I率檢查甲狀腺顯像第十六頁，共57頁。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥九、131I治療甲亢的方法（Therapeuticmethod）2、治療用131I

活度確定（1）固定劑量法固定劑量(Fixed-dose):一次性口服5~15mCi；優點：簡便易行，一次性治愈率較高；缺點：甲減發生率較高；放射性活度計放射性核素自動分裝儀第十七頁，共57頁。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥九、131I治療甲亢的方法（Therapeuticmethod）（2）計算劑量法(Calculated-dose)計算劑量公式：每克甲狀腺組織給予70~120uCi（我國），80~220uCi（美國）；甲狀腺顯像結合捫診確定甲狀腺重量（g）；RAIU測定24h或最高攝131I率（%）；特點：個體化治療；第十八頁，共57頁。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥九、131I治療甲亢的方法（Therapeuticmethod）3、131I活度的修正影響因素增加活度減少活度甲狀腺較大、質地較硬較小，質地較軟有效半衰期較短較長年齡年老患者年輕患者病程較長較短抗甲狀腺藥物史較長較短手術史/術后復發合并癥有無第十九頁，共57頁。

第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥九、131I治療甲亢的方法（Therapeuticmethod）4、給藥方法（1）空腹口服131I（2）服131I后2h才可進食131I原液取出稀釋患者空腹口服131I131I濃聚到甲狀腺，3-6m持續起效放射性活度計測量131I活度第二十頁，共57頁。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥九、131I治療甲亢的方法（Therapeuticmethod）5、重復治療（1）131I治療3月后無效或加重可再次治療；（2）

131I治療6月后好轉未愈可再次治療；（3）無效或加重者再次治療應增加劑量；（4）個別患者需要多次治療才能痊愈。第二十一頁，共57頁。6、131I治療的注意事項（1）注意休息、避免勞累、感染和刺激；（2）不能揉壓甲狀腺；（3）治療1周內避免與嬰幼兒密切接觸；（4）半年內避孕；（5）治療3~4w后起效，2~3m后復查；第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥九、131I治療甲亢的方法（Therapeuticmethod）第二十二頁，共57頁。7、綜合治療措施（1）ATDs：病情較重者先行抗甲狀腺藥物治療或治療2~3d后加用抗甲狀腺藥物，選用MMI，10~30mgqd；（2）β受體阻滯劑：心率較快者予以鹽酸普萘洛爾10~20mgtid；（3）護肝治療：合并肝功能損害者合用護肝對癥治療；（4）升白治療：合并粒細胞缺乏者合用升白對癥治療；（5）中~重度活動期TAO選擇131I應合用糖皮質激素。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥九、131I治療甲亢的方法（Therapeuticmethod）第二十三頁，共57頁。8、治療反應及處理（1）早期反應及處理少數患者服131I后幾天內有乏力、頭暈、食欲下降、惡心、嘔吐等反應，一般輕微不要處理。131I治療對血象無影響，個別有影響也是暫時的。131I治療后發生甲亢危象（thyroidstorm）極其罕見?？赡軝C制：停藥時間長；血兒茶酚胺過度敏感；甲狀腺激素血釋放增多；重要器官障礙；感染腹瀉刺激勞累誘發。預防為主：做好準備工作，綜合治療；主要表現：高熱、心動過速、煩躁、大量出汗、惡心、嘔吐；治療原則：大劑量PTU，無機碘，β受體阻滯劑，糖皮質激素等。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥九、131I治療甲亢的方法（Therapeuticmethod）第二十四頁，共57頁。了解甲減接受甲減糾正甲減8、治療反應及處理（2）甲減：與患者對射線敏感性和自身免疫功能紊亂有關；131I治療不存在既治愈甲亢又不出現甲減的理想劑量；減少劑量只能減少早發甲減的發生；晚發甲減的發生與131I劑量無關，每年增加2~3%。甲亢的藥物治療甲減的藥物治療治療方法ATDs（MMI、PTU）L-T4治療效果治愈率低簡單方便、安全有效缺點復發率高、副作用多合并用藥復雜藥物本身無任何副作用妊娠期哺乳期服用安全第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥九、131I治療甲亢的方法（Therapeuticmethod）第二十五頁，共57頁。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥九、131I治療甲亢的方法（Therapeuticmethod）8、治療反應及處理（5）甲狀腺相關眼?。═AO）不伴有TAO患者治療后不會影響眼睛；輕度的活動期TAO或靜止期TAO甲亢患者均可131I治療；中~重度活動期TAO不首選131I，若選擇131I應合用糖皮質激素；131I治療后及時復查，及時給予L-T4，防止亞甲減或甲減。TAO第二十六頁，共57頁。

第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥九、131I治療甲亢的方法（Therapeuticmethod）第二十七頁，共57頁。(4)致甲狀腺癌問題第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥九、131I治療甲亢的方法（Therapeuticmethod）甲亢治療方法報道學者或國家研究例數甲狀腺癌發生率131IDobynsBM

160420.56%227140.10%瑞典105520.17%手術DobynsBM84600.35%117320.50%ATDDobynsBM

9983.00%未使用131I治療的甲亢0.15~2.5%第二十八頁，共57頁。

(5)致白血病問題第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥九、131I治療甲亢的方法（Therapeuticmethod）甲亢治療方法報道學者或國家研究例數白血病發病率131IMaxon810000.04%（34例）

131ISaenger163790.13%131I瑞典105520.32%（34例）手術Saenger107310.16%第二十九頁，共57頁。(6)對生殖系統的影響未見不育癥發生率增高未見早產、死胎的發生率增高未見先天性畸形發生率增高

RobbinsJ等：5mCi131I卵巢劑量0.2cGy，睪丸更低，相當一次鋇餐灌腸或靜脈腎盂造影或子宮輸卵管造影所受X線輻射劑量。其遺傳損害危險度為0.005%，遠低于自發性畸形危險度0.8%。國內外臨床：131I治愈后，治療前的內分泌和性功能紊亂改善，生育健康子女。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥九、131I治療甲亢的方法（Therapeuticmethod）第三十頁，共57頁。PTU對131I療效影響MMI對131I療效影響（7）抗甲狀腺藥物131I治療前選用抗甲狀腺藥物首選MMI，PTU對131I療效有明顯影響。病情允許情況下131I治療前PTU

應停藥1~2w，MMI停藥3~5d。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥九、131I治療甲亢的方法（Therapeuticmethod）第三十一頁，共57頁。顯效時間：開始顯效時間，2-3周。明顯顯效時間，2-3月，部分病人半年。一次治愈率：70-85%

總治愈率：98-99%

有效率：100%

復發率：1-2%

甲減發生率：16-20%第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥十、療效評價（Effectvalueandfollowvisit）131I治療前131I治療后第三十二頁，共57頁。131I治療前131I治療后第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥十、療效評價（Effectvalueandfollowvisit）第三十三頁，共57頁。療效評價標準

Standardofeffectvalue

痊愈：甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復正常。好轉：癥狀減輕，體征部分消失甲狀腺激素水平降低但未降至正常。無效：癥狀體征均無改善或反而加重狀腺激素水平無明顯降低。復發：達痊愈標準后，再次出現甲亢的癥狀和體征，甲狀腺激素水平再次升高。第一節131I治療甲狀腺功能亢進癥十、療效評價（Effectvalueandfollowvisit）第三十四頁，共57頁。第二節131I治療分化型甲狀腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC131I一、概述占內分泌腫瘤的95.3%占新發腫瘤的3%男女發病比=1:3.2

二、組織學分類

起源甲狀腺上皮細胞的：分化型甲狀腺癌（DTC）乳頭狀癌（PTC）：50％－90%

濾泡狀癌（FTC）：15％－20％

未分化癌：3％－5％

髓樣癌：1％－3％

第三十五頁，共57頁。第二節131I治療分化型甲狀腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC

三、分化型甲狀腺癌包括：1、乳頭狀癌多發30~50歲，女性占60%~80%，常多灶性。2、濾泡狀癌多發于老年人，平均發病年齡50歲，缺碘地區發病率高。淋巴結轉移少。常轉移肺和骨。3、混合癌第三十六頁，共57頁。第二節131I治療分化型甲狀腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC

四、分化型甲狀腺癌初始手術治療及術后危險度分層DTC治療“三部曲”手術+131I+TSH長期抑制治療危險度分層：高危：原發腫瘤浸潤周圍肉眼可見組織；手術切除不完全；有遠處轉移；轉移灶和TG升高不成比例，TG異常升高者。第三十七頁，共57頁。第二節131I治療分化型甲狀腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC

四、分化型甲狀腺癌初始手術治療及術后危險度分層危險度分層：中危：原發腫瘤輕度浸潤周圍組織（鏡下）；頸部淋巴結轉移或WBS見頸部甲狀腺床以外的攝取；腫瘤細胞屬于侵襲性類型，或血管浸潤；低危：無局部復發或遠處轉移；原發灶完全切除；原發灶沒有周圍組織浸潤；腫瘤細胞不屬于侵襲性，無血管浸潤；WBS無甲狀腺床外攝取。第三十八頁，共57頁。第二節131I治療分化型甲狀腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC五、131碘治療分化型甲狀腺癌（一）原理分化型甲狀腺癌組織的細胞膜與正常甲狀腺細胞相似，能接受TSH的刺激,刺激后的反應程度與癌細胞的分化程度有關，反應性與細胞的攝碘能力呈正相關。DTC攝取碘，利用131I發射出的β射線的電離輻射生物效應的作用破壞癌組織，從而達到治療目的。第三十九頁，共57頁。第二節131I治療分化型甲狀腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC五、131I治療分化型甲狀腺癌（二）適應癥和禁忌癥1、清甲治療適應癥：（1）DTC發生遠處轉移，甲狀腺外明顯侵犯或原發病灶>4cm；（2）原發灶1～4cm，中高危或淋巴轉移患者2、DTC復發或轉移131I治療適應癥：能夠濃聚碘即可。3、經驗型131I治療的適應癥：殘留甲狀腺清除后，雖然影像陰性，TG＞10ug/L。4、禁忌癥：（1）妊娠期和哺乳期婦女。（2）甲狀腺手術后創面未完全愈合者。（3）肝腎功能嚴重損害，WBC<3.0×109/L。（4）計劃6月內懷孕第四十頁，共57頁。五、131I治療分化型甲狀腺癌（三）治療方法1．患者準備忌含碘食物及藥物1~2周。停甲狀腺激素2-3周（或注射基因重組TSH），TSH>30mU/L，可行

131I清除。術后未服L-T4者直接等3~4w后創口愈合，TSH升高進行131I清除；血常規、肝、腎功，X光胸片（最好是肺部薄層CT）及ECG、甲功、TGAb、TG、甲狀腺攝碘率、99mTcO4-甲狀腺靜態顯像。第二節131I治療分化型甲狀腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC第四十一頁，共57頁。五、131I治療分化型甲狀腺癌（三）治療方法2、131I清除DTC術后殘留甲狀腺組織（1）注意事項服131I后多飲水，勤排尿，以減少全身及膀胱的輻射劑量。每天至少排大便一次；服用酸性飲料或食物，促使唾液分泌排泄。服131I后半年內避孕；服用甲狀腺激素替代治療作用糾正甲低；抑制體內TSH分泌。治療后5-7天，行131I-WBS，以觀察有無功能性轉移灶。第二節131I治療分化型甲狀腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC第四十二頁，共57頁。五、131I治療分化型甲狀腺癌（三）治療方法2、131I清除DTC術后殘留甲狀腺組織（2）清除使用131I的活度：一般給予1.11~3.7GBq的131I（根據危險度分層判斷）；殘留過多超過一葉，吸131I率>30%時可酌情減量。如有功能性轉移灶存在，給予5.55~7.4GBq的131I，清除殘留同時治療轉移灶。（3）131I服后5~7d行全身顯像（WBS），有可能發現之前未發現的轉移灶，為下一次隨訪復查提供比對依據。（4）131I服后24~48h開始給予甲狀腺激素抑制治療目的：一是替代甲狀腺功能；二是抑制TSH分泌，進而抑制DTC細胞生長；

L-T4（左甲狀腺素鈉片），100~150ugqd；L-T4口服1m后復查甲功根據TSH調整劑量。第二節131I治療分化型甲狀腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC第四十三頁，共57頁。第二節131I治療分化型甲狀腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC3、131I治療DTC轉移灶（1）注意事項同前（2）使用131I的活度：下頸部淋巴結轉移：100~150mCi；肺部轉移：150~200mCi；。骨轉移：200~250mCi。（3）131I服后5~7d行全身顯像（WBS），有可能發現之前未發現的轉移灶，為下一次隨訪復查提供比對依據。（4）131I服后24~48h開始給予甲狀腺激素抑制治療目的：一是替代甲狀腺功能；二是抑制TSH分泌，進而抑制DTC細胞生長；

L-T4（左甲狀腺素鈉片），100~150ugqd；L-T4口服1m后復查甲功根據TSH調整劑量。第四十四頁，共57頁。第二節131I治療分化型甲狀腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTCDTC患者彌漫性肺轉移（左：胸片右：131I-WBS）第四十五頁，共57頁。第二節131I治療分化型甲狀腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTCDTC患者局部性肺轉移（左：胸片右：131I-WBS）第四十六頁，共57頁。DTC患者全身顯像見肺、骨多處轉移灶第二節131I治療分化型甲狀腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC第四十七頁，共57頁。第二節131I治療分化型甲狀腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC4、輻射防護住院隔離3~4d；隔離期間排水、大小便收集進入衰變池；坐式馬桶；衣物被褥衰變單獨洗滌；查房使用視頻監控，縮短接觸時間。（四）療效評價

1、131I清除殘留甲狀腺組織

2、131I治療DTC轉移灶

3、治療反應及處理第四十八頁，共57頁。

131I-WBS，殘留甲狀腺及轉移淋巴結顯影（）第二節131I治療分化型甲狀腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC第四十九頁，共57頁。131I-WBS，殘留甲狀腺及轉移淋巴結顯影（）第二節131I治療分化型甲狀腺癌

131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC第五十頁，共57頁。131I-WBS，殘留甲狀腺顯影（）第二節131I治療分化型甲狀腺癌

131Itherapeut